乳酸依沙吖啶注射液联合双球囊用于中晚期死胎引产42例

魏华芳，汪晶，宋成文，王晶

(广州军区武汉总医院妇产科，武汉 430070)

乳酸依沙吖啶注射液联合双球囊用于中晚期死胎引产42例

魏华芳，汪晶，宋成文，王晶

(广州军区武汉总医院妇产科，武汉 430070)

目的 探讨乳酸依沙吖啶注射液联合双球囊在中晚期死胎引产应用中的有效性和安全性。方法 收集该院2007年3月—2014年3月84例因中晚期胎死宫内要求终止妊娠的健康孕妇，采用回顾性对照研究方法进行分析。治疗组42例，予乳酸依沙吖啶注射液联合双球囊引产，对照组42例，乳酸依沙吖啶注射液引产。观察两组引产成功率、宫颈成熟效果、产程、产后出血量、引产并发症、住院天数等情况。结果 治疗组在治疗12 h后宫颈成熟总有效率(92.9%)明显优于对照组(54.8%，P<0.01)；治疗组引产总有效率(100.0%)显著高于对照组(88.1%，P<0.05)；宫缩发动时间[(17.2±3.2) h]明显短于对照组[(26.2±4.3) h]；总产程时间[(4.6±2.3) h]明显短于对照组[(7.2±3.2) h]；住院时间[(4.2±2.1) d]明显短于对照组[(6.5±1.9) d]。治疗组42例未出现并发症，而对照组有5例出现引产并发症，两组引产并发症发生率差异有统计学意义(P<0.05)。结论 乳酸依沙吖啶注射液联合双球囊用于中晚期死胎引产，能明显提高宫颈成熟度，缩短引产时间，提高引产成功率，减轻患者痛苦，降低引产并发症。

依沙吖啶注射液，乳酸；双球囊；死胎，中晚期；引产

目前在临床上对于中晚期死胎引产方式，主要采用米索前列醇、乳酸依沙吖啶注射液羊膜腔穿刺引产及缩宫素静脉滴注引产，但中晚期死胎妊娠时存在宫颈质韧、胎儿及胎盘组织机化、雌激素水平不高，子宫对缩宫素不敏感等因素，以致引产时间长、出血多、胎盘胎膜残留率高、宫颈裂伤等并发症，引产风险日益剧增，引产失败率增加[1]。我院采用乳酸沙吖啶注射液联合双球囊用于中晚期死胎引产，并与乳酸依沙吖啶注射液引产方法进行对照研究，发现乳酸依沙吖啶注射液联合双球囊在中晚期死胎引产的应用中，能明显提高宫颈成熟度，缩短引产时间，提高引产成功率，减轻患者痛苦，降低引产并发症，效果明显，安全可靠。现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2007年3月—2014年3月84例因中晚期胎死宫内要求终止妊娠且无引产禁忌症的健康孕妇(初产妇64例，经产妇20例，均为单胎妊娠)。通过病例对照研究的方法，将治疗组和对照组进行匹配(1：1)，治疗组42例。其中初产妇32例，经产妇10例，年龄20～38岁，平均(28.2±3.4)岁，孕18～38周，平均(27.6±4.5)周。对照组42例，初产妇32例，经产妇10例，年龄21～37岁，平均(25.3±3.6)岁，孕19～38周，平均(28.5±4.2)周。两组患者在年龄、孕周、孕产次方面比较均差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入标准 所有患者均经B超及胎心监护检查确定胎儿胎心消失，均无阴道分娩禁忌证，无严重的肝、肾、心功能疾病，宫颈Bishop评分2～4分。

