社会养老对老年人健康影响的实证分析

任勤　黄洁

[内容摘要]我国老龄社会呈现出“未富先老”、家庭养老功能衰弱，社会养老保障体系城乡差距明显的特征，本文利用CHARLS 2010-2012年数据，运用二元Probit模型探讨了社会养老对老年人健康影响的城乡差异，研究发现：收入对老年人健康的影响显著，尤其对农村老年人的影响大于对城市老年人的影响；国家养老保险对老年人健康具有显著的促进作用；城镇报销水平较高的医疗保险对老年人健康的作用较显著。为了实现全社会健康老龄化，我国应加强农村养老保障体系的建设：一是提高农村老年人稳定而独立的总体收入；二是积极发展农村社会化养老服务事业；三是提高农村新农合的覆盖率和报销比例；四是推进养老保障城乡一体化的发展。

[关键词]社会养老；老年人健康；城乡差异农村养老保障体系

[中图分类号]F840.684 [文献标识码]A [文章编号]1000-8306（2015）03-0109-12

一、引言与文献回顾

本文在当前“未富先老”，家庭养老功能衰弱，社会养老保障体系城乡差距明显的背景下，研究社会养老对老年人健康影响的城乡差异。首先从老年人的实际养老需求出发，明确影响老年人健康的关键因素；其次从城乡差异的角度研究社会养老对老年人健康的影响；最后在前两项研究的基础上，探讨发展和完善农村社会养老保障体系的制度和政策措施，以期改善老年人群体的生活和生命质量，实现健康老龄化社会。

传统上老龄健康问题的研究大部分集中在医学和老年学学科领域，近20年来，老龄健康的跨学科研究日益成为重要的研究趋势，尤其是从经济学角度研究老龄健康问题颇有成果。在众多的研究中格罗斯曼基于人力资本理论的健康需求模型是老年人健康研究的基准模型。格罗斯曼认为护理照料服务、医疗服务以及精神慰藉服务是决定老年人健康的决定因素。婚姻、家庭、居住模式等对老年人健康的影响都是通过提供这三种服务来实现的。老年人养老模式对健康的影响成为研究的热点，这是因为，一方面该因素对提高老年人健康水平具有重要意义，另一方面，政策制定者需要通过评估不同养老模式对个人健康水平的影响效果，才能制定有效的社会养老保障政策。国外研究主要集中在发达国家，这类国家本身养老保障体系比较完善，老年人收入来源于社会养老金，因此家庭养老和社会养老的区别在于居住方式的不同。因此，分析养老模式对健康的影响，其实就是研究不同居住模式下个人健康的情况。一些研究发现居住模式对老年人健康的影响是显著的；但是部分研究却认为居住模式对老年人健康没有显著的影响。国内关于养老模式对老年人健康的影响的文献非常有限。刘宏等（2011）学者认为，在中国，居住模式不能完整代表养老模式的特征。子女的赡养费是中国老年人收入的重要来源，发挥着不可忽视的作用，所以研究养老模式对老年人健康的影响时必须将经济收入来源和居住模式结合起来研究。该文将养老模式分为6种，研究不同养老模式对老年人健康的影响。文章利用CLHLS 2002和2005的数据进行实证分析，发现经济与居住均独立的老年夫妻有最明显的健康优势和主观幸福度优势，而依靠子女供养或政府补助的个人独居养老模式是最差的。张苏等（2013）学者利用CHARLS 2011-2012年的数据，运用二元Probit模型探讨了家庭养老和社会养老对老年人健康的影响。研究发现家庭养老功能正在弱化，社区养老服务对老年人健康的促进作用尚未充分发挥，国家养老保险对老年人健康具有显著的促进作用等。

国外文献分析问题时运用的Grossman的老年人需求模型和计量方法值得我们学习与借鉴。与国外情况不同，长期的城乡二元制度下，养老保障体系存在明显的城乡差异，这些差异使得城乡老年人有不同的养老需求，发展和完善社会养老保障体系需要研究社会养老对老年人健康影响的城乡差距。国内学者虽然分别研究了家庭养老和社会养老对老年健康的影响，但是没有对城乡差异进行研究。国内关于养老保障城乡差异的研究主要集中在医疗保险和养老保险均等化的问题上，但是养老保障体系不仅包括养老保险和医疗保险，还包括精神慰藉和护理照料服务保障。收入保障、医疗保障以及服务保障这三大体系相互联系，有机结合成完整的养老保障体系，因此有必要完整地研究整个体系的发展与完善问题。

