消化性溃疡出血患者手术治疗分析

张勇

【摘要】目的：探讨消化性溃疡出血患者临床手术治疗方法效果。方法：选取临床2013年1月～2014年6月收治的消化性溃疡出血患者40例资料进行分析。结果：40例消化性溃疡出血患者，手术治疗38例无并发症发生痊愈出院，术后1例溃疡出血再次手术后痊愈，死亡1例。结论：对经积极内科综合治疗仍有活动性出血者，应掌握时机及时进行手术治疗。

【关键词】消化性溃疡出血；手术治疗；并发症

溃疡病出血多为溃疡基底肉芽组织中或周围黏膜糜烂面上的微血管或小血管出血，一般是小量和短暂出血。大出血则是活动期溃疡侵蚀了溃疡基底部的血管所致。出血是消化性溃疡最常见的并发症，十二指肠溃疡并发出血的发生率略高于胃溃疡。大出血主要见于慢性溃疡，一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯处。出血是溃疡病活动的表现，当情绪紧张、过度疲劳、饮食不当及服用非甾体抗炎药时均可诱发消化性溃疡活动并出血。少数溃疡病大出血经药物和内镜治疗出血仍然继续，或出血一度停止短期复发者也是急诊手术治疗的适应证[1]。选取临床2013年1月～2014年6月收治的消化性溃疡出血患者40例手术治疗分析如下。

1资料与方法

1.1 一般资料 本组收治的消化性溃疡出血患者40例，其中男33例，女7例，年龄23～70岁，平均52岁。出血量500～2800ml，出血距手术时间2～40小时。胃溃疡出血13例，其中溃疡恶变出血1例，十二指肠溃疡出血19例，复合溃疡出血4例，出血合并幽门不全梗阻者3例。

1.2 方法 目前临床应用的手术方式主要有：胃次全切除术（包括Billroth I及 BillmthⅡ）、迷走神经干切断加引流术、选择性迷走神经切断加胃窦切除术以及壁细胞迷走神经切断术（高度选择性迷走神经切断术）。具体术式的选择主要根据患者的具体情况及手术医生的操作爱好而定。本组紧急手术27例，半择期（亚急诊）手术12例。行病灶胃大部切除术28例，胃次全切（根治切除）1例，病灶旷置、胃大部切除9例，溃疡缝扎、出血血管结扎止血术1例。

2 结果

40例消化性溃疡出血患者，手术治疗38例无并发症发生痊愈出院，术后1例溃疡出血再次手术后痊愈，死亡1例。

3 讨论

消化道出血的诊断，当然最基本的仍是通过病史、查体和实验室检查，一般能作出初步诊断。随着内镜的普遍应用，已成為诊断消化道出血的主要手段，要求在出血的24h内进行。仍不能作出诊断而又怀疑血管疾病所致者，可做选择性腹腔动脉或静脉造影作出诊断。但因如上所述引起消化道出血的病因众多，根据有关资料统计以消化性溃疡占多数，占47.2%～64.7%，尤以十二指肠溃疡发生率高，其后依次为食管、胃底静脉曲张破裂、慢性胃炎、食管贲门黏膜撕裂综合征及消化道肿瘤，上述这些疾病约占消化道出血的63.09%～82.88%，因此诊断时应首先想到常见病因，然后再考虑少见原因。此外，应根据可能病因，详细询问病史，认真查体并相应做必要的特殊检查。然而尽管详细了解病史与查体，并做内镜、血管造影等各种检查仍有部分病例不能确定出血病因，对这些病例临床上称为潜源性消化道出血，约占消化道出血的5.55%～12.96%，平均10%左右。对于这样的病例除全面收集病史外，应采取24h内进行内镜检查、选择性血管造影、吞线试验、X线气钡双重造影、核素检查，以尽可能地发现出血病因。近年采用胶囊内镜对小肠出血病变的诊断优于推进式肠镜，尤其适用于推进式肠镜检查阴性的小肠出血患者。缺点是检查时间较长，不能进行镜下活检及治疗，一次性使用价格较昂贵[2]。经上述各种方法仍不能明确病因而出血速度又较凶猛有生命危险者，可考虑行剖腹探查。同时行术中内镜检查以明确诊断及控制出血。

