Wiltse入路MIS-TLIF治疗腰椎退变疾病早期临床疗效研究

赵龙，宋有鑫，杨佳宁，祝乃强，崔成喜，张宇轩，尚瑞松，张宝琦，龚平，武云鹤，陈宾

(承德医学院附属医院骨科，河北 承德 067000)

临床论著

Wiltse入路MIS-TLIF治疗腰椎退变疾病早期临床疗效研究

赵龙，宋有鑫，杨佳宁，祝乃强，崔成喜，张宇轩，尚瑞松，张宝琦，龚平，武云鹤，陈宾*

(承德医学院附属医院骨科，河北 承德 067000)

目的 本研究旨在探讨微创Wiltse入路经椎间孔椎间植骨融合术(minimally invasive surgery-transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)治疗腰椎退行性疾病的近期疗效及安全性。方法 回顾性分析我院2012年7月至2014年1月收治的腰椎退行性疾病患者63 例，随机分为微创组和开放组，术后比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量、下地时间、住院时间及患者术前、术后疼痛视觉模拟量表评分(visual analogue scale，VAS)、腰背痛日本骨科协会评分(Japanese orthopaedic association，JOA)。结果 微创Wiltse入路MIS-TLIF手术时间、术中出血量、术后引流量、切口长度、下地时间、住院时间及术后3 d VAS评分及JOA评分均明显优于开放TLIF手术。随访3～6个月，术后3个月VAS评分及JOA评分差异无统计学意义。两组均无椎弓根钉断裂、松动、拔出、植骨移位等严重并发症发生。结论 Wiltse入路MIS-TLIF术式具有手术创伤小、时间短、出血少、恢复快、并发症少等优点。通过对早期疗效的研究，该术式在治疗腰椎退行性疾病上可获得与传统开放手术相同的疗效，是一种安全有效的手术方式。

可扩张通道；Wiltse入路；经椎间孔椎间植骨融合术；腰椎退行性疾病

腰椎退行性疾病是当前脊柱外科的常见病和多发病，是引起腰腿痛的最常见原因，可发生于任何年龄段。然而，随着人们生活和工作方式的改变，腰椎退行性疾病逐渐年轻化。经椎间孔腰椎椎体间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)已经成为治疗腰椎退行性疾病的经典术式[1]。但在大宗病例的回顾性分析中，传统TLIF手术对腰部软组织损伤大，特别是腰部后正中入路对椎旁肌及其支配神经有不可逆的损伤。早在1968年Wiltse等[2]首先通过腰部旁正中切口经多裂肌和最长肌间隙进行了腰骶融合，该术式明显减少了对多裂肌的损伤。20世纪80年代，微创手术技术逐渐开始应用于治疗腰椎退行性疾病，在保证疗效的前提下大大减少手术的创伤[3]。2003年Foley等[4]最先报道了微创经椎间孔入路腰椎间融合(minimally invasive surgery-transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)技术。自2012年7月至2014年1月我科对63 例患有腰椎退行性疾病的患者随机通过微创MIS-TLIF和开放TLIF进行治疗，比较两种术式术后疗效，疗效满意，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选择63 例患者为研究对象，入选标准为：a)腰背痛伴有单侧神经根症状或中央型巨大间盘突出；b)保守治疗无明显好转或反复发作，持续3个月以上；c)正侧位X线片显示腰椎退变伴明显椎间不稳或动力位片显示椎体间角超过11°；d)退变间隙为L4～5、L5S1。排除标准为：a)腰背痛伴有双侧神经根症状；b)腰椎严重不稳(退行性腰椎滑脱大于Ⅱ度)或真性滑脱；c)骨质疏松症或肥胖。将63 例患者随机分为微创MIS-TLIF组和开放TLIF组。微创MIS-TLIF组：33 例患者，男18 例，女15 例；年龄30～74 岁，平均(44±9.24) 岁。腰椎退变节段：L4～518 例，L5S115 例。中央型巨大间盘突出12 例，腰椎失稳症17 例，椎间盘突出伴有轻度椎管狭窄4 例，均采用微创可扩张通道下Wiltse入路MIS-TLIF手术治疗，其中单边固定32 例，双边固定1 例。开放TLIF组：30 例患者，男17 例，女13 例；年龄24～69 岁，平均(52.8±0.42) 岁。腰椎退变节段：L4～524 例，L5S16 例。中央型巨大间盘突出5 例，腰椎失稳症20 例，椎间盘突出伴有轻度椎管狭窄5 例，均采用开放TLIF手术治疗。本研究获我院随访中心同意及本文章所涉及患者知情同意。

