阴道分娩的麻醉（分娩镇痛）的临床分析

尤琪

【摘要】目的：探讨阴道分娩的麻醉处理。方法：对2012年1月～2014年12月收治的阴道分娩患者30例的麻醉处理方法进行分析。结果：30例阴道分娩患者麻醉处理结果，无痛3例，轻痛极易耐受17例，中度颜色易耐受9例。结论：对阴道分娩的麻醉处理要能够确切、完全地解除产妇的痛苦。对分娩过程无不良影响，对福格逊反射无抑制作用。对母体的呼吸、循环、代谢没有影响。对胎儿无抑制，对分娩后新生儿的发育、成长无影响。医生能容易掌握。

【关键词】阴道分娩；麻醉 ；分娩镇痛

分娩镇痛通常是指利用某种方法将分娩时的疼痛减轻到最低程度。实施分娩镇痛能缓解产妇在分娩过程中的疼痛，有助于自然分娩。随着经济发展和人们文化、精神质量的提高，要求“无痛分娩”的产妇越来越多，而提高和优化分娩镇痛质量是麻醉科和產科的目标[1]。对2012年1月～2014年12月收治的阴道分娩患者30例的麻醉处理方法分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对30例阴道分娩患者，年龄20～36风凉 ，均为单胎足月妊娠，无明显头分不对称因素及阴道分娩禁忌，均采取阴道分娩。

1.2 方法

1.2.1镇静、镇痛药 在分娩开始时，可口服地西泮（安定），以抑制不安、紧张，在分娩第一期后半期至第二期疼痛时，可用哌替啶、吗啡等分次肌注。分娩以后，经新生儿肌注纳洛酮0.01mg/kg来拮抗这些镇痛药对新生儿的呼吸抑制。

1.2.2神经阻滞法 阴部神经阻滞，分娩第二期痛治疗的最佳方法，能获得局限在会阴的肌肉松弛而对子宫收缩、胎儿均无影响。经阴道或经直肠触及坐骨棘后穿刺，穿刺点可经阴道或皮肤，给药为1%利多卡因或0.25%布比卡因、罗哌卡因10ml（每例）。硬膜外阻滞于分娩第一期之前，经腰3～4间隙穿刺置管，注入1%利多卡因、0.125%布比卡因、罗哌卡因8ml以下，在分娩第二期可采用上半身抬起45°，注入8ml局麻药后，平面控制在胸10以下，效果不满意可加阴部神经阻滞。病人自控镇痛（PCA）包括静脉PCA（PCIA）和硬膜外PCA（PCEA）。常用硬膜外 PCA局麻药为布比卡因或罗哌卡因，浓度为0.0625%～0.125%，Bolus为4～8ml，锁定时间为20～30min。吸入镇痛法由产妇自己掌握，在产痛发作时吸入，不痛时停止吸入，多用笑气和氧气混合气体，配方是氧化亚氮（N2O）：氧=50%：50%或70%：30%。

2 结果

30例阴道分娩患者麻醉处理结果，无痛3例，轻痛极易耐受17例，中度颜色易耐受9例。

3 讨论

分娩的发生、发展及完成由胎盘一胎儿分泌的一系列激素和细胞因子所决定，如前列腺素（特别是PGE2）、皮质醇、雌/孕激素、催产素以及细胞因子等，各种激素和细胞因子的分泌在妊娠末期即明显增加，分娩临产后迅速达到高峰，使子宫产生强烈的有规律的收缩，导致了分娩的发生。从分娩动因的外在表现看，分娩的发生是由于子宫强烈的有规律的收缩，在各种辅助肌肉的配合下，使胎儿排出体外。分娩全过程是从有规律宫缩开始至胎儿胎盘娩出时为止，共分为三个产程。第一产程：从间歇5～6分钟的规律宫缩开始，到子宫颈口开全。初产妇需11～12小时，经产妇需6～8小时；第二产程：从子宫颈口开全到胎儿娩出，初产妇需1～2小时；第三产程：从胎儿娩出至胎盘娩出，需5～15分钟，不超过30分钟。

