正确应对抗肿瘤药物de不良反应（二）

陈孝治

癌症患者使用的蒽环类药物中柔红霉素、多柔比星等会产生心脏毒性，请问如何防治？

上海 申生

蒽环类药物如多柔比星、表柔比星、柔红霉素等被广泛地应用于治疗血液系统恶性肿瘤和实体肿瘤，以蒽环类药物为基础的化疗方案是一线治疗的经典方案，蒽环类药物和其他化疗药物及分子靶向药物的联合应用可以取得协同增效的抗肿瘤效应。蒽环类药物的疗效确切，但其安全性也越来越受到重视。蒽环类药物会引起脱发、骨髓抑制、心脏毒性等副反应。

与血液毒性、消化道毒性相比，抗肿瘤药物的心脏毒性的发生率较低，但由于容易出现不可逆性改变，且有些患者第1次使用蒽环类药物就可能对心脏造成损伤，所以值得人们重视，因此早期监测与预防显得尤其重要。在抗肿瘤药物中，以蒽环类药物的心脏毒性最为明显，主要表现为心肌病变，研究资料表明，柔红霉素和多柔比星的心脏毒性要显著高于其他蒽环类药物，根据其出现的时间分为：

（1）急性毒性：多在用药过程中发生，表现为非特异性心电图变化，如T波平坦、S-T段降低、室性期前收缩和室上性心律失常，多可逆，持续时间短暂，一般不影响继续化疗。

（2）亚急性毒性：常发生在第一或第二周期给药后4周内，主要有心包炎、心肌缺血和心功能障碍等，老年患者和原有心脏病患者可发生充血性心力衰竭。

（3）慢性中毒：主要表现为心肌病变。

那么我们该如何防治蒽环类药物引起的心脏毒性呢？

（1）剂量控制：由于蒽环类药物心肌病的发生率与累积剂量成正相关，因此，严格、恰当地限制药物的累积量是防止心肌病发生的主要措施。多柔比星的累积剂量应控制在450mg/m2，表柔比星为900mg/m2，吡柔比星（吡喃阿霉素）为1000mg/m2。

（2）用药后定期做心电图、心脏超声、心脏左室射血分数（LVEF）及心肌酶学检查，且多根据检查结果决定下一次的用药剂量，如LVEF≤50%或LVEF降低幅度≥25%需停止使用蒽环类抗肿瘤药物。

（3）心脏保护性药物，如维生素C、谷胱甘肽（阿拓莫兰）、泛癸利酮（辅酶Q10）以及钙通道阻滞药等，对心脏有一定的保护作用。目前一致公认右雷佐生是临床上认为的唯一用于预防蒽环类心脏毒性的药物，在多柔比星给药前30min给药或同时给药效果要好于之后给药，给药量应为多柔比星的10倍。据研究，阿米福丁（氨磷丁）对多柔比星起的心脏毒性也具有保护作用。

（4）使用蒽环类药物的脂质体可以减少其心脏毒性的发生率。比如聚乙二醇脂质体多柔比星因不会被巨噬细胞和单核细胞所吞噬故具有更长的半衰期，其在心肌的药物分布浓度减低，降低了毒素在心肌细胞内累积的趋势，因此其心脏毒性降低，提高了安全性。

蒽环类药物是有效的抗肿瘤药物，但其心脏毒性影响了其在临床上的广泛应用，为了发挥其临床疗效，因此在使用此类药物时，要做好防治措施，以降低风险，给使用此类药物的患者带来福祉。