溃疡性结肠炎患者的诊断要点及治疗对策

王杰

【摘要】[目的]对溃疡性结肠炎的临床治疗方法进行讨论。[方法]借鉴国内外治疗溃疡性结肠炎的先进经验，将效果较好的治疗方法应用到临床治疗中。[结论] 溃疡性结肠炎的治疗目的在于控制急性发作、维持缓解、减少复发、防治并发症，提高患者的生活质量。

【关键词】溃疡性结肠炎；诊断；治疗

溃疡性结肠炎是一种病因未明的直肠和结肠非特异性、慢性炎症性疾病。病变主要累及黏膜及黏膜下层。以腹泻、黏液脓血便、腹痛为主要临床表现，病情轻重不等且多为反复发作的慢性病程。可以在任一年龄段起病，但多介于20～40岁；男女发病率无明显差异。本病在北美、北欧、斯堪的纳维亚等国家和地区的白种人和犹太人中多见。我国发病较低，但近年来患病率似有增加的趋势。下面将溃疡性结肠炎的诊断要点及治疗对策分析汇报如下。

1.诊断要点

临床诊断溃疡性结肠炎，需结合临床症状、结肠镜和组织学检查，并排除其他感染性疾病。患者出现血便、里急后重等症状时，应予大便、结肠镜和组织学等检查，如病例具有特征性结肠镜表现和组织学特点，并能排除其他感染性肠炎，可考虑诊断溃疡性结肠炎。

溃疡性结肠炎的诊断标准较多，“亚太地区炎症性肠病处理共识意见（2004），，建议采用改良的Mendeloff标准结合Lennard-Jones标准。具体如下：

确诊溃疡性结肠炎的标准：①腹泻或便血6周以上；②至少进行一次乙状结肠镜或结肠镜检查，且发现一个以上的下述表现：黏膜易脆、点状出血、弥漫性炎性溃疡；③钡剂检查发现溃疡、肠腔狭窄或结肠短缩的证据；④手术切除或活检标本在显微镜下有特征性改变。

疑诊溃疡性结肠炎的标准：①病史不典型，结肠镜或钡剂灌肠检查有相应表现；②有相应的病史，伴可疑的结肠镜检查表现，无钡剂灌肠检查；③有典型的病史，伴可疑的钡剂灌肠发现，无乙状结肠或结肠镜检查报告；④手术或大体表现典型，但组织学检查不肯定。

排除感染性肠炎、缺血性结肠炎、放射性结肠炎、孤立性直肠溃疡、克罗恩病结肠炎后，如果有明确的组织学检查发现，如非肉芽肿性、连续性黏膜炎症和直肠受累延及结肠可确诊，缺乏组织学证据则属疑诊。

完整的诊断须包括临床病程、病情严重程度、病变范围及疾病分期。

2.治疗对策

2.1.治疗计划确诊为溃疡性结肠炎后需根据病情及结肠镜检结果等明确病变范围和疾病的严重程度，以利于治疗方案的选择。如病变仅累及脾曲以下，可选择局部治疗；如病变范围超越结肠脾曲或全结肠炎宜选择全身治疗。另外还需对溃疡性结肠炎患者的肠外表现、健康情况、生活质量等进行判断。

2.2.治疗方案的选择、病程观察及处理 “亚太地区炎症性肠病处理共识意见（2004）”推荐的治疗方案如下：

2.2.1诱导缓解轻度活动性远段溃疡性结肠炎局部使用5一氨基水杨酸制剂为一线治疗方案。病变累及脾曲以下肠段，口服5一氨基水杨酸制剂+局部5-氨基水杨酸制剂，联合治疗优于单一治疗[1]。中度结肠炎病变超越脾曲到达盲肠，根据直肠的症状，最好选择口服5一氨基水杨酸制剂联合局部使用5一氨基水杨酸制剂或糖皮质激素。如患者经2～4周的5一氨基水杨酸制剂治疗无反应，则应开始口服糖皮质激素。有效剂量分别为：柳氮磺胺吡啶4～6g/d，分4次口服；美沙拉嗪2～4.8g/d，分3次口服；巴柳氮6.75g/d，分3次Vl服；奥沙拉嗪l.5～3g/d，分3次口服。

重度广泛性结肠炎，如口服5一氨基水杨酸制剂+口服激素无效的顽固病例，应住院给予静脉糖皮质激素治疗，如琥珀酸氢化可的松300mg或甲基强的松龙60mg。如果使用静脉糖皮质激素治疗7～10天无效，应考虑予环孢素4mg/kg静脉治疗，或行手术治疗。有报道认为环孢素治疗虽能使大部分重度的患者病情改善，但l年后仍有50%的患者最终需行结肠切除术。并发感染或有全身中毒症状时需考虑使用抗生素，直至血培养阴性为止。

暴发型结肠炎的治疗方案基本同上，但应密切观察病情变化，并可选择广谱抗生素。如果经过内科治疗，患者的临床、实验室或影像学资料提示病情加重，宜尽快手术治疗。

2.2.2维持缓解除初次轻度发作或病变局限且经初始治疗获得完全缓解的患者外，推荐所有患者接受维持治疗，如果在诱导缓解后6个月内复发也推荐维持治疗。

不管诱导缓解的方式如何，推荐口服5一氨基水杨酸制剂维持缓解，剂量同诱导缓解。推荐长期使用5一氨基水杨酸制剂进行维持治疗，3～5年甚至终身。不推荐糖皮质激素用于维持治疗。

2.2.3维持治疗失败（1年内复发>2次） 如果最佳的5-氨基水杨酸剂量未获得缓解，应仔细检查患者的依从性和服药情况。可加用免疫抑制剂巯嘌呤0.75～1.5mg/（kg·d）或硫唑嘌呤1.5～2.5mg/（kg·d）。如果复发严重，可以使用与初次诱导缓解的治疗方案，密切随访，直到缓解。可以试用益生菌[2]。

2.2.4慢性活动性复发病变 推荐口服最佳剂量的5-氨基水杨酸制剂和免疫抑制剂。如果5一氨基水杨酸制剂或免疫抑制剂无效，应考虑结肠切除或生物制剂，如英夫利昔、益生菌。不推荐使用糖皮质激素。重度異型增生和癌变是结肠切除术的指征。

2.2.5.手术治疗外科手术治疗的绝对指针包括内科治疗无效的出血、穿孔及高度怀疑癌变者。其他指针包括：对常规内科最大剂量治疗无效、伴或不伴巨结肠的重型结肠炎；病情虽不严重但很顽固，内科治疗不能缓解者；患者不能耐受内科治疗药物副作用者。外科治疗一般不能控制溃疡性结肠炎的肠外表现，但若重型结肠炎患者脓皮坏疽病的症状加重，或脾切除后依然出现对激素抵抗的溶血性贫血，宜选择结肠切除。结肠切除对原发性硬化性胆管炎患者的病情无影响。

【参考文献】

[1]商璐，叶柏，叶柏教授治疗溃疡性结肠炎经验，中医药学报 2013年41卷03期 126-128页

[2]高山， 溃疡性结肠炎临床疗效对比观察，中外医学研究 2013年15期 29页