CT与DSA综合影像在原发性肝癌经导管肝动脉化疗栓塞术后随访中的价值

祝 青，刘书林

(1.川北医学院附属三台县人民医院放射科，四川 三台 621100；2.成都医学院第一附属医院放射科，四川 成都 610500)

CT与DSA综合影像在原发性肝癌经导管肝动脉化疗栓塞术后随访中的价值

祝 青1，刘书林2

(1.川北医学院附属三台县人民医院放射科，四川 三台 621100；2.成都医学院第一附属医院放射科，四川 成都 610500)

目的 探讨CT与数字减影血管造影(DSA)应用于原发性肝癌经导管肝动脉化疗栓塞术(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)术后随访的价值。方法 对21例原发性肝癌经TACE术后生存期为1～5年患者的CT及DSA 资料进行回顾性分析。结果 碘化油(1ipiodol，LPD)沉积I型12例、Ⅱ型5例、Ⅲ型4例。CT发现6例栓塞周边复发，新发病灶5枚；DSA发现15例栓塞周边复发，新发病灶14枚。DSA在检出小病灶方面优于CT，差异有统计学意义(P< 0.05)。结论 CT能够客观反应碘化油沉积；DSA在小病灶的检出方面较CT具有优势；CT、DSA并结合甲胎蛋白(AFP)的变化能及时发现小病灶，指导临床。

原发性肝癌；经导管肝动脉化疗栓塞术；电子计算机断层扫描；数字减影血管造影

经导管肝动脉化疗栓塞术(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)，是目前中晚期肝癌首选的一种姑息性治疗手段。本研究探讨CT及DSA综合影像在原发性肝癌TACE术后随访中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 川北医学院附属三台县人民医2010年1月至2015年1月收治的原发性肝癌，经TACE术后生存期为1～5年的患者21例，其中生存期1年14例、3年8例、5年4例；男14例，女7例，年龄31～72岁；介入治疗前患者肿瘤分期I期9例、Ⅱ期11例、Ⅲ期1例；肝功能分级Child A级13例，B级8例，C级0例；单发病灶15例，多发病灶6例，弥漫型0例；肿瘤直径≤3 cm、～5 cm、～10 cm和>10 cm者分别为6、7、6和2例。原发性肝癌的诊断均经临床检查、AFP测定、CT、MRI检查和肝动脉造影证实，4例经穿刺活检病理证实。

1.2 研究方法 对21例患者的CT及DSA 资料进行回顾性分析。造影和器材：采用Siemens DSA。用5F Cobra导管、RH管。CT机为Siemens Esprit CT。CT随访均采用肝脏平扫及增强三期扫描，复查时间术后1～3月，造影剂为碘海醇，用量为80～95 ml。灌注药物5-Fu 500～1250 mg，丝裂霉素6～8 mg，然后以顺铂40～80 mg或表阿霉素40～80 mg等与40%碘化油10～30 ml的乳化剂栓塞肿瘤血管至肿瘤供血动脉血流停止。采用改良Seldinger法穿刺右股动脉行选择及超选择插管造影，寻找肝动脉及其相关动脉。行长时间低流率造影分析[1]，明确病变的供血情况，确认肿瘤的复发与转移。CT扫描方式为螺旋扫描，扫描参数：层厚8 mm，层距8 mm，螺矩1.0。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0对数据进行统计分析。计数资料比较采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CT复查结果 碘化油(lipiodol，LPD)沉积I型12例，其中1例患者，呈完全填充，增强双期扫描，病灶均未见强化，其余病灶，碘油非沉积完全区，可见强化，强化形式，呈快进快出改变(图1、图2)。Ⅱ型5例，碘化油呈斑片状沉积在病灶内，整个病灶呈高低混杂影，以低密度影为主，呈“镶嵌征”改变，增强检查，动脉期病灶有强化，但强化程度较差，门静脉期病灶强化降低，病灶整体强化较差；Ⅲ型4例，病灶内仅见散在高密度点状影，状如“满天星样”。CT增强检查：病灶动脉期强化不明显，检查中共发现新病灶5枚。

图1 肝右叶病灶 非碘油沉积区不均匀强化

图2 介入栓塞 肝右叶碘油沉积较好

2.2 DSA复查结果 I型12例，其中1例完全填充者，透视见类圆形明显高密度影，边界清晰，密度均匀。动脉期、门静脉、延迟期造影均未见肿瘤染色，未见明显异常肿瘤滋养血管。其余11例，病灶呈类圆形，但边缘可见局灶性缺损，其密度不均匀，造影见肿瘤血供及肿瘤染色。补充碘油后碘油沉积区更大，密度更浓，其中 8 例可见肝外侧支血管供血，右膈下动脉2 例，胃左动脉1 例，胃十二指肠动脉 1 例，肠系膜上动脉发出3例参与供血。Ⅱ型5例，透视呈浅淡高密度影，呈“蜂窝状”改变，造影见血管迂曲，肿瘤区可见紊乱血管，动脉期染色不明显，门脉期病灶浅淡染色。Ⅲ型4例，表现为碘油分布稀少或缺乏碘油分布，大部分肿瘤实体没有碘油浓聚，有淡薄的肿瘤染色，提示肿瘤为少血供，并且残存或复发。DSA检查15例栓塞灶周边血管增粗、增多、紊乱，新发病灶14枚，供血动脉增多。CT和DSA发现新病灶相同的3例，发现的子灶均≤2.5 cm。DSA 发现该区有明显肿瘤染色及供血。