1.3 治疗方法 所有孕妇均常规行血、尿常规，肝、肾功能及凝血功能、阴道分泌物检验、B超及心电图等检查，确定无引产禁忌证。治疗组：入院第一日下午18：00经阴道放置子宫颈扩张COOK双球囊[简称：双球囊，美国COOK公司生产，批准文号：国食药监械(进)字2012第2662987号(更)，为18号Fr导管，长度40 cm，远端有两个球囊(U、V球囊)，分别可容纳液体80 mL]：产妇处于截石位，外阴阴道常规进行清洁消毒，插入窥阴器暴露宫颈，将双球囊导管插入宫颈管内直至两球囊均通过宫颈管。向子宫球囊注入0.9%氯化钠注射液20 mL，然后将导管向外拉直到子宫球囊紧贴住宫颈内口，阴道球囊此刻位于宫颈外口处，向其注入0.9%氯化钠注射液20 mL。随后移除窥阴器，向子宫球囊和阴道球囊按每次20 mL逐渐注入0.9%氯化钠注射液至80 mL。球囊放置完毕后可将双球囊导管露出阴道的部分贴在孕妇的大腿内侧。每隔2 h监测产妇的状态，放置双球囊后的产妇可自由活动。如出现以下情况随时取出双球囊：破膜、临产、宫颈口扩张后双球囊自行脱出、放置12 h后产妇出现不适反应、有发热或感染。否则均于次日21：00再次行宫颈Bishop评分，若≥7分，则取出双球囊，若<7分，可适当延长双球囊放置时间，最长达36 h。对有感染高危因素者给予抗菌药物预防感染。两组均于第2天9：00孕妇排空膀胱后经腹壁向羊膜腔内注射乳酸依沙吖啶注射液(商品名：利凡诺，青海制药有限公司，批准文号：国药准字H63020043)100 mg。

1.4 观察指标及方法 观察两组患者治疗前及治疗12 h后(均为羊膜腔注射乳酸依沙吖啶注射液12 h后)宫颈Bishop评分变化，评价促宫颈成熟效果，引产成功率及并发症发生率。①促宫颈成熟效果评价：依据宫颈Bishop的临床评分标准对宫颈成熟度进行评价。显效：Bishop评分提高幅度>3分；有效：Bishop评分提高幅度在2～3分；无效：Bishop评分提高幅度<2分[2]。②引产效果评价：参考《妇产科学》第六版制定以下疗效标准。引产成功：用药后<48 h发动分娩；显效：用药后48～72 h发动分娩；无效：用药后>72 h仍未分娩。总有效率=引产成功率+显效率[3]。

1.5 统计学方法 采用SPSS13.0版统计软件处理，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗12 h后促宫颈成熟效果比较 治疗组在治疗12 h后宫颈成熟效果明显优于对照组(P<0.01)。见表1。

2.2 临床疗效比较 所有患者全部1次穿刺成功，无术中并发症发生。两组引产成功率比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组均引产成功，而对照组有5例引产失败，其中2例因破膜时间过长行剖宫取胎术，2例因宫颈未成熟72 h后再行小剂量缩宫素静脉滴注联合宫颈放置双球囊，最终引产成功，另1例因胎死宫内时间过长导致凝血机制改变而行剖宫取胎术。治疗组宫缩发动时间、产程时间、住院天数均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 并发症情况 治疗组42例均未出现并发症；对照组42例，出现并发症5例，其中宫颈裂伤2例，会阴裂伤2例，产后出血1例，并发症发生率11.9%。两组并发症发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者治疗12 h后促宫颈成熟效果比较 例

组别例数宫缩发动时间/h产程时间/h住院天数/d成功引产例%对照组4226.2±4.37.2±3.26.5±1.93788.1治疗组4217.2±3.24.6±2.34.2±2.142100.0

3 讨论

妊娠中晚期死胎一旦确诊，需尽早引产。本研究旨在探讨如何寻求高效、安全可靠的引产方式。目前常用药物引产，这些方法操作简单、经济，但可引起宫体收缩和宫颈成熟及扩张不协调，继而诱发子宫破裂，而且失败率高，特别对于胎死宫内时间长，肝功能及凝血功能异常者应在充分评估后谨慎使用。目前国内外学者将药物引产和水囊引产促宫颈成熟方面进行对比研究，建议将水囊引产作为促进宫颈成熟的首选方式[4-5]。

