芪参通络汤治疗缺血性中风的临床研究

高 磊,陈龙霏,厉建爱,隋晓琳,张宪忠,李 莉

芪参通络汤治疗缺血性中风的临床研究

高 磊,陈龙霏,厉建爱,隋晓琳,张宪忠,李 莉

目的观察自拟芪参通络汤治疗缺血性中风的临床疗效。方法将160例气虚血瘀兼水湿停滞型缺血性中风病人随机分为治疗组和对照组。对照组采用常规治疗,治疗组在常规治疗的基础上给予自拟芪参通络汤口服,疗程为14 d。观察比较两组临床疗效、中医证候疗效及治疗前后神经功能缺损评分改善情况。结果治疗组治疗后14 d临床疗效总有效率为87.0%,优于对照组的74.4%,差异有统计学意义(P<0.05);治疗组治疗后14 d中医证候疗效总有效率为91.0%,优于对照组的83.3%,差异有统计学意义(P<0.01)。两组治疗后神经功能缺损评分较治疗前改善明显,但改善程度治疗组优于对照组,差异有统计学意义(P< 0.05)。结论早期使用自拟芪参通络汤治疗缺血性中风能更好地提高疗效,促进神经功能恢复,改善病人的神经功能缺损症状及日常生活的活动能力。

缺血性中风;芪参通络汤;气虚血瘀证;神经功能缺损评分

缺血性中风是临床常见脑血管急症,以发病率高、病死率高、致残率高、复发率高为特点,给病人个人、家庭及社会均造成巨大的损失。因此,对缺血性中风治疗是临床工作的一个重要方面。本研究应用全国第五批老中医药专家学术继承指导老师李莉经验方自拟参芪通络汤治疗缺血性中风,将益气活血利水通络法应用于缺血性中风发病早期,取得满意的疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 西医诊断标准参考2005年《中国脑血管病防治指南》[1]关于急性脑梗死的诊断标准;发病时间≤7 d;性别不限,年龄45岁～80岁;美国国立卫生院脑卒中量表(national institutes of health stroke scale,NIHSS)评分≥6分且≤21分;格拉斯哥昏迷评分(GCS)≥7分;首次发病或有卒中史但无严重残疾,既往卒中发生时改良Rankin Scale(modified rankin scale,MRS)评分≤1分;符合中医缺血性中风气虚血瘀兼水湿停滞型,症见半身不遂,瘫软无力,偏身麻木,或口眼歪斜,或舌蹇流涎,头痛,头晕,自汗,乏力,气短,舌胖或有齿痕,质黯兼见瘀点或瘀斑,舌苔白或腻或花剥,脉细、弦或滑[2];病人知情同意。

1.2 排除标准 经CT或磁共振成像(MRI)扫描证实为出血性病灶的中风病;因脑外伤、脑肿瘤、脑寄生虫病等引起的肢体偏瘫、语言障碍和/或其他功能障碍者;入院已有脑疝形成;有溶栓指征且行溶栓治疗者;伴有出血倾向疾病,如胃出血、口鼻出血及血小板减少性疾病等;合并有严重心、肺、肝、肾、造血系统等疾病及精神病病人,有已知遗传病或家族有遗传性疾病者;中医辨证为非气虚血瘀型;妊娠或哺乳期妇女;恶性肿瘤病人。

1.3 脱落标准 因各种原因中断治疗者;未按规定治疗,资料不全影响疗效判定者;有严重不良反应者(血液系统及肝肾损害、药物过敏等)。

1.4 临床资料 选择2011年9月—2014年2月在我院神经内科住院符合上述标准的病人160例,采用随机方法分为治疗组、对照组,每组80例。治疗期间治疗组脱落3例,实际进入统计人数77例,男41例,女36例;年龄45岁～80岁(61.76岁±6.97岁);其中基底节区梗死51例,脑叶梗死13例,小脑梗死5例,脑干梗死8例;伴高血压病33例,冠心病17例,糖尿病21例;病程1 d～7 d(2.75 d±1.73 d)。对照组脱落2例,实际进入统计人数78例,男43例,女35例;年龄45岁～80岁(60.89岁±7.68岁);其中基底节区梗死52例,脑叶梗死13例,小脑梗死4例,脑干梗死9例;伴高血压病32例,冠心病18例,糖尿病19例;病程1 d～7 d(2.76 d±1.77 d)。两组性别、年龄、病程、症状以及吸烟、酗酒史、家族史等差异无统计学意义(P> 0.05),具有可比性。