理想的分娩镇痛必须具备下列特征：对母婴影响小；易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的需求；避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动；产妇清醒，可参与生产过程；必要时可满足手术的需要。

孕妇的疼痛程度个体差异很大，其中有很大程度与孕妇的紧张和焦虑情绪有关。让孕妇了解分娩是一种自然的生理过程及分娩中可能要进行的操作或检查，可以让孕妇主动地配合产程的进展和分娩的进行。同时配合呼吸训练、营造宽松舒适的气氛以及让丈夫或家人陪同分娩，或由经过专门训练的分娩陪护陪同，给予孕妇最大程度的鼓励，均可以让孕妇增加自然分娩的信心。经皮电神经刺激（TENS）是一种用于减轻分娩时子宫收缩痛的无创镇痛方法。作用机制是由无害的电刺激不断作用于较大的传入神经纤维（Aα和Aβ），使疼痛传入通道关闭，同时低频高强度刺激可激活体内内啡肽的产生，从而起到镇痛作用。使用时将两个刺激电极分别置于T10～L1和S2～4水平椎旁，孕妇可以自己调节刺激强度、频率和刺激方式。

分娩的发生、发展及完成由胎盘胎儿分泌的一系列激素和细胞因子所决定，如前列腺素（特别是PGE2）、皮质醇、雌/孕激素、催产素以及细胞因子等，各种激素和细胞因子的分泌在妊娠末期即明显增加，使子宫产生强烈的有规律的收缩，导致了分娩的发生。“胎盘一胎儿”是一个相对独立的系统，决定着分娩的发生、发展及完成。研究证明，分娩镇痛没有影响“胎盘一胎儿”这一相对独立的系统中各种激素的分泌。因此，分娩镇痛没有影响分娩的内在机制。

分娩镇痛（主要以硬膜外镇痛为例）可能从以下几个方面对产程和分娩方式造成影响。分娩时子宫的收缩主要由胎盘各种组织分泌的各种子宫收缩激素决定，另外，交感神经也参与调节子宫的收缩。研究证明，硬膜外镇痛没有影响子宫收缩激素的分泌，但由于阻滞交感神经而造成子宫收缩一过性减弱。腹肌和膈肌等辅助肌肉收缩力减弱，减弱程度和局麻药浓度相关。使肛提肌和盆底肌肉的收缩减弱，使胎头俯屈和内旋转受到妨碍。分娩时产妇主动用力的愿望减弱[2]。

分娩镇痛对产程的影响是可以预防的，具体的措施包括：积极的使用催产素 催产素是一种强烈的子宫收缩剂，早已在临床上常规使用。硬膜外分娩镇痛虽然可造成子宫收缩的一过性减弱，但完全可以用催产素来代偿。降低局麻药的浓度，复合一定量的阿片类药物如芬太尼，可使局麻药物浓度大幅度降低，目前所用的局麻药浓度一般为0.075%～0.1%罗哌卡因或布比卡因，镇痛效果满意，患者可以自如行走，对运动神经影响轻微，对患者各种辅助肌肉几乎没有影响。管理措施包括：积极的宫颈检查，早期破膜，催产素的使用以及对难产严格的诊断标准。通过积极的产程管理可明显降低分娩镇痛对产程的影响[3]。研究证明，通过这些方法的采用，硬膜外镇痛对分娩的影响是可以消除的，实验组和对照组的产程和分娩方式无明显差别。

【参考文献】

[1] 罗爱伦.新型局麻药罗哌卡因[A].见：黄宇光，罗爱伦.麻醉科分册[M].北京：中国协和医科大学出版社，2000.6-9.

[2] 刘楠，闻良珍.分娩期镇痛方法的选择及应用[J].中国实用妇科与产科杂志，2005，5（21）：272-274.

[3] 姚天一.分娩镇痛对提高围产质量的重要性[J].中国实用妇科与产科杂志，2006，22（2）：67.