本文将利用CHARLS 2011-2012年的数据，运用ordered probit模型，一是从城乡差异的角度分析社会养老模式对老年人健康的影响；二是研究养老保障、医疗保障和养老服务保障三个方面的城乡差异，研究对老年人健康的影响，据此有针对性地提出发展和完善社会养老保障体系政策建议。

二、理论基础与模型建立

（一）理论基础

决定老年人健康的因素是多方面的，不同的学科其侧重点不一样。Grossman（1972）的健康资本模型，从经济学角度解释了老年人健康的决定因素，是研究老年人健康的基本模型。该模型从老年人养老需求出发，认为老年人的健康主要由医疗服务、护理照料服务以及精神慰藉服务的获得和使用水平决定。医疗一般由医院或其他专业医疗机构提供；护理照料服务的提供主体可以分为两类，由家庭成员提供的服务是家庭护理，由社区或养老机构提供的服务是社会护理。精神慰藉服务是指来自于子女、配偶与非家庭成员的社会交往程度。除此之外，老年人的收入水平也是影响老年人健康的重要因素。一方面，老年人可以通过购买食物以及营养品来维持基本生活需求和现有健康水平。另一方面，老年人通过市场购买上述三类服务提高老年人的健康水平。因此，老年人的收入水平是决定老年人健康的重要因素。综上所述，老年人的健康决定因素主要有四项，分别是收入水平、医疗服务获得水平、护理照料服务服务、精神慰藉服务。

除上述四项决定因素以外，考虑到老年人本身初始健康状况和生活环境的差异性，因此有必要增加与老年人疾病史相关的变量以及一些人口统计特征变量。据此得到老年人健康决定模型如下所示：H=H（MS，NS，SC，I，H₀）

其中，H为老年人的健康状况，MS为medical service，表示医疗服务使用情况；NS为nursing service，表示护理照料服务使用情况；SC为spiritual consolation，表示精神慰藉服务获得水平；I为income，表示收入水平；H₀）为初始健康状况包括是否有慢性病、是否有残疾以及人口统计学特征变量。

决定老年人健康的三类服务以及收入保障水平按照提供主体的不同可以分成家庭养老和社会养老两大类。家庭养老的提供者包括老年人的家庭成员，如配偶、子女和其他亲属。社会养老的提供者包括各级国家机关与组织机构、企业、社区等正式组织，以及邻居、朋友、志愿者等一部分非正式关系组成的人文环境。综上所述，老年人从家庭和社会两方面获得养老服务和收入保障，从而决定其健康状况。社会养老与家庭养老对老年人健康的具体作用机制如表1所示。

家庭养老通过向老年人提供护理照料服务、精神慰藉服务以及收入保障影响老年人健康状况。社会养老除了向老年人提供上述服务和保障外还向老年人提供医疗服务。具体来说，社区是提供社会养老的重要主体，社区是否有老年服务中心是重要的社会养老指标。有老年人服务中心的社区能够为老年人提供精神慰藉和护理照料服务（医养结合），从而影响老年人的健康。子女是家庭养老的重要提供主体，子女的个数和老年人是否获得子女的赡养费是重要的家庭养老变量。子女能够为老年人提供照料服务、精神慰藉服务以及提供收入，但是家庭养老无法直接提供医疗服务，因此社会养老的重要功能是提供医疗服务。医疗保险是老年人获得医疗服务水平的重要变量，尤其是报销水平较高的医疗保险包括公费医疗以及城镇职工医疗保险对老年人的就医行为有非常重要的影响。老年人除了从家庭和社会直接获得养老服务以外，还可以通过市场进行服务的购买，购买水平与收入水平紧密相关，老年人的收入按来源的不同可以分成三类，分别是社会养老金收入、子女的赡养费收入以及自养收入。其中养老金收入属于社会养老部分，子女的赡养费收入属于家庭养老部分，而自养收入是指老年人从事劳动活动所得的收入。

