半量阿替普酶联合依诺肝素溶栓治疗高龄ST 段抬高型心肌梗死的临床研究

孙为勤

半量阿替普酶联合依诺肝素溶栓治疗高龄ST 段抬高型心肌梗死的临床研究

孙为勤

目的研究半量阿替普酶联合依诺肝素治疗75岁以上高龄ST段抬高型心肌梗死患者的临床疗效。方法将大同市三医院心血管内科2010年5月—2013年5月收治的121例老年ST段抬高型心肌梗死患者,根据是否有溶栓意愿分为溶栓治疗组(75例)和非溶栓治疗组(46例)。观察溶栓治疗组溶栓后临床血管再通情况;择期PCI术中两组血管灌注情况;观察住院30 d内发生的不良事件,包括死亡、心源性休克、恶性心律失常、颅内出血等。结果溶栓治疗组临床冠脉再通率88.0%,择期PCI术中冠脉造影显示溶栓治疗组冠脉血流TIMI2级～3级83.3%,明显高于未溶栓组16.0%(P=0.000)。住院30 d内终末事件溶栓组与未溶栓组死亡率分别10.7%和28.3%(P=0.013),心源性休克分别为5.3%和19.6%(P=0.014),恶性心律失常分别为9.3%和23.9%(P=0.029),颅内出血分别为4.0%和0(P=0.170)。结论半量阿替普酶联合依诺肝素溶栓治疗75岁以上高龄ST段抬高型心肌梗死患者显著增加血管再灌注,轻微增加颅内出血的发生率,对于不具备直接PCI的患者仍然是有价值且相对安全的选择。

心肌梗死;阿替普酶;依诺肝素;高龄;溶栓治疗

急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)是冠脉血流急剧减少甚至中断导致心肌严重缺血坏死的疾病。高龄患者发生ST段抬高型心肌梗死,由于心源性休克、恶性心律失常发生率高,死亡率高,急诊经皮冠状动脉介入术(PCI)治疗应为首选,但选择急诊PCI术往往受医院是否具备技术及设备条件限制,且对于发病3 h内的患者,有效的溶栓治疗与直接行PCI术获益相当[1]。在75岁及以上高龄患者中选择溶栓治疗的方案及剂量是关系到溶栓治疗疗效及安全性的关键。大同市三医院心血管内科于2009年开展半量阿替普酶联合依诺肝素治疗高龄心肌梗死患者,将2010年5月—2013年5月患者依据就诊时是否选择溶栓治疗意愿分为溶栓治疗组(75例)及非溶栓治疗组(46例)。溶栓治疗组选择半量阿替普酶联合依诺肝素方案,现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年5月—2013年5月我院共收治132例年龄75岁及以上ST段抬高型心肌梗死患者,排除年龄高于90岁及有活动性出血、慢性严重高血压等有溶栓禁忌或影响观察指标的患者共11例,将剩余患者根据意愿分为溶栓治疗组及非溶栓治疗组。两组一般资料比较差异均无统计学意义。详见表1。

表1 溶栓组与非溶栓组一般情况比较

1.2 入选及排除病例标准 根据我国急性心肌梗死诊断及治疗指南[1]:急性压榨样胸痛,口服硝酸甘油无缓解;心电图提示相邻两个导联ST段呈弓背抬高型上移,肢体导联>0.1 mV,胸导联>0.2 mV;发病6 h以内。排除标准:非ST段抬高型急性心肌梗死;既往发生过脑出血或1年内发生过缺血性脑卒中;有活动性出血或近期手术创伤史;可疑主动脉夹层;血压高于180/110 mmHg;严重肝肾功能不全及肿瘤患者。

1.3 治疗方法 所有患者均给予吸氧、卧床休息、心电监护、镇静、抗休克、解除疼痛治疗,抗血小板治疗均首次给予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg嚼服,之后给予阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d口服。溶栓治疗组溶栓治疗前即可嚼服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg,选用阿替普酶(商品名爱通立,德国勃林格殷格翰公司生产)50 mg,其中8 mg静脉注射,42 mg90min内静脉泵入。低分子肝素选择依诺肝素0.75 mg/kg(最大60 mg)皮下注射,每12 h1次,连用1周。非溶栓治疗组不选择溶栓药物,其余治疗同溶栓治疗组。