1.5 治疗方法 两组均使用抗血小板凝聚、降血脂保护血管内皮、改善脑血管供血、改善脑细胞代谢的药物治疗,并对并发症、基础疾病给予对症治疗,根据病情使用甘露醇及/或甘油果糖降低颅内压,减轻脑水肿。治疗组在常规治疗的基础上给予自拟芪参通络汤口服,药物组成:黄芪60 g,太子参60 g,三七15 g,鸡血藤25 g,水蛭粉(冲服)3 g,地龙10 g,赤芍20 g,当归12 g,桃仁10 g,红花10 g,川牛膝12 g,泽泻10 g,香附10 g,豨莶草15 g,上药除水蛭粉外其他药物冷水浸泡后,水煎2次,共取药汁400 mL,加入水蛭粉后,分早晚两次服,日1剂,连续服用14 d。对比两组疗效,并观察药物的副反应。

1.6 观察指标 观察比较两组临床疗效及中医证候(包括肢体瘫痪、头痛、头晕、口干、大便、舌象、脉象等);治疗前后分别检查颅脑MRI或CT。分别于治疗前及治疗后14 d采用NIHSS和卒中后日常生活能力(Barthel指数)进行神经功能评分。安全性检查:血、尿、粪三大常规;肝、肾功能及心电图等。

1.7 疗效判定标准

1.7.1 临床疗效 参照1996年国家中医药管理局脑病急症协作组“中风病诊断与疗效评定标准(试行)”[3]进行疗效评价,用尼莫地平评分表示:[治疗前评分-治疗后评分/治疗前评分]×100%,以百分数表示。基本治愈:≥81%;显著进步:≥56%,<81%;进步:≥36%,<11%;无变化:<11%;恶化(包括死亡):负值。

1.7.2 中医证候疗效 参照《中药新药临床研究指导原则》中“中药新药治疗脑梗死的临床研究指导原则”[4]制定。临床痊愈:中医临床症状、体征明显消失或基本消失,证候积分减少≥95%;显效:中医临床症状、体征明显改善,证候积分减少≥70%;有效:中医临床症状、体征均有好转,证候积分减少≥30%;无效:中医临床症状、体征均无明显改善或加重,证候积分减少<30%。

1.8 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件进行统计分析。计数资料用率表示,采用χ2检验;计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较(见表1)

表1 两组临床疗效比较例(%)

2.2 两组中医证候疗效比较(见表2)

表2 两组治疗后中医证候疗效比较例(%)

2.3 两组NIHSS积分、Barthel指数比较(见表3)

表3 两组治疗前后NIHSS积分、Barthel指数比较(±s) 分

表3 两组治疗前后NIHSS积分、Barthel指数比较(±s) 分

组别n______ _____N______________________ IHSS积分治疗前治疗后14 d ____________________________________ Barthel指数治疗前治疗后14 d治疗组7712.78±2.46 5.96±1.901)2)43.57±14.06 70.35±12.271)2)___对照组7811.73±3.267.89±2.57_________________38______________________________________________ .34±12.6862.56±11.73 _____与同组治疗前比较,1)P<0.01;与对照组治疗后比较,2)P<________________________________________________________________________ 0.05。

2.4 不良反应 两组中个别病人于治疗期间出现噪杂﹑腹胀、纳差等胃肠道反应,给予对症处理后症状即消失。治疗中并未发现安全检测指标异常及过敏反应,未出现由于不良反应而退出试验者。

3 讨 论

缺血性中风多发于中老年人,《内经》云:“人年四十而阴气自半,起居衰矣”。该病病性多为本虚标实,在本为元气亏虚;在标为风、火、痰、瘀[5]。历代许多医家都从气虚血瘀方面对该病进行研究。如《灵枢·刺节真邪》云:“营气稍衰则真气去,邪气独留发为偏枯”。明代王纶《明医杂著》云:“古人论中风、偏枯、麻木、酸痛不举诸症,以气虚、死血而言”。张景岳《景岳全书》则曰:“中风麻木不仁等证,因其血气不至,所以不知痛痒,盖气虚则麻,血虚则木,麻木不已偏枯痿废,渐至日增”。至清代王清任《医林改错》明确提出:“人过半百元气已虚,气虚无力推动血行,使之瘀血偏滞于体,乃罹患偏瘫”,“元气既虚,必不能达于血管,血虚无气,必停留而瘀”,并创补阳还五汤,立益气活血法治疗中风。不少现代医家通过研究也认为气虚血瘀是缺血性脑卒中的关键环节,如肖诗鹰提出的缺血性中风病人常表现出气虚血瘀的证候,气虚血瘀病人易患缺血性中风,以气虚血瘀为病因病机的病例占缺血性中风病的29.28%比率[6],故在治疗上以益气活血为重要法则[]。