Self-health是老年人的自评健康状况，问卷将自评健康状况分成6个等级，依次为很不好、不好、一般、好、很好、极好，并且self-health得分越高健康状况越好。X包括所有决定老年人健康水平的变量，这些变量可以分成五类，依次为人口统计学变量、初始健康状况变量、家庭养老变量、社会养老变量以及收入保障变量。具体来说，人口统计学变量有5个，依次为性别、年龄、年龄的平方、教育程度、户籍；初始健康状况变量有2个，分别是是否有残疾以及是否有慢性病；家庭养老变量有3个分别为子女个数、是否从子女处获得赡养费以及收入保障中的子女赡养费收入；社会养老变量有4个依次为社区是否有老年服务中心、是否有医疗保险、是否有报销水平较高的医疗保险以及收入保障中的养老金收入；收入保障变量有3个依次为老年人总收入、总收入的平方以及总收入中排除养老金收入和子女赡养费收入的劳动收入。本文重点研究社会养老对来年人健康的影响，因此关注的变量是社会养老的4个变量。但是同时我们也关注家庭养老的3个变量。具体原因如下，一方面，家庭养老能够通过提供满足老年人养老需求的照料服务和精神慰藉服务，来影响老年人健康，因此家庭养老变量是探讨老年人健康不可忽略的因素；另一方面，家庭养老与社会养老密切相关又相互补充，当家庭养老衰弱时需要社会养老进行补充，因此有必要考察家庭养老对老年人健康的作用，从侧面论证完善社会养老保障体系的必要性。

三、实证分析

（一）数据及描述统计

1.数据来源

本文的数据来自于北京大学国家发展研究院中国健康与养老追踪调查（简称CHARLS）2010-2012年全国基线调查数据。CHARLS是对中国中老年进行的一项调查，调查对象是随机抽取的家庭中45岁以上的人。2010-2012年的CHARLS利用分阶段随机抽样，抽取了全国150个县、区的10257户家庭的17708个人。CHARLS的问卷分为家户问卷和社区问卷两部分。其中家户问卷分为“健康状况与功能”、“收入，支出与资产”等八大模块；社区问卷分为“健康和保险”、“社区历史”等十一个模块。为了探讨社会养老对老年人健康的影响，本文选取了60岁及以上年龄的老年人进行研究，由于部分变量值缺失，本文最后选取了4528个样本进行研究。

2.变量定义及其描述性统计

样本中全体老年人的平均年龄为68.48岁，其中有24.34%是城市老年人，农村老年人占样本总量的75.66%。城市老年人的自评健康平均得分为3.02，比农村老年人的平均得分高8%。城市老年人的受教育水平高于农村老年人，在城市48.77%的老年人受到了初中及以上的教育，仅有9.61%的老年人学历在小学以上。从老年人对他人照料的依赖性来看，城市老年人和农村老年人没有太大的差距。18.18%的城市老年人有残疾，低于农村老年人的残疾率8.77个百分点；但是城市老年人的慢性病发病率为78.56%高于农村老年人4.7个百分点。城市老年人的收入状况好于农村老年人。从总收入的平均水平来看，农村老年人的年收入为8411.19元，是城市老年人年收入的41.70%。从收入结构来看，城市老年人的主要收入是养老金，而农村老年人的主要收入是自养劳动收入。农村老年人的子女赡养收入高于城市老年人，其在总收入中的比重也高于城市老年人。城市老年人与农村老年人的养老金收入存在巨大差异，农村老年人的养老金年收入仅为403.43元，是城市老年人养老金年收入的2.27%。从家庭结构来看，农村老年人的子女数多于城市老年人；有52.29%的农村老年人得到了子女赡养费，高出城市老年人22.17个百分点。从老年人居住社区的养老服务水平来看，22.60%的城市老年人居住在有老年服务中心的社区，仅有1.63%的农村老年人居住的社区有老年服务中心。从老年人的医疗保障水平来看，城乡医疗保险的覆盖率都达到了90%以上不存在城乡差异，但是医疗保障报销水平存在较大差异。在城市有58.75%的老年人拥有城镇职工医疗保险和公费医疗保险这类保障水平较高的医疗保险，但在农村仅有0.93%的老年人有较高报销的医疗保险。

综上所述，城市老年人和农村老年人在教育水平、收入水平、收入结构、养老金收入水平、家庭结构、社区养老服务水平和医疗保障水平上存在差异，由于这些差异的客观存在，社会养老对老年人健康的影响可能存在城乡差异，因此有必要将老年人分成城市和农村两个群体分别进行回归分析。

（二）实证分析

表3给出了社会养老和家庭养老相关变量对老年人健康的ordered probit参数估计结果。为了研究社会养老对老年人健康影响的城乡差异，本文将老年人按户籍分成城市老年人和农村老年人，并分别对这两个老年人群体进行回归分析，表4、表5分别给出了城市老年人和农村老年人的ordered probit参数估计结果。结果如下：