1.4 观察指标 溶栓治疗组溶栓后24 h内观察临床血管再通情况,根据临床症状、再灌注心律失常、心肌酶峰前移、心电图等综合判断。溶栓后血管再通评估[1],间接指标:①溶栓开始后60 min～90 min内抬高的ST段至少回落50%;②心肌肌钙蛋白峰值提前至发病12 h内,肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值提前到14 h内;③溶栓治疗2 h内胸痛症状明显缓解;④治疗2 h内出现再灌注心律失常,如加速性室性自主心律,房室传导阻滞或术支传导阻滞突然改善或消失,或者下壁心肌梗死患者出现一过性室性心动过缓,窦房传导阻滞伴或不伴低血压。直接指标:冠脉造影TIMI2级或3级血流表示再通,TIMI3级为完全再通,溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞(TIMI0～1级)。观察两组在择期冠脉造影时血管再通情况,比较冠脉血流TIMI3级的情况。比较两组住院30 d内累计的不良心血管事件包括死亡、心源性休克、恶性心律失常发生率。比较两组颅内出血的发生情况。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0软件包进行统计学处理,计量资料用均数±标准差(±s)表示,两均数比较采用t检验,计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床血管再通及冠脉造影再通情况(见表2) 溶栓组观察到间接指标两条及以上(③、④两条例外)判断为临床血管再通,共有66例患者临床再通,急性期治疗后1周～2周行冠脉造影,由于症状改善或经济原因,排除死亡患者,共有60例患者择期行PCI治疗,冠脉造影提示TIMI2级～3级血流50例。非溶栓治疗组临床再通9例,有25例患者择期行PCI术,冠脉造影仅4例再通,达TIMI2级～3级血流。临床再通率及冠脉造影TIMI2级～3级血流比较差异有统计学意义(P<0.01)。

表2 两组血管再通情况比较

2.2 两组30 d内累计不良事件的发生情况 溶栓治疗组死亡8例,其中心源性休克、颅内出血为主要死亡原因。非溶栓治疗组死亡13例。两组住院30 d内死亡、心源性休克及恶性心律失常比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。溶栓组颅内出血3例(4.0%),未溶栓组未发生颅内出血死亡,溶栓组虽增加了颅内出血,但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 溶栓组与非溶栓组不良事件比较例(%)

3 讨 论

3.1 高龄急性心肌梗死溶栓药物的选择 急性心肌梗死的发生机制为冠脉粥样斑块破裂并释放促凝因子,激活凝血反应,形成血栓,以红色血栓为主。由于红色血栓中含有大量的纤维蛋白,故应用纤维蛋白溶解药物可起到溶解血栓、血管再通的效果。阿替普酶为第二代溶栓药物,能够与血栓部位的纤维蛋白、纤溶酶原结合,纤溶酶原被激活转化为纤溶酶,溶解血栓。由于对循环中的纤溶酶原无作用。因此,具有局部溶栓的作用。瑞替普酶为第三代溶栓药物,较阿替普酶在血栓部位的结合更疏松,溶栓作用更强,药物半衰期长,应用更方便[2]。但我院观察瑞替普酶引起更高的出血率,因此本研究选用阿替普酶作为溶栓药物。低分子肝素较普通肝素应用方便,吸收好,能改变血液黏度,抗血小板聚集。老年患者发生急性心肌梗死,由于基础病多,死亡率更高。高龄患者选择半量阿替普酶联合低分子肝素溶栓治疗疗效好,本研究观察75例患者,溶栓治疗后临床血管再通率高,冠脉再通率88.0%,择期PCI术中冠脉造影显示溶栓治疗组冠脉血流TIMI 2级～3级83.3%,明显高于未溶栓组16.0%。住院30 d内终末事件溶栓组与未溶栓组死亡率分别为10.7%和28.3%,心源性休克分别为5.3%和19.6%,恶性心律失常分别为9.3%和23.9%,差异有统计学意义。颅内出血分别为4.0%和0,差异无统计学意义。溶栓治疗组明显降低了死亡率、心源性休克及恶性心律失常的发生率,增加了颅内出血风险,但总死亡率明显下降,与文献报道类似[3]。

