肩胛骨喙突骨折的临床治疗

何祥乐，王小勇，谢志云，朱祖巍，詹兴洪，梁炳生

(1.福建医科大学附属宁德市医院骨科，福建 宁德 352100；2.山西医科大学第二医院骨科，山西 太原 030001)

肩胛骨喙突骨折的临床治疗

何祥乐1，王小勇1，谢志云1，朱祖巍1，詹兴洪1，梁炳生2*

(1.福建医科大学附属宁德市医院骨科，福建 宁德 352100；2.山西医科大学第二医院骨科，山西 太原 030001)

目的 探讨肩胛骨喙突骨折的临床治疗。方法 宁德市医院2012—2014年间收治5 例喙突骨折，男性4 例，女性1 例；年龄35～66 岁，平均48 岁。Eyres分型，ⅠB型、ⅡA型、ⅢA型、ⅢB型、ⅣA型各1 例。其中ⅡA型保守治疗，ⅠB型、ⅢA型、ⅢB型、ⅣA型手术治疗。结果 5 例均获得随访，时间6～12个月，采用Herscovici功能评定标准，5 例均为优，其中保守治疗患者过度外展、上举时偶有疼痛、不适感，其余患者肩关节活动无明显受限。结论 无移位，相对稳定的喙突骨折可悬吊固定，保守治疗。而移位明显的喙突骨折或合并肩锁关节脱位、肩胛骨体骨折等，应积极内固定治疗，且治疗效果良好。

肩胛骨；喙突；骨折；治疗

由于肩胛骨喙突的特殊解剖位置和结构，临床上喙突骨折较少见，一般由高能量创伤所致，往往同时伴有肩胛悬吊复合体的损伤。2012—2014年间，我们收治喙突骨折5 例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组5 例，男4 例，女1 例；年龄35～66 岁，平均48 岁。致伤原因：车祸伤3 例，高处坠落伤1 例，重物砸伤1 例。有3 例患者存在程度不同的合并伤。入院后予前臂悬吊保护，完善术前常规检查，行肩关节正斜位X线片和CT及三维重建诊断明确，根据Eyres分型，Ⅰ型：喙突尖骨折；Ⅱ型：喙突中部骨折；Ⅲ型：喙突基底部骨折；Ⅳ型：骨折累及肩胛骨体部；Ⅴ型：骨折累及肩胛盂。每一型又根据是否合并肩锁关节损伤分为A、B两个亚型，不合并肩锁关节脱位的为A型，合并肩锁关节脱位的为B型。本组5 例喙突骨折：ⅠB型、ⅡA型、ⅢA型、ⅢB型、ⅣA型各1 例。

1.2 治疗方法 1 例ⅡA型骨折：采取保守治疗，前臂吊带悬吊固定4周后指导功能锻炼。其余4 例切开复位手术治疗。手术方法：颈丛麻醉或全身麻醉下手术，患者取沙滩椅位，患侧肩胛后方垫高，头转向健侧。ⅢB型骨折于锁骨中外1/3处取横弧形切口，显露锁骨远端、肩锁关节及喙突，予锁骨钩钢板固定肩锁关节，修复关节囊和肩锁韧带，以食指为引导，在C型臂透视下复位，顺喙突轴穿入克氏针临时固定，空心拉力螺钉2枚固定喙突骨折。ⅠB型、ⅢA型、ⅣA型骨折以喙突为中心取纵行切口，其中本组ⅠB型为撕脱性骨折，喙锁韧带断裂，骨折块较小，予喙突基底部及喙突体部，各旋入1枚带线缝合锚钉，锁骨上韧带附着区预置入1块4孔微型钢板，两枚螺钉预固定，将四股线分别绕过锁骨及钢板，直视下复位肩锁关节，绑紧缝线。另本组ⅣA型合并肩胛岗骨折，先复位钢板内固定，再予空心拉力螺钉固定喙突骨折。

2 结 果

本组术后随访6～12个月。术后均恢复良好，采用Herscovici功能评定标准，5 例均为优，其中保守治疗患者过度外展、上举时偶有疼痛、不适感，其余患者肩关节活动无明显受限。Eyres Ⅲ A型典型病例影像学资料见图1～3。

图1 肩关节CT示喙突基底部骨折 图2 肩关节CT三维重建示喙突基底部骨折,不合并肩锁关节脱位 图3 肩关节正位X线片示空心拉力螺钉固定术后,骨折复位良好

3 讨 论

因喙突位于盂肱关节内侧，位置相对较深且周围有肌肉和软组织保护，其骨折发生率较低，占全身骨折的1%，占肩胛骨骨折的2%～13%[1-3]。喙突骨折在肩关节前后位和斜位X线片上因影像重叠，漏诊率较高，且大部分合并头颈部和胸廓损伤，诊疗重点也易疏忽。Vaienti等[4]报告延迟诊断9 例。腋位、向头成角位等特殊体位可协助诊断，Stryker切线位片是诊断这类损伤比较有效方式[5]。经体检后怀疑喙突骨折的患者，应CT检查和三维重建以明确诊断及骨折分型，同时指导诊疗及手术都是十分必要的。Botchu等[6]的研究表明，超声也可以用于诊断喙突骨折，但其临床相对较少，因对临床诊疗的指导作用有限。

目前手术和保守治疗上仍有争议，以前的传统观念认为喙突骨折采取保守治疗[7]，有的学者认为无论保守还是手术远期疗效无明显差别[8-9]。我们认为对于无移位，相对稳定的骨折可悬吊固定，保守治疗。解剖上喙突是胸小肌止点，肱二头肌短头和喙肱肌起始点，同时其附有的喙肩韧带、喙肱韧带、喙锁韧带，故喙突骨折后因肌肉和韧带牵拉易发生移位。对于移位明显骨折，或合并肩锁关节脱位、肩峰骨折、肩胛骨体骨折等，复位后内固定。同时可防止以下并发症：a)臂丛神经损伤；b)喙突胸小肌综合症；c)喙突下滑囊炎，这是喙突骨折后期残留局部慢性疼痛的主要原因；d)肩肱关节、肩锁关节不稳或脱位；e)骨折不愈合。

喙突骨折，特别是合并肩锁关节脱位时其手术方式也存在很大争议，本组4 例患者手术方式各不相同。对单纯喙突骨折，如本组ⅢA骨折，切开复位后直接空心螺钉固定。虽有报道可在透视下闭合复位固定[10]，我们不建议闭合复位经皮克氏针及螺钉固定，以免损伤血管、神经或导致气胸。而本组ⅢB、ⅣA型骨折合并有肩峰或肩胛体和肩锁关节脱位等，应先予复位和钢板固定。而合并喙锁韧带损伤的撕脱性的ⅠB型折，因骨折块较少，螺钉无法固定，可予锚钉固定，同时修复喙锁韧带。较传统锁骨钩钢板和克氏针张力带固定，锚钉重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位更符合生物力学要求[11]，同时可避免二次内固定取出。经随访，喙突骨折切开复位内固定术后，可早期功能锻炼，肩关节功能恢复良好，值得推荐。但本组例数较少，缺乏大量病例对照研究和循证医学证据支持，且随访时间较短，远期疗效有待进一步研究。

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1008-5572(2015)03-0284-03

R683.41

B

2014-11-03

何祥乐(1985- )，男，主治医师，福建医科大学附属宁德市医院骨科，352100。

*本文通讯作者：梁炳生