现代医学认为,缺血性中风发生后,脑梗死部位的病理变化就是原先正常的脑细胞缺氧,形成脑水肿,脑水肿和血液循环障碍是中风急性期两大主要病理环节[7]。缺血性中风的形成过程中,瘀血使血中之津液成分不能寓于脉内正常运行,便渗透于脉外,出现脑内停水的病理状态,此即所谓的“瘀水相关”,脑水肿当属于隐性水肿范畴[8]。古人对瘀水互因、瘀水互结也有相关论述,如《素问·调经论》云:“经络水溢,则经有留血”,《金匮·水气病篇》指出:“经为血,血不利则为水,名曰血分,此病难治”。明代王肯堂也曾指出:“瘀则生水”,“瘀则液外渗,则成水也”。唐容川云:“血积既久,亦能化为痰水”,“瘀血化水,亦发水肿”。现代有关缺血性中风的研究也认为[9],气虚致瘀为发病之本,瘀、水是病理产物,瘀水互结于脑脉,气机受阻,气化失常,又进一步加重瘀血、水饮的内停,所以治疗时首当益气活血化瘀,并辅以活血利水。所以,从瘀水论治缺血中风亦应为中医药治疗此病的着眼点。

自拟芪参通络汤重用黄芪、太子参补气为活血利水之先,且张石顽认为黄芪“能通调血脉,流行经络,可无碍于壅滞”,尤适宜活血通络,太子参体润性和,补气并能滋阴生津,并能防止活血化瘀利水药温燥伤阴。三七与人参同属于五加科,含多种人参皂苷,有类似人参的补虚药理作用[10],清代朱东樵《本草诗笺》赞“人参形似功堪并,甘苦兼温不换金”。三七主要止血成分三七素加热易被破坏[11],所以三七在水煎剂中主要起补气活血养血作用,《医学衷中参西录》言其“化瘀血而不伤新血,允为理血妙品”。近代医学研究表明,三七有扩张血管,增加脑动脉及冠状动脉血流量,增加心脑细胞对缺氧的耐受力,抑制血小板聚集,降低血脂和血液黏滞度,改善微循环等作用[12]。水蛭、地龙、鸡血藤、赤芍、当归、桃仁、红花共起活血化瘀通络之效。鸡血藤、当归合三七又能养血,使驱邪而不伤正。赤芍性凉,以防其他温药助阳生风动血。香附理气通脉以助血行,并使补气药补而不滞。辅以豨莶草祛风除湿通络,甘温兼补,《景岳全书》云其“善治中风口眼歪斜,除湿痹腰脚痿疼麻木”,《品汇精要》谓之“治中风失音不语,口眼歪斜,补虚,安五脏,壮筋力”;川牛膝祛风利湿、通经活血;二药配泽泻以清水湿停滞。现代研究也发现泽泻虽利尿作用不如甘露醇强,但利尿作用维持时间较长[13]。诸药合用,共奏益气活血利水通络的作用,且补而不滞,化瘀利水而不伤阴血,故对证属气虚血瘀兼水湿停滞的缺血性中风有理想的疗效。

本研究结果显示,合用自拟芪参通络汤的治疗组,治疗14 d后临床疗效、中医证候疗效、NIHSS积分及Barthel指数改善均优于对照组(P<0.05或P<0.01)。说明早期使用自拟芪参通络汤治疗缺血性中风能更好地提高疗效,促进神经功能恢复,改善病人的神经功能缺损症状及日常生活活动能力,且无明显不良反应。下一步将结合动物试验进一步深入研究其作用机制,扩大样本量,开展双盲随机多中心对照临床研究。

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Clinical Observation on Qishen Tongluo Decoction for Treatment of Ischemic Stroke

Gao Lei,Cheng Longfei,Li Jian’ai,Sui Xiaoling,Zhang Xianzhong,Li Li
The Affiliated Rizhao Hospital of Traditional Chinese Medicine,Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Rizhao 276800, Shandong,China

ObjectiveTo observe the clinical effect of Qishen Tongluo decoction(QTD)for treatment of ischemic stroke.MethodsOne hundred and sixty patients with qi deficiency,blood stasis and wet stagnation syndrome were divided into two groups:Control group treated by routine treatment,treatment group treated by QTD and routine treatment for 14 days.The clinical curative effect,the efficacy of traditional Chinese medicine(TCM)and the nerve function(The NIHSS score and Barthel index)were observed,and the data were statistically analyzed.ResultsAfter 14 days,the clinical curative effect,the efficacy of TCM and the nerve function in treatment group was significantly higher than that in control group of before and after treatment(P<0.05 orP<0.01).ConclusionThe early use of QTD in ischemic stroke can improve the clinical effect,recovery of nerve function and symptoms of the neurologic impairment and activities of daily living ability.

ischemic stroke;Qishen Tongluo decoction;qi deficiency and blood stasis syndrome;neurologic impairment score

R743R289.5

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.06.011

1672-1349(2015)06-0736-04

2014-06-05)

(本文编辑郭怀印)

山东省中医药科技发展计划项目(No.2011-292)

山东中医药大学附属日照市中医医院(山东日照276800), E-mail:gldg@163.com