首先，收入对老年人健康的影响显著，并且收入对农村老年人的影响大于对城市老年人的影响。如表3、4、5所示，五个模型中总收入及其平方项在老年人全体、农村老年人以及城市老年人三个群体中的影响都是显著的。其中总收入显著大于零，总收入平方项显著小于零，这说明收入对老年人健康的影响具有边际影响递减的特点，即对于高收入老年人，增加单位收入对健康的影响小于低收入老年人。根据本文的数据，城市老年人年收入平均值为18353.15元，而农村老年人的年收入平均值仅为6385.754元。城市老年人与农村老年人的总收入差距明显，因此收入对农村老年人的健康影响大于对城市老年人的健康影响。根据需求层次理论，人必须保证一定的生存条件才能进一步讨论发展的要求，因此经济状况差的老年人对于基本生活保障的经济需求的迫切程度强于经济状况好的老年人。本文的回归结果验证了这一理论，经济水平低下对农村老年人健康的制约作用更为明显，因此提高农村老年人收入是完善农村养老保障体系的关键。

其次，养老金对老年人健康的影响显著，子女赡养费和劳动收入的影响不显著。根据本文数据，城市老年人不同种类收入占比从大到小依次为养老金收入（87.53%）、自养劳动收入（11.39%）和子女赡养费收入（1.08%）；农村老年人不同种类收入占比从大到小依次为自养劳动收入（84.40%）、子女赡养费收入（12.40%）和养老金收入（3.20%）。可见城市与农村老年人在收入结构上存在巨大差异。城市老年人收入来源以养老金收入为主，因此如表4所示，其第二列回归的养老金收入对老年人健康的影响是显著的。农村老年人以自养劳动收入为主，他们在步入老年阶段后仍然通过田间地头的劳动自食其力，或者即使与家人住在一起，仍然参加劳动是家庭中的劳动力，增加这部分收入实际上加重了老年人的身体负担并不一定能提高身体健康状况，因此如表5所示，其第二列回归的自养劳动收入边际影响估计结果显示，虽然农村老年人的自养劳动收入占到了总收入的84.40%，但是其对老年人健康的作用是不显著的。另一方面，具有独立性且有社会福利保障性质的养老金收入，虽然仅占3.20%，但是其对老年人健康的作用是显著的。所以，提高农村老年人收入的关键在于提高他们的养老金待遇。

再次，子女数量对老年人健康的影响不显著，在农村得到子女赡养费的老年人的健康状况显著好于没有赡养费的老年人。表3、4、5的模型1中子女数量的估计结果都不显著，说明增加子女数量对提高农村老年人和城市老年人的健康没有明显的作用。由于本文在模型1中控制了收入水平，因此子女数量的增加并不会增加老年人收入，所以这里排除了子女为老年人提供收入来源的功能，而专注于考察子女对老年人的护理照料和精神慰藉职能。从传统的观点看来，子女数量增加将提高老年人获得护理照料和精神慰藉的机会，从而提高老年人的健康状况，但是实证结果与此观点相反。子女数量的增加并没有增加老年人获得的护理照料和精神慰藉服务水平，这是因为子女为了改善经济状况和生活环境去大城市工作或求学，与老人距离较远疏于照料，老人空巢化现象愈加明显。从本文的数据来看，城市有10.52%的老年人是空巢老人高于农村0.8个百分点；城市老年人平均子女数为2.81人，低于农村老年人的子女数3.51人。因此城市和农村的家庭养老功能都在减弱，子女并没有在照料和精神慰藉上发挥显著的作用，并且相比于农村，城市老年人的子女数量普遍少于农村，更缺乏来自子女的照料和精神慰藉。另外，子女虽然在提供照料等陪伴功能方面没有显著作用，但是在农村子女在老年人经济保障方面的作用是显著的。上文中比较了城乡的收入结构，发现农村的赡养费占比高出城市11.32个百分点。可见，在农村子女向父母提供赡养费的行为仍然发挥着重要的作用，但是由于这种收入缺乏稳定性和独立性，因此提高这部分收入的作用并不显著。综上所述，农村与城市老年人在家庭结构和收入结构方面存在明显的差异，在城市家庭养老在老年人经济保障和为老年人提供照料和精神慰藉服务三方面都没有发挥显著作用，且城市比农村更缺乏子女的照料和精神慰藉；在农村家庭养老在照料和精神慰藉方面的作用正逐步衰退，但是子女在农村老年人收入保障方面的作用仍然显著。因此，城市和农村都需要积极发展和完善社会养老保障体系在老年人护理照料以及精神慰藉方面的作用，由社会来弥补家庭养老功能的衰退。