2.3 小病灶的检出率 在21例原发性肝癌TACE术后随访中CT发现6例复发或转移，占28.6%，检出小病灶5个，检出率为23.8%；DSA共发现15例复发或转移，占71.4%，发现小病灶14枚，检出率66.7%。DSA在检出小病灶方面优于CT，差异有统计学意义(χ2=7.785，P< 0.05)。

3 讨论

原发性肝癌早期进行手术切除是最有效的治疗方法，但仅有13%～35%的原发性肝癌可行手术切除[2]，介入治疗是目前公认的不可切除中晚期肝癌的主要治疗手段，最常用的是TACE，其在抑制肿瘤生长、提高患者生存率等方面具有明显效果。

CT能够准确地显示出TACE治疗后碘油在肿瘤内的分布状况，显示肿瘤内碘化油的沉积区域，可测量CT值来确定沉积碘化油的量，发现CT值越高，碘化油沉积越好，部分病灶在窄窗宽的时候，病灶较亮，此时，采用宽窗观察，可见其内碘化油沉积不均匀。CT同时可以观察瘤体内部分坏死的肿瘤出现缩小情况。增强检查可以观察肿瘤的周边和内部血供情况。随访发现，本组病例首次栓塞后显示密实型的疗效最好，即I型患者疗效最佳，碘油沉积量越多，疗效越好。并且再次栓塞后，形态有很大改变，碘油沉积明显增加。而其他两型，血供较少，不必再栓塞化疗，应尽快改用其它的治疗肝癌的方法。这也说明栓塞后的碘油CT表现更能准确地反映该病例的碘油沉积类型，对于其疗效及预后判定具有实际的临床意义。

原发性肝癌主要由肝动脉供血，TACE通过阻断其动脉血供，导致肿瘤组织缺血、缺氧，使其发生不同程度的坏死。LPD是较理想的栓塞剂，可长期停滞于癌组织的血管间隙和毛细血管。CT扫描能够较好地、客观地显示LPD沉积，DSA则不能。原发性肝癌在TACE治疗后，其LPD沉积与CT灌注参数肝动脉灌注量和总肝灌注量相关[3]。CT平扫及动态增强扫描已成为原发性肝癌TACE术后疗效评价的最常用方法，它能显示治疗前后肝内病灶大小和数量的变化、碘油沉积形式、门脉受累以及脏器转移等情况。DSA是一种有创的检查手段，成本较高，很难成为TACE术后的一种常规的随访手段。本组资料研究表明，DSA在发现小病灶方面具有优势，这与文献报道相符[4～7]。还有学者报道DSA诊断小肝癌癌灶敏感性高于常规CT，而CT动脉门脉造影敏感性又高于DSA[6]。本组有3例在CT扫描未见肿瘤复发与转移，结合近期AFP有明显变化而行DSA，发现4枚病灶。这说明AFP水平往往反映残存肿瘤细胞的活性，较影像学改变更为敏感，单纯的影像学改变亦不能反映肿瘤细胞的活性。

对于肝癌TACE治疗的间隔时间选择尤为重要，间隔时间太短，会加重肝功能损害，降低机体免疫力，促使病灶扩散；间隔时间太长则会延误治疗时机。临床上有学者主张根据影像学上碘油的廓清时间决定是否进行再次TACE治疗[7]。笔者认为，初次TACE术后1～2月采用CT随访复查是比较合适的，能够客观显示LPD沉积情况。

综上所述，在TACE术后疗效的观察中，CT能够客观反应碘化油沉积；与CT相比，DSA在小病灶的检出方面具有优势；CT、DSA并结合AFP的变化能及时发现小病灶，指导临床对患者的处治。

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The post-operative follow-up value of comprehensive imaging CT and DSA after TACE treatment of primary liver cancer

ZHU Qing1，LIU Shu-lin2

(1.Department of Radiology，North Sichuan Medical College Affiliated Santai People’s Hospital，Santai 621100，China；2.Department of Radiology，The First Affiliated Hospital，Chengdu Medical College，Chengdu 610500，China)

Objective To investigate the post-operative follow-up value of computed tomography (CT) and digital subtraction angiography (DSA) after transarterial chemoembolization (TACE) treatment of patients with primary liver cancer.Methods CT and DSA data of 21 patients with primary liver cancer after TACE whose postoperative survival period was 1-5 years were retrospectively analyzed.Results There were 12 cases with lipiodol deposition ((LPD) type I，5 cases with LDP type II and 4 cases with LDP type III. CT found that six cases had peripheral embolism recurrence and 5 new lesions.DSA found that 10 cases had peripheral embolism recurrence and 12 new lesions.Conclusion CT can objectively represent lipiodol deposition.Compared with CT，DSA has an advantage in detection of small lesions.Combination of CT and DSA as well as changes in AFP can discover the small lesions and guide the clinical performance.

Primary liver cancer；TACE；CT；DSA

刘书林

R814.42

A

1672-6170(2015)04-0081-03

2015-01-26；

2015-06-10)