腓骨支撑踝关节融合术治疗大骨节病性距骨坏死

代加楠，刘娜，杨志奎，李鹏

(延安大学咸阳医院骨科，陕西 咸阳 712000)

腓骨支撑踝关节融合术治疗大骨节病性距骨坏死

代加楠，刘娜，杨志奎，李鹏

(延安大学咸阳医院骨科，陕西 咸阳 712000)

目的 总结经外踝截骨腓骨支撑踝关节融合术治疗大骨节病性距骨坏死手术方法和临床疗效。方法 2011年3月至2013年6月，收治18 例大骨节病性距骨坏死患者。男10 例，女8 例；年龄51～62 岁，平均55 岁。病程10～15年，平均13年。主要临床症状为终末期踝关节骨性关节炎表现：踝关节肿胀、疼痛、活动受限、关节强直。采用腓骨外侧入路经外踝截骨腓骨支撑踝关节融合术。结果 术后出现脂肪液化1 例，切口边缘发黑坏死1 例，经对症治疗后愈合。18 例患者术后均获得随访，随访时间8～14个月，平均12.8个月。复查X线片提示踝关节均于术后12～16周达骨性融合，平均14.4周。患者末次随访时踝关节疼痛基本消失，无畸形愈合及骨性融合失败等并发症发生。结论 采用腓骨外侧入路经外踝截骨腓骨支撑行踝关节融合，具有显露充分、利于操作、固定强度高、费用低、融合率高等优点，临床疗效满意。

大骨节病；距骨坏死；关节融合术；腓骨支撑

大骨节病是一种原因未明的、地方性的、慢性多发性、变形性骨关节疾病，多数大骨节病患者可出现距骨坏死及踝关节炎等临床症状。目前治疗距骨坏死多采取手术治疗。因此，延安大学咸阳医院自2011年3月至2013年6月采用经外踝截骨腓骨支撑踝关节融合术治疗18 例大骨节病性距骨坏死疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 基本资料 本组18 例，男10 例，女8 例；年龄51～62 岁，平均55 岁。病程10～15年，平均13年。术前美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)[1]评分平均为47分(33～51分)。患者均来自大骨节病高发地区(陕西、甘肃)，病史超过10年。典型症状：单侧或双侧踝关节肿大畸形(多数为双侧病变)，踝关节周围压痛阳性，踝关节背伸、跖屈活动受限，被动活动疼痛加剧，部分患者踝关节强直。X线片均表现为距骨骨密度增高、硬化坏死、距骨塌陷，踝关节关节间隙狭窄或消失。

1.2 手术方法 硬腰联合麻醉生效后，患者取健侧卧位，应用止血带。首先，踝关节外侧腓骨截骨入路，切口经腓骨外侧11～13 cm，近端至下胫腓近端6～7 cm，远端至外踝尖。全层切开骨膜下剥离(保留距腓后韧带、跟腓韧带)。其次在下胫腓上6～7 cm处截断腓骨，清理下胫腓联合后翻转腓骨远端，暴露胫骨远端及距骨外侧面，牵开前方软组织皮瓣(包括血管、神经)，利用自动撑开器暴露胫距关节，清理关节外增生骨赘。摆锯截除关节面及软骨下2 mm骨质，并使胫骨及距骨截骨面完全吻合贴附。踝关节存在内、外翻畸形者，根据术前测量内外翻角度，同侧髂前取全层骨块修剪成楔形骨块加压植于关节间隙纠正下肢力线及内、外翻畸形。克氏针临时固定踝关节于背伸90°、外旋5°、外翻5°位，C型臂透视明确下肢力线及融合位置满意后，处理腓骨、胫骨、距骨骨皮质，腓骨紧密贴附踝关节外侧，松质骨拉力螺钉通过胫骨、距骨加压固定踝关节，3枚螺钉固定跨越胫距关节固定其上下。该术式对大骨节病严重骨质疏松患者可提供牢固的固定，对纠正踝关节内、外翻畸形效果满意。

1.3 术后处理 术后弹力绷带加压包扎减少术后出血，冰敷并抬高患肢以利消肿。术后48 h拔除引流管。术后第1天即可行足趾、膝及髋关节功能锻炼。踝关节功能位石膏固定4～6周；术后12周可扶拐部分负重行走功能锻炼；术后32周后基本恢复正常活动。分别术后1、2、3、6、12个月复查X线片，了解骨性融合情况。