诊断时除病因诊断外，应了解是动脉出血还是静脉出血，是糜烂溃疡出血还是坏死出血，是否空腔脏器穿孔出血，因在处理上和预后估计上不同。更重要的还应做好失血量的估计，可从血压、血细胞比容、血红蛋白、体位倾斜试验及中心静脉压测定来判定。成人消化道出血>5～10ml，即可出现大便潜血试验阳性，出血达到60～100ml，可出现黑便。上消化道短时间内出血达250～300ml，可引起呕血。根据出血量的多少分为少量、中等量和大量失血，其出血量分别为<400ml、700ml、1500～2000ml。

消化道出血的治疗，主要有四个方面，即止血剂应用、内镜治疗、介入治疗和手术治疗，前三者总称为保守治疗，随着治疗方法的改进与提高，手术治疗病例已大为降低，一般通过内科保守治疗均能达到止血目的。由于出血的病因不同，因此止血的效果也不一致，加上消化道出血本身是一个自限性症状，因此正确评估疗效有一定困难。大多数消化性溃疡大出血经内科治疗可以止血。多数情况下是自限性过程，80%～85%能自行停止出血。不少病人仅经休息即可止血，或经抑制胃酸分泌剂及必要的支持治疗而停止出血。但有15%～20%病例持续性出血、反复出血或出血量大而迅猛，常须经内镜、血管内介入治疗或手术干预治疗。此类病人极为危险，死亡率甚高。须严密观察，细致而迅速地评估，及时制定和修改治疗方案，适时采取有效措施方能挽救生命。治疗成功的关键是迅速纠正血容量不足，维持脏器的血流灌注，充分供氧和迅速止血。少数溃疡病大出血经药物和内镜治疗出血仍然继续，或出血一度停止短期复发者也是急诊手术治疗的适应证[3]。此时多数是较大血管出血或出血部位特殊，内镜操作不易成功。应根据病人的情况选择术式，原则上应尽可能减少手术范围。病史短、术前未接受过正规抗溃疡药物治疗并没有复杂溃疡并发症，或一般情况不佳不能耐受大手术者，可实施局部缝合或结扎胃十二指肠动脉，术后强化抗溃疡药物治疗，由于当前溃疡病的药物治疗已取得突破性进展，多数结果良好。有长期反复发作的溃疡病史，虽经正规抗溃疡药物治疗12周溃疡不愈合反而出血者；出血同时有复杂并发症，如穿孔、幽门梗阻者；巨大胃溃疡怀疑恶变出血者，如条件允许可行胃大部切除。如一般情况不允许，也可先经简单止血处理，留待时机成熟后再行择期手术。手术治疗一般以切除包括病灶（特别是胃溃疡）在内的大部分胃体为主要术式，然后行残胃与十二指肠的毕-I式端端吻合，或与空肠作 Roux-Y式吻合；必要时可作半胃切除加选择性迷走神经切断后胃十二指肠吻合以进一步减少胃酸分泌，减少复发率。后一种术式的适应范围较广，术后并发症最少，尤其可以避免一般胃大部切除、毕-Ⅱ式吻合后常见的小胃综合征、倾倒综合征，以及胆汁反流性胃炎和残胃癌。

【参考文献】

[1] 黎忠信，钟华志，邹雪花，等.1869例上消化道出血病因及相关因素分析[J].中华消化内镜杂志，2001，18（1）：19-20.

[2] 王志昊，于庆远，卜晓东. 胃十二指肠溃疡并发急性出血的外科治疗体会[J]. 中国社区医师. 2009.1（10）1.

[3] 李晓霞.应激性溃疡出血的疗效观察[J].疾病控制杂志.2001 ..5（ 4 ）：363-3647