黄体支持方案及时间对宫腔内人工授精妊娠成功率的影响

刘素芳 姜泽允 陈吉茹 马刚 冀雪霞 王艳玲

黄体支持方案及时间对宫腔内人工授精妊娠成功率的影响

刘素芳 姜泽允 陈吉茹 马刚 冀雪霞 王艳玲

目的:探讨排卵障碍的不孕妇女行宫腔内人工授精时用促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)诱导卵泡成熟排卵后，采取不同的黄体支持方案与时间对妊娠成功率的影响。方法对2011至2014年因排卵障碍给予来曲唑/FSH促排卵行宫腔内人工授精的不孕女性126例，卵泡长至直径18～20 mm后用GnRHa诱发卵泡成熟排卵，24 ～36 h后行夫精宫腔内人工授精(IUI)，根据排卵后采用的不同的排卵方案及时间分为2组，A组:排卵后第3天给予地屈孕酮10 mg，口服，3次/d，持续至孕10周;B组:排卵后即给予地屈孕酮10 mg，口服，2次/d至孕10周;观察指标:GnRHa注射日子宫内膜厚度及雌激素水平、宫腔内人工授精术中注入宫腔内的前向运动精子数、卵巢过度刺激综合征(OHSS)发生率、多胎率、临床妊娠率。结果2组间GnRHa注射日子宫内膜厚度及雌激素水平和IUI术中注入的前向精子数无明显差异(P＞0.05)，但A组卵巢过度刺激综合征和多胎的发生率明显降低(P＜0.05)，而其临床妊娠成功率明显提高(P＜0.05)。结论排卵障碍的不孕女性行IUI时，GnRHa诱发卵泡成熟，排卵前行夫精宫腔内人工授精，于排卵后第3天开始用地屈孕酮10 mg，3次/d，至孕10周，此种黄体支持方案明显提高妊娠成功率，安全有效。

授精，人工;促性腺激素释放激素激动剂;黄体;地屈孕酮;子宫内膜蠕动波;妊娠

目前育龄女性不孕率由1984年的4.8%升至现在的10%～15%，不孕不育已成为21世纪的三大疾病之一，肿瘤、心血管、不孕症［1］。不孕不育虽不危及生命，但给大量不孕不育家庭造成了严重的身心创伤，所以辅助生殖技术的成功率急待提高。夫精宫腔内人工授精技术操作简单，无创伤，费用低，能让绝大多数不孕患者接受，但自1790年人工授精问世以来，其临床妊娠成功率低，一直徘徊在10%～15%［2，3］，如何提高IUI的临床妊娠成功率是目前生殖医学急待解决的难题，本研究探讨IUI黄体支持方案和时间对临床妊娠成功率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究回顾性分析2011年10月至2014年6月在我院生殖科就诊的不孕夫妇126例行IUI助孕治疗，纳入标准:年龄:24～35岁;不孕年限2 ～6年;均有排卵障碍，至少一侧输卵管通畅;男方均为轻中度弱精症，(2次精液分析均显示异常)，精液密度＜20×106，精液处理后前向运动精子＞10× 106/ml，形态正常。

1.2 研究方法将126例不孕夫妇随机分为A组66 例;B组60例，2组均于月经第3～5天开始，每日口服来曲唑(江苏恒瑞医药股份有限公司)5 mg，用药5 d后B超监测卵泡发育，根据卵泡大小调整人绒毛膜促性腺激素(HMG)剂量，如卵泡平均直径≤12 mm，则每周增长HMG 75 U，直至卵泡平均直径≥18 mm，血E2≥300 pg/ml，宫颈粘液评分＞8～9分，给予曲普瑞林注射液0.1 mg皮下注射，24～36 h后行宫腔内人工受精。排卵后黄体支持方案:A组:排卵后第3天用地屈孕酮10 mg，口服，3次/d，至孕10周;B组:排卵后即用地屈孕酮10 mg，口服2次/d，至孕10周。

1.3 观察指标GnRHa注射日子宫内膜厚度及雌激素水平、人工受精术中注入宫腔内前身运动精子数;卵巢过度刺激发生率、多胎率、临床妊娠率。

1.4 临床妊娠诊断标准排卵后16 d查血HCG，排卵后30 dB超提示宫内孕囊，诊断为临床妊娠。

1.5 统计学分析应用SPSS 14.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者的年龄、不孕年限、IUI术中注入宫腔内的前向精子数量、GnRHa注射日子宫内膜厚度差异无统计学意义(P＞0.05)，2组OHSS和双胎的发生率几乎为零，但A组的临床妊娠率明显高于B组(P＜0.05)。见表1。

3 讨论

正常月经周期早卵泡期FSH和LH浓度基础值分别波动在5～10 U/L，排卵前卵泡接近成熟，卵泡短时间内分泌大量雌二醇呈正反馈，FSH、LH出现峰值，LH上升为卵泡期基础水平的8倍以上，而FSH很少超过30 U/L，卵泡成熟时出现的高的LH峰是诱导卵母细胞恢复减数分裂，使卵母细胞最终成熟，排卵后具有受精能力，排卵前的LH峰的变化规律:开始较基础值升高1倍，为起始峰，升高至峰顶14～24 h，40～200 U/L，为基础值的8倍以上，起始峰距排卵34～36 h，顶峰距排卵10～12 h。