1.2 手术方法 微创MIS-TLIF组：患者采用全身麻醉，俯卧位，腹部悬空。C型臂X线机正侧位定位病变椎间隙上下位椎弓根体表投射点。常规碘伏消毒后，铺无菌巾。2椎弓根体表投射点连线作为手术切口，长约2.0～3.5 cm。依次切开皮肤、皮下组织、腰背筋膜后，经多裂肌与最长肌肌间隙入路，用1号空心套管触及病变节段的关节突关节，随后逐级置入扩张套管，建立扩张通道系统，安装固定装置及专用冷光源。用电刀清除椎板及关节突关节上附着的软组织，用椎板咬钳沿上关节突外侧缘向内咬除上下关节突及部分椎板，切除相应的黄韧带，显露突出的椎间盘、神经根及硬膜囊，探查神经根管，狭窄者予以充分减压。将神经根及硬膜囊牵向内侧，外侧注意保护上位神经根，微型尖刀切开纤维环，取出突出的髓核组织后依次用不同型号的椎间盘绞刀及刮勺清除椎间盘及软骨终板，直至上、下椎体的骨性终板。将减压咬下的自体骨块或同种异体骨块修剪后植入椎间隙或将填满骨粒的单枚cage斜形植入椎间隙。C型臂透视下定位病变节段上、下位椎弓根进针点，依次拧入2枚椎弓根螺钉，连接单侧钛棒，硬膜表面覆盖明胶海绵防止硬膜黏连。留置负压引流管1条，逐层关闭手术切口。

开放TLIF组：患者采用全身麻醉，俯卧位，腹部悬空。常规碘伏消毒后，铺无菌巾。以双侧髂棘定位病变节段，做正中切口，长约8～11 cm。依次切开皮肤、皮下组织、腰背筋膜后，沿棘突分离椎旁肌肉，显露病变节段椎板、椎间关节。用电刀清除两侧椎板及关节突关节上附着的软组织。分别于病变的上下双侧椎弓根置入椎弓根螺钉。用椎板咬钳咬除双侧上关节突、下关节突内侧缘及部分椎板，切除相应的黄韧带，显露突出的椎间盘、神经根及硬膜囊，探查神经根管，狭窄者予以充分减压。将神经根及硬膜囊牵向内侧，外侧注意保护上位神经根，微型尖刀切开纤维环，取出突出的髓核组织后依次用不同型号的椎间盘绞刀及刮勺清除椎间盘及软骨终板，直至上、下椎体的骨性终板。将减压咬下的自体骨块或同种异体骨块修剪后植入椎间隙或将填满骨粒的单枚cage斜形植入椎间隙。连接双侧钛棒与椎弓根螺钉上，适度加压椎间隙。硬膜表面覆盖明胶海绵防止硬膜黏连。留置负压引流管2条，逐层关闭手术切口。

1.3 术后处理 术前常规预防性应用抗生素，术后应用抗生素、地塞米松和甘露醇3 d。微创组术后48 h内拔除引流管，术后第2天鼓励患者在腰围保护下下地行走。开放组术后3～5 d内拔除引流管，引流管拔除后适度下地锻炼。3个月内佩戴腰围活动，避免腰部过屈过伸运动，半年内避免腰部体力劳动。

1.4 观察指标 对手术时间、术中出血量、术后引流量、术后下地时间、住院时间进行记录。术前、术后3 d、3个月对患者进行VAS评分及JOA评分。

1.5 统计学方法 本文数据采用SPSS 13.1统计软件进行数据统计分析，应用成组设计资料t检验分析两组手术时间、术中出血量、术后引流量、切口长度、术后下地时间、住院时间、术前、术后3 d及术后3个月VAS评分、JOA评分，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术数据分析 微创组和开放组在手术时间、术中出血量、术后引流量、切口长度、下地时间等方面差异有统计学意义，两组住院时间差异无统计学意义。手术时间、术中出血量、术后引流量、切口长度、下地时间微创组明显优于开放组(见表1)。

2.2 术后疗效评价 所有患者术后症状较术前明显缓解，微创组和开放组术后3 d VAS评分和JOA评分差异有统计学意义。两组术后3个月的VAS评分和JOA评分与术前比较，差异无统计学意义。微创组的近期疗效优于开放组，远期疗效两组无明显差异(见表2)。

表1 两组手术数据比较

表2 两组疗效评价比较

2.3 并发症 所有患者术中均未出现硬膜及神经根损伤，术后复查腰椎正侧位X线片未见椎体间植骨、cage位置移动及骨质吸收，同时椎弓根螺钉固定牢靠，无移位松动。微创组术后早期出现2 例手术切口皮缘坏死，给予换药、清创再次缝合后切口愈合良好。