3.2 高龄ST抬高型急性心肌梗死的治疗问题 75岁及以上人群中,发生ST抬高型急性心肌梗死,高危患者选择直接PCI治疗在国内外已达成共识[1]。但患者就诊医院不具备急诊直接PCI时,是否选用溶栓药物目前仍有争议。西班牙一项多中心的随机对照研究[4]表明,高龄ST段抬高型心肌梗死患者选择直接PCI术治疗是最佳的血管再灌注治疗,住院30 d内死亡、再梗死、复发心绞痛均优于溶栓治疗组,但对于不具备急诊直接PCI术的医院溶栓治疗仍然是一个安全有效的选择。国内多中心的研究也支持直接PCI治疗优于溶栓治疗及补救性PCI术[5]。但是,Armstrong等[6]研究认为,如果不能在1 h内进行急诊PCI术,发病3 h内选择溶栓治疗与及时补救性的PCI术较直接行PCI治疗对血管再灌注更有效,但轻微增加了颅内出血的风险。Fernande Z-Aviles等[7]也观察到早期溶栓治疗后PCI术较直接选择PCI术更利于血管再灌注,术后6周心脏超声显示对心脏结构及功能更有利。本研究溶栓治疗组均选择溶栓后择期PCI术,未与直接PCI治疗的疗效进行比较,但溶栓治疗及择期PCI术较不溶栓择期PCI术更有利于血管再灌注,降低了患者的不良心血管事件及死亡率,颅内出血风险的增加并不增加总的死亡率,临床获益大。

3.3 高龄ST段抬高型急性心肌梗死的治疗现状近年来高龄ST段抬高型急性心肌梗死急性期行直接PCI已成为首选方法,但由于能开展直接PCI的医院不多,且不少老年患者及家属不愿承担直接急诊PCI术的风险,当前尚难以普遍应用。另外,高龄为老年急性心肌梗死介入治疗死亡率增加的独立危险因素。李志枚等[8]也发现80岁以上高龄患者开展急诊PCI术比择期PCI术风险更大,死亡率及住院期间的并发症也更高。溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点,特别当因各种原因使就诊至血管开通时间延长致获益降低时,静脉溶栓仍然是较好的选择。新型溶栓药物如第二代溶栓药物阿替普酶,第三代溶栓药物瑞替普酶等的研发提高了血管开通率和安全性。本研究观察到发病6 h内的高龄ST段抬高型心肌梗死患者,半量阿替普酶联合低分子肝素溶栓治疗效果确切,治疗安全性好。因此,对于不具备或不适合直接PCI术的患者,应积极推进规范的溶栓治疗,以提高再灌注治疗成功率。

[1]中华医学会心血管病学分会及中华心血管病杂志编辑委员会专家组.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2010,38(8):675-690.

[2]郝志敏,黄贤胜,侯瑞田,等.急性心肌梗死应用瑞替普酶和阿替普酶溶栓治疗的对比研究[J].中西医结合心脑血管病杂志, 2009,7(2):144-145.

[3]李丽琴,陈晓敏,林珮仪,等.阿替普酶与瑞替普酶治疗急性心肌梗死的疗效比较[J].实用医学杂志,2008,24(25):2675-2676.

[4]Hector Bueno,Amadeo Betriu,Magda Heras,et al.Primary angioplasty vs fibrinolysis in very old patients with acute myocardial infarction:TRIANA(TRatamiento del Infarto Agudo de miocardio eN Ancianos)randomized trial and pooled analysis with previous studies[J].Eur Heart J,2011,32(1):51-60.

[5]Fang Q,Chen ZJ,Gao RL,et al.Thorombolytic therapy with rescue percutaneous coronary intervention versus primary percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction:A multicenter randomized clinical trial[J].Chin Med J (Engl),2010,123(11):1365-1372.

[6]Armstrong PW,Gershlick AH,Goldstein P,et al.Fibrinolysis or primary PCI in ST-segment elevation myocardial infarction[J]. N Engl J Med,2013,368(15):1379-1387.

[7]Fernande Z-Aviles F,Alonso JJ,Rena G,et al.Primary angioplasty vs early routine post-fibrinolysis angioplasty for acute myocardial infarction with ST-segment elevation:The GRACIA-2 non-inferiority,randomized,controlled trial[J].Eur Heart J, 2007,28(8):949-960.

[8]李志枚,甘继宏,苏伟,等.急性心肌梗死80岁以上高龄患者急诊介入的临床效果[J].西北国防医学杂志,2011,32(5):345-347.

R542.2 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.06.042

1672-1349(2015)06-0818-03

2014-10-27)

(本文编辑郭怀印)

山西省大同市第三人民医院(山西大同037008),E-mail: sun.wq2008@163.com