表1 2组临床观察指标比较±s

表1 2组临床观察指标比较±s

注:与A组比较，*P＜0.05

指标A组(n=66)B组(n=60)年龄(岁)24.7±3.0 23.9±2.9不孕年限(年)4.0±2.6 3.2±1.8 IUI术中注入宫腔25±13 21±10前向精子数(1×106/ml) GnRHa注射日子宫内膜厚度(cm)8.6±1.2 9.0±1.8雌二醇水平(pmol/L)842±618 759±452轻度OHSS发生率［例(%)］2(3.0)2(3.3)多胎发生率［例(%)］2(3.0)0临床妊娠率［例(%)］17(25.8)9(15.0)*

在药物促排卵卵泡生长过程中，由于较多小卵泡分泌的促性腺激素峰衰减因子的作用，内源性LH峰常不能出现，以往用HCG代替LH峰，但HCG作用时间比自然周期明显延长达7～10 d，OHSS的发病率较高。

本研究采用GnRHn代替HCG诱导卵泡成熟排卵。GnRHa与垂体细胞的受体结合后，对垂体起激发作用-使垂体分泌FSH和LH，引起一个短促的血浆促性腺激素高峰，较高的LH峰和较低的FSH峰，使GnRHa诱导卵泡成熟排卵时更接近自然周期。但GnRHa诱导的LH峰呈双相型，上升支4 h下降支24 h，总持续时间24～36 h，明显短于自然周期的LH 峰(36～48 h)，另外药物促卵泡生长过程中产生高于生理水平的雌激素和孕激素对下丘脑、垂体的负反馈作用以及GnRHa对卵巢颗粒细胞的直接抑制作用和GnRHa占据垂体的GnRHa受体，使体内下丘脑正常分泌的GnRHa不能正常发挥作用，所以应用GnRHa诱导卵泡成熟排卵后，会出现黄体功能不良，影响胚胎着床，需要增强排卵后黄体支持。研究表明，使用HMG促卵泡发育，GnRHa诱发排卵后，血LH明显降低，需加强黄体支持［4］。有研究认为，排卵后卵泡膜细胞分泌更多的雌激素和孕激素，雌激素抑制垂体分泌，从而干扰黄体分泌，动物试验证明，过多的雌激素有溶解黄体作用，并且雌激素干扰孕激素对子宫内膜的作用，致胚胎着床失败，所以促排卵可致黄体功能不全［5］。但目前国内外对GnRHa诱发卵泡成熟排卵后的黄体支持方案和时间均无统一标准。

孕酮是黄体的主要产物，是黄体功能维持的直接形式。地屈孕酮是黄体酮的立体异构体，具有内源性孕酮的生物活性和临床特征，化学结构的微小变化使地屈孕酮的代谢更稳定，口服后生物利用度更高，其活性是微粒化孕酮的20倍，发挥单纯的孕激素和抗雌激素的双重作用，降低对胚胎性别分化的影响，在国内外应用十余年，未见胎儿畸形的报道。不良反应少，口服方便，安全性高，但不能检测其血浓度，常规试剂盒只能检测到体内自然分泌和补充的天然孕激素的量，但陈霞等［6］研究表明:口服地屈孕酮能作用于子宫内膜由增殖期转化为分泌期内膜，口服40 mg的地屈孕酮与肌注40 mg的黄体酮的效应相当。

提高IUI的妊娠成功率，不但需要足够量的孕酮支持，同时需要囊胚和子宫内膜同步发育且功能协调。子宫内膜蠕动波是子宫内膜容受性的重要指标。正常月经周期中，子宫内膜不同部位沿宫颈到宫底的方向依次收缩，类似波的传播，称为子宫内膜蠕动波。自然周期中，子宫波在卵泡期逐渐增强，排卵前达到高峰，利于精子的快速运输和胚胎着床，排卵后孕酮使子宫内膜蠕动逐渐减弱，为胚胎着床提供安静的环境，但受精后2 d适度的低频的子宫内膜蠕动波有利于胚胎与母体间的对话和胚胎的定位着床。本研究于排卵后第3天给予黄体支持使子宫内膜蠕动更接近自然，结果使IUI的临床妊娠率明显提高。

综上所述，本研究用GnRHa诱导卵泡成熟排卵，OHSS与多胎的发生率明显降低，并发症明显减少，安全有效。但排卵后黄体功能下降，需加强黄体支持治疗，排卵后第3天口服地屈孕酮10 mg，3次/d比排卵后即用地屈孕酮10 mg，2次/d行黄体支持效果好，可明显提高IUI的妊娠成功率。但因病例较少，需扩大样本进一步深入研究。

1 崔艳艳，刘健.腹腔镜诊治输卵管因素为主的不孕症31例临床分析.中华全科医学，2013，11:1080-1081.

2 庄广伦主编.现代辅助生育技术.第1版.北京:人民卫生出版社，2005.132-143.

3 谢幸，苟文丽主编.妇产科学.第8版.北京:人民卫生出版社，2013.28.

4 朱琳，李艳萍.超促排卵对不孕女性子宫内膜蠕动波的影响.生殖与避孕，2013，2:83-88.

5 邵敬於主编.人类诱发排卵.第1版.上海:复旦大学出版社，2006.211-215.

6 陈霞，赵军招，陈茜茜，等.黄体酮针和地屈孕酮对子宫内膜影响的比较研究.医学研究杂志，2012，41:109-112.

R 711.6

A

1002－7386(2015)03－0406－02

2014－08－14)

10.3969/j.issn.1002－7386.2015.03.032

053000河北省衡水市，哈励逊国际和平医院生殖医学科