2.4 典型病例 41 岁男性患者，诊断为L5S1中央型巨大间盘突出，手术前后影像学资料见图1～10。

图1 术前腰椎正侧位X线片示腰椎前凸消失，L5S1椎间高度丢失

图2 腰椎CT示L5S1中央型巨大间盘突出，压迫硬膜囊及神经根

3 讨 论

3.1 Wiltse入路的解剖学基础及优点 解剖学研究发现多裂肌起于上位椎体的棘突、椎板，斜行止于下位椎体的横突、关节突。多裂肌主要功能是参与脊柱背伸运动及维持腰椎生理前凸的存在，在稳定脊柱方面具有非常重要的作用，是椎旁肌中最重要的肌群之一[5]。Chen等[6]对腰椎管狭窄症患者通过MRI进行腰大肌横截面积和多裂肌脂肪浸润程度测量，结果证实：椎管狭窄程度与腰大肌横截面积成反比，和脂肪浸润程度成正比。在长期的临床实践中发现，多裂肌与邻近肌肉之间存有自然间隙，而这些间隙即可成为天然的手术入路，可有效减少对多裂肌的损伤。Wiltse入路即为通过多裂肌与最长肌间隙到达手术区域，通过扩张通道配合专用冷光源，可清晰地暴露病变椎间隙的上下关节突、椎板及上连接棒、加压椎间隙下位椎体椎弓根螺钉进钉点，因此可进行充分的神经根减压、椎间融合及内固定。Cawley等[7]通过腰椎手术对多裂肌进行超声肌肉量化测量和肌电图研究发现，Wiltse入路较好的保留了多裂肌的神经支配，减少了肌肉萎缩的发生。通过天然的肌肉间隙进入，更好的保留了椎旁肌附着点和椎旁肌的神经支配，避免了对椎旁肌的损伤和肌肉的失神经性退变，手术创伤小，减少了术后肌肉坏死及瘢痕组织形成，因此术后患者腰背痛症状可明显缓解。

图3 腰椎MRI矢状位和水平位示L5S1中央型巨大间盘突出，硬膜囊及神经根受压

图4 术后3个月腰椎正侧位X线片示椎弓根螺钉位置良好，椎体间植骨充分，可见骨性愈合

图5 术前皮肤定位通道切口(两个X连接) 图6 暴露关节突关节、打入椎弓根螺钉定位针

图7 摘除突出的髓核组织 图8 减压完成后探查神经根和硬膜囊

图9 打入椎弓根螺钉、安放 图1 0 术后皮肤切口

相关研究证实：约有10%～15%的患者由于术后硬膜和神经根周围的瘢痕组织而出现腰椎手术失败综合征，即患者腰椎术后仍然伴有腰腿痛等不适症状，影响日常生活和工作[8]。该现象的发生主要是由于开放手术中对椎旁软组织的损伤过大，导致术后瘢痕形成、挛缩，对硬膜、神经根造成压迫。即使再完美的手术也难免术后瘢痕形成。而Wiltse入路较好的保护了椎旁软组织和较小的创伤，明显避免了腰椎手术失败综合征的发生。与开放手术相比，极大地减少了开放手术的无效暴露，使得手术操作部位更准确。

数据显示：a)两组患者平均术中出血量和术后引流量，微创组(156.67±105.02) mL，(152.09±134.60) mL优于开放组(373.33±203.31) mL，(561.60±184.27) mL。微创组患者失血量少，术后恢复快，避免了术中输血及溶血、传染病等输血并发症；b)微创组手术切口平均长度为(3.26±0.22) cm，患者更易接受；c)术后下床时间微创组(2.63±0.70) d，早于开放组(4.1±0.99) d。患者术后可早期在腰围保护下下地活动。患者术后腰背痛VAS和JOA评分优于术前，并且术后3 d腰背痛VAS和JOA评分微创组明显优于开放组。由于微创手术组采用肌间隙入路及小切口，除2 例患者切口皮缘坏死外，无一例深部感染。Dong等[9]通过经Wiltse入路单侧改良PLIF和传统后正中入路PLIF治疗腰椎退行性疾病，术后效果差异无统计学意义，但术中出血量Wiltse入路组明显少于传统手术组。Wiltse入路组手术切口短、术中出血量及总出血量少[10]。因此说明经Wiltse入路治疗腰椎退行性疾病是一种安全有效的手术入路。