此外，社区是否具有养老功能对老年人健康的作用不显著。从数据来看，22.60%的城市老年人居住在有养老服务中心的社区；1.63%的农村老年人居住在有养老服务中心的社区。虽然城乡社区发展水平存在巨大的差异，但是如表4所示，其第四列回归的城市养老服务中心虚拟变量的估计系数与农村相同都不显著。主要原因是我国目前社区养老尚处于起步阶段，社区养老服务设施建设不足，且提供服务内容单一，不能满足老年人的多层次需求。

最后，是否具有医疗保险对老年人健康的作用不显著，但是是否具有报销水平较高的医疗保险对老年人健康的作用是显著的。随着2009年新型农村医疗保险制度和2011年城镇居民医疗保险制度的推进，我国医疗保险的覆盖面不断扩大。据《人力资源和社会保障事业发展统计公报》（2011年），截止2011年末新型农村和城镇居民社会医疗保险的参保人数分别达到32643万和539万人，合计3.8亿人。目前我国社会医疗保险制度的覆盖率已经达到83%，这一比例还将随着养老保险制度的改革完善进一步提高。但是城乡老年人在医疗保险保障上的差异是不容忽视的，新型农村医疗保险和城镇居民医疗保险的报销比例远远低于城镇职工医疗保险。从回归结果来看，拥有报销比例较高的医疗保险对老年人的健康有显著的作用。从本文数据来看，在城市有61.53%的老年人拥有高报销医疗保险，而农村仅有1.45%的老年人拥有高报销医疗保险。

四、结论与政策建议

以上研究显示收入对老年人健康的影响显著，尤其对农村老年人的影响大于对城市老年人的影响；国家养老保险对老年人健康具有显著的促进作用；社区养老服务对老年人健康的促进作用还不太显著；城镇报销水平较高的医疗保险对老年人健康的作用较显著。结论说明我国社会养老保障体系的城乡二元结构特征，使得城市和农村老年人在养老保险收入，医疗保障水平和社区养老服务上存在显著的差异，这些差异使得农村老年人的健康问题更为突出，农村社会养老保障体系的完善迫在眉睫。

首先，社会养老保障体系在收入保障方面，应当提高农村老年人的收入水平，增强其收入的稳定性与独立性。一是加大财政对农村养老保障体系建设的支持，确保农村养老保障资金来源充足稳定。在预算制度中明确增加政府财政对农村养老保障支出预算，确保政府财政对农村养老保障专项支出及时足额地转移到农村，并在使用过程中保证资金使用效率。二是建立农村多层次养老保障体系，提高农民的总体收入。包括个人储蓄，土地收入，土地保障，集体保障或新型的经济组织给予补助等。总之，建设农村家庭、土地、社会共治的综合性养老模式。

其次，积极发展社会化的养老服务事业，特别是促进农村社区养老服务事业的发展。目前我国农村社区所能提供的养老资源十分有限，这就需要政府加大对农村社区养老服务机构的财政投入，同时各级政府、村集体经济组织及其他社会组织通过财政拨款、社会统筹、集体经济组织出资、群众集资捐款等形式筹措资金，使农村社区养老机构能够有齐全的设施设备，宽阔的场地和一定程度的医疗设施，向老人提供护理照料以及丰富的文娱活动，并能提供一定程度的医疗康复服务。

再次，提高农村老年人的医保覆盖率和报销比例，从而有效促进老年人对医疗服务的使用提高健康水平。一是完善新型农村合作医疗制度，确保农村合作医疗率达100%，完善镇、村（居）医疗服务功能，建立村卫生服务站，为老年人建立健康档。二是完善新农合的保障机制。提高农民医疗保险的报销比例。三是制订新型农村合作医疗对老年人医疗保健服务的优惠政策，对农村老年人的个人缴费金额采取老年人个人缴纳一部分、政府补贴一部分的办法，并逐步走向全部由政府埋单的办法，以确保农村老年人实现人人人享受到新型农村合作医疗保险。

最后，推进养老保障体系城乡一体化发展，促进社会公平，促进资源共享。从我国区域经济发展不平衡的实际出发，分区域统筹，循序渐进推进养老保障体系城乡一体化发展。在经济发达地区尽快完成养老保障体系城乡一体化；对经济欠发达地区，中央财政实行政策性倾斜，加大财政转移支付和补贴力度，通过养老保障全民普惠进一步缩小城乡差异。

责任编辑：陈健生