2 结 果

所有病例均获得随访，随访时间8～14个月，平均12.8个月。术后出现脂肪液化1 例，切口边缘发黑坏死1 例，经对症治疗后愈合。术后AOFAS评分平均为85分(70～92分)。术后评分较术前明显提高，疼痛缓解，畸形矫正，明显提高了生活质量。X线片提示踝关节融合骨性愈合时间为术后12～16个周，平均14周，18 例踝关节达到完全骨性愈合。其中1 例后期出现距下关节炎，不影响正常行走。典型病例影像学资料见图1～2。

图1 术前X线片示距骨坏死、塌陷

图2 术后X线片示腓骨外侧支撑踝关节融合，融合效果满意

3 讨 论

大骨节病所致关节病理变化主要侵犯骨端软骨，以骨骺的破坏最明显，然后累及关节软骨。受累骺板弯曲、厚薄不均，软骨细胞层次排列不齐，骨化紊乱或停顿。骺板软骨变性区软骨细胞消失。由于骺板软骨被破坏，使骨的纵向生长受阻，骨骺早期融合，长骨过早停止生长，因而患骨缩短。关节软骨也有类似病变，软骨面变粗糙，并可形成溃疡。骨髓内的毛细血管向软骨内侵入，使关节软骨变薄，表面凹凸不平，厚薄不均。晚期软骨边缘常有明显的骨质增生。骨膜也呈绒毛样增生。由于受机械应力影响骨端粗大变形[2]。大骨节病患者踝关节主要表现为距骨坏死，踝关节骨性关节炎。临床症状为关节肿大畸形、关节炎症状。早期距骨坏死患者多选择保守治疗；晚期距骨坏死患者选择手术治疗(人工踝关节表面置换、踝关节融合等[3])。目前人工踝关节置换术因手术费用高，技术难度大，不能广泛应用。对于严重距骨坏死，踝关节融合术经济适用、技术成熟、疗效确切[4，5]。大骨节病患者大多来至山区及经济落后地区，腓骨支撑踝关节融合术不需要使用昂贵的内固定材料，减轻了患者经济负担，并且手术效果确切。

坚强内固定和胫、距截骨面精密贴附是踝关节融合成功的关键因素，同时也是融合过程中人为可控的两个因素[6]。加压螺钉固定因其具有较高的融合率以及更少的并发症一直被认为是首选的融合术式[7]。而对于因大骨节病距骨坏死行踝关节融合术的患者，行加压螺钉固定难以达到加压和稳定固定的目的，主要原因为大多数患者存在严重骨质疏松。而腓骨支撑植骨联合螺钉固定融合可增加额外的稳定性，腓骨支撑、固定胫距关节外侧，该术式可提供良好的抗旋转作用。而外侧支撑腓骨达到骨性愈合后被认为是一种“骨性钢板”结构。应用该术式行踝关节融合，融合率达到100%[8]。

本组采用的经腓骨外侧入路腓骨支撑踝关节融合术有以下优势：a)经腓骨外侧入路不存在神经、血管界面，可避免损伤前方的血管、神经，明显降低手术并发症。b)外侧入路截除腓骨后直接显露胫距关节，利于关节软骨、增生骨赘的处理，缩短手术时间，提高效率。c)利用腓骨支撑技术为关节融合提供很好的抗旋转性及固定的稳定性，促进骨性融合，提高融合率。d)对于大骨节病患者大都来自边远山区、经济落后地区，该术式避免了昂贵的内固定材料的使用。为患者减轻经济负担。e)对于合并踝关节内、外翻畸形患者，通过楔形骨块植骨矫正下肢力线手术操作简单，明显缩短手术时间。腓骨支撑踝关节融合术治疗大骨节病性距骨坏死具有融合率高、并发症少、医疗费用低等优点，术后临床效果满意率高，值得临床推广应用。

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1008-5572(2015)03-0275-03

R684.1

B

2014-08-15

代加楠(1980- )，男，主治医师，延安大学咸阳医院骨科，712000。