3.2 可扩张通道下MIS-TLIF术式及其优点 可扩张通道技术是在椎间盘镜髓核摘除术(microendoscopic discectomy，MED)的基础上发展而来的，经Wiltse入路建立工作通道到达手术区域，在暴露手术区域的过程中避免了对多裂肌不必要的损伤。同时，实现了在较小的切口下获得较大的术野和操作空间[11]。与之相结合的MIS-TLIF技术是在TLIF技术的基础上发展而来的。Foley等[4]最先报道了微创经椎间孔入路腰椎间融合。与传统的TLIF术式不同的是，MIS-TLIF更好地保留了棘突、棘间韧带及其血运，更利于患者术后恢复。MIS-TLIF通过将工作通道内移，扩大了减压范围，对于中央管狭窄也可进行有效减压。而且避免了对椎旁肌特别是多裂肌的剥离和过度撑开，更加完好地保留了腰椎后部张力带结构，增加脊柱生物力学稳定性，有效减少了术后瘢痕的形成和肌肉萎缩，有利于腰背肌功能的恢复，降低了术后腰背痛的发病率。同时，手术微创操作及手术小切口可消除患者对手术的恐惧感[12]。

3.3 单双侧椎弓根螺钉固定的探讨 早在1992年Kabins等[13]首次应用单侧固定，结果证实单侧和双侧内固定在单节段的融合率相同，因此认为单侧内固定可用于腰椎单节段融合。同时，单侧椎弓根螺钉固定保留了棘突及棘间、棘上韧带以及对侧椎板及关节突，对脊柱结构破坏少，手术减压及内固定操作范围所形成的瘢痕面积小，术后患者腰背痛症状缓解明显优于双侧固定术[14]。Suk等[15]对单侧和双侧腰椎弓根螺钉内固定进行了前瞻性临床比较，认为单侧椎弓根螺钉内固定可用于单节段或双节段腰椎融合术。为此，Jang等[16]采用该固定方法治疗23 例退行性腰椎滑脱患者，除1 例未融合外，其余患者均获得了非常好的临床效果。一项研究报道单侧椎弓根螺钉固定疗效确切[17]。有学者认为腰椎内固定是腰椎邻近节段病(adjacent segment disease，ASD)发生的危险因素之一。由于内固定的同时破坏了上位椎间关节的稳定性，腰椎融合术辅助内固定将加快ASD的发生[18]。因此，单侧固定在保证融合率的同时，较好的保留上位椎间关节的稳定性，可减低ASD的发生率。本研究中1 例采用双边固定，32 例采用单边固定，术后3个月复查，均未出现椎弓根钉断裂、松动、拔出、植骨移位等严重并发症。本研究数据也证实单侧椎弓根螺钉固定手术操作时间、术中出血量、住院时间、医疗费用上明显小于双侧椎弓根螺钉固定术。

通过以上分析，显示可扩张通道下Wiltse入路MIS-TLIF术式治疗腰椎退行性疾病疗效满意，与开放手术相比微创手术创伤小、出血少、手术时间短、并发症少、术后恢复快，可早期下床活动。由于术中采取了Wiltse入路，更好的保留了椎旁肌及其神经支配，避免了对椎旁肌的损伤和肌肉的失神经性退变，减少了术后肌肉坏死及瘢痕组织形成。但是，由于本研究病例较少，随访时间短，远期临床疗效有待进一步观察。

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Early Clinical Effect of Minimally Invasive Wiltse Admission Passage MIS-TLIF in Treatment of Lumbar Vertebra Degenerative Disease

Zhao Long，Song Youxin，Yang Jianing，etal

(Department of Orthopaedics，Affiliated Hospital of Chengde Medical College，Chengde 067000，China)

Objective To discuss the short-term effects of minimally invasive Wiltse admission psssage MIS-TLIF in treatment of lumbar vertebra degenerative disease.Methods From July 2012 to January 2014，63 cases of patients with lumbar vertebra degenerative diseases

by our hospital from July 2012 to January 2014 were analyzed and divided into two groups，the minimally invasive group and open group.After the surgery，the time of operation，bleeding volume in operation，post-operative drainage volume，walking time，hospitalization time，visual analogue scale (VAS) before and after the surgery，as well as the lumbago and backache of Japanese Orthopaedic Association(JOA)were compared for the patients in two groups.Results The minimally invasive Wiltse admission passage MIS-TLIF was obviously better than the open TLIF surgery in the operation time，bleeding volume in operation，post-operative drainage，length of cut，walking time，hospitalization time，VAS scoring in three days after the surgery and JOA score.Within the three to six follow-up visit，there were no statistical significance in the VAS and VOS score about three months after the surgery.Conclusion Wiltse admission passage MIS-TLIF operation is characterized by such advantages as small cut，short time，little bleeding，fast recovery，few complications，etc.Through the study on early curative effects，this surgical method may receive the same curative effect as the traditional open surgery in treating the lumbar vertebra degenerative disease，and it is a safactory and effective surgical method.

expandable access；wiltse admission passage；minimally invasive surgery-transforaminal lumbar interbody fusion；lumbar degenerative disease

1008-5572(2015)03-0193-05

R681.5+7

B

2014-12-10

赵龙(1987- )，男，研究生在读，承德医学院附属医院骨科，067000。

*本文通讯作者：陈宾