乳酸依沙吖啶注射液为强力杀菌剂，我国自20世纪50年代开始使用乳酸依沙吖啶注射液进行孕中期引产，具有安全、有效、成功率高、感染率低等优点。其作用机制为：乳酸依沙吖啶注射液注入羊膜腔后主要作用于蜕膜，通过酶的作用使细胞分解，可引起子宫内蜕膜组织变性坏死而产生内源性前列腺素，引起子宫收缩，但其本身并无促进宫颈成熟作用[6]。双球囊引产属机械性扩张法，球囊容积大小可适当调节，且放置双球囊后不影响患者活动，患者的依从性较好，在出现规律宫缩或取出双球囊前无需24 h专人观察，是一种较安全的促宫颈成熟的方法[4]。中晚期死胎引产的孕妇往往宫颈不成熟且坚硬，为弥补乳酸依沙吖啶注射液引产的不足，先放置宫颈扩张双球囊，待宫颈成熟后再给予乳酸依沙吖啶注射液羊膜腔穿刺诱发宫缩，力求成功经阴道引产。本研究中发现治疗组在羊膜腔注射乳酸依沙吖啶注射液12 h后宫颈成熟总有效率明显优于对照组，这表明双球囊在促进宫颈成熟方面十分有效。目前已有大量的研究表明双球囊促进宫颈成熟方面安全有效[7-9]。Cochrane最新的系统评价认为双球囊促宫颈成熟的效果与前列腺素制剂相当，并可显著减少子宫过度刺激的发生[10]。以往临床单用乳酸依沙吖啶注射液羊膜腔穿刺引产，易引起持续强烈的宫缩作用，若作用于未成熟的宫颈，会导致临产后宫颈扩张缓慢，产程长，宫缩剧烈，患者痛苦增加，并易继发宫缩乏力、产程延长甚至产后出血。本研究治疗组采用双球囊促宫颈成熟后羊膜腔注射乳酸依沙吖啶注射液引产，总有效率显著高于对照组 (P<0.05)。双球囊置入后宫缩发动时间明显早于对照组，引产总产程时间、住院天数明显短于对照组 (P<0.05)。说明双球囊通过机械性缓慢扩张，能缩短宫缩时间，使产程及住院天数明显缩短，并减轻孕妇分娩痛苦。同时本研究表明双球囊促宫颈成熟后羊膜腔注射乳酸依沙吖啶注射液引产能明显降低引产的并发症。范翠芳等[11]采用双球囊促宫颈成熟并引产的方法让40例高危妊娠妇女中39例顺利实施了阴道分娩，引产成功率97.5%，而本组采用双球囊促宫颈成熟后行羊膜腔注射乳酸依沙吖啶注射液引产，总有效率为100.0%。

双球囊是通过机械作用让宫颈发生类似弹性变形，故取出双球囊后仍需要有后续的规律宫缩作用，否则缩短的宫颈和扩大的宫口会有不同程度的回缩，从而影响引产效果。治疗组通过双球囊与乳酸依沙吖啶注射液联合能使宫颈成熟度与宫缩同步。仅少数Bishop评分≥7分取出双球囊后半小时仍未临产者行人工破膜和静脉滴注缩宫素，也能迅速诱发规律宫缩，进入产程；而对取出双球囊后Bishop评分<7分者，根据宫缩情况，决定是否静脉滴注缩宫素诱发规律宫缩，也能提高引产成功率，缩短引产时间。

因此采用乳酸依沙吖啶注射液羊膜腔穿刺联合双球囊治疗中晚期妊娠死胎引产是安全可行的。此法一方面能先促进宫颈成熟，另一方面能诱发与宫颈成熟度同步的有效宫缩，从而提高引产的成功率，缩短产程，提高床位周转率，值得临床推广和应用。

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DOI 10.3870/yydb.2015.08.014

2014-06-24

2014-11-04

魏华芳(1977-)，女，湖北仙桃人，主治医师，硕士，从事妇产科疾病诊治工作。电话：027-50772428，E-mail：whuafang7752@sina.com。

王晶(1964-)，女，湖北嘉鱼人，主任医师，学士，从事妇产科疾病诊治工作。电话：027-50772421，E-mail：845736337@qq.com。

R984； R714.1

B

1004-0781(2015)08-1043-04