心房颤动患者经导管射频消融术后的疗效观察

孟恬宇，高 娟，武金娥，蒋永荣，孙超峰

（西安交通大学医学部第一附属医院心血管内科，陕西西安 710061）

◇临床研究◇

心房颤动患者经导管射频消融术后的疗效观察

孟恬宇，高 娟，武金娥，蒋永荣，孙超峰

（西安交通大学医学部第一附属医院心血管内科，陕西西安 710061）

目的通过对行导管射频消融术后的心房颤动患者进行随访及资料分析，评估房颤导管射频消融术的疗效与安全性。方法回顾性分析自2008年3月～2013年1月在西安交通大学医学部第一附属医院接受经射频消融治疗的47例心房颤动患者的临床资料，术后定期随访，复查24 h动态心电图（Holter），观察心律失常发作情况，复查心动超声，了解左房内径大小，平均随访32月。结果房颤消融术即刻成功率为82.6%；房颤消融治疗成功率为65.0%，阵发性房颤消融治疗成功率为69.7%，持续性/长时间持续性房颤消融治疗成功率为42.9%；经消融术后左房直径［（36.3±4.3）mm］较术前［（38.1±5.9）mm］明显缩小（P＜0.001）；房颤复发患者的年龄较未复发者稍大，复发者的左心房内径与未复发者大，且其高血压患病率高于未复发者（P＜0.05）；消融术后患者房颤负荷均值为14.9%，较术前房颤负荷均值46.1%明显减小（P＜0.05）。结论导管射频消融术治疗房颤是安全有效的，特别是对阵发性房颤疗效明显；房颤导管射频消融术可显著缩小左心房内径。

心房颤动；导管射频消融；疗效；左房内径；高血压；心律失常

心房颤动（房颤，atrial fibrillation，AF）是临床上最常见的心律失常。2006年ACC/AHA/ESC房颤指南资料显示，房颤发生率占总体人群的0.4%～1%［1］。国内大规模流行病学研究显示，中国房颤患病率为0.77%，男性（0.9%）高于女性（0.7%）［2］。自1914年开始研究房颤机制，至今也未完全阐明。目前认为房颤的产生常是多种因素作用的结果。多项研究结果显示，射频消融治疗房颤与抗心律失常药物治疗相比，在维持窦律、改善生活质量等方面显示出明显的优越性。然而，随着房颤射频消融技术应用的逐步增加，多项研究结果显示房颤消融严重并发症的发生率约在1%～8%［3-5］，成为了不容忽视的一大问题。以下通过对行导管射频消融术后的心房颤动患者进行随访并分析，以评估房颤导管射频消融术的疗效与安全性。

1 对象与方法

1.1 研究对象收集自2008年3月～2013年1月在西安交通大学医学部第一附属医院连续接受经导管射频消融治疗的心房颤动患者47例，其中男性25例（53.2%），女性22例（46.8%），年龄33～74岁，平均（60.9±8.6）岁；心房颤动史0.6～15年，平均（7.16±4.37）年；左心房大小29～57 mm，平均（38.1 ±5.9）mm。

其中阵发性房颤患者38例（80.8%），持续性/长时间持续性房颤患者9例（19.2%）；伴高血压23例（48.9%），冠状动脉粥样硬化性心脏病8例（17.1%），风湿性心脏病2例（4.3%），二尖瓣脱垂1例（2.1%），病态窦房结综合征2例（4.3%）；合并房扑3例（6.4%），其他类型心律失常9例（19.1%）；甲减2例（4.2%），甲亢1例（2.1%）；脑梗2例（4.3%），糖尿病2例（4.3%）。心功能（NYHA）分级为Ⅰ～Ⅱ级。所有患者均具有发作频繁（＞1次/周）、症状严重、使用多种药物［平均（3±1）种］治疗无效或副作用难以耐受等临床特征。所有患者术前均已签署知情同意书。

1.2 排除标准年龄＞80岁、心功能（NYHA）分级Ⅲ级以上、炎症活动期、感染性疾病、恶性肿瘤、已知的自身免疫疾病、目前正进行皮质类固醇、免疫抑制或调节治疗、中度至重度肝损害、重度肾功能衰竭（GFR＜30 m L/min）、不愿或不能坚持治疗或签署治疗同意书的患者。

1.3 术前检查术前停用所有抗心律失常药物至少5个半衰期（胺碘酮除外）。患者术前（最多不超过3 d）经食管超声心动图排除左房血栓，经胸超声心动图检查左房内径，行12导联心电图，24 h动态心电图，甲状腺功能等检查明确其一般情况。

1.4 电生理检查20 g/L利多卡因局部麻醉，术中行右侧股静脉和左锁骨下静脉穿刺，并放置冠状窦电极。行房间隔穿刺，放置Swartz鞘，并对左右肺静脉行肺静脉造影。送入环状电极以标测肺静脉电位。

1.5 三维电解剖标测系统指引左房三维结构重建和环肺静脉电隔离对于阵发性房颤患者，术中采取环肺静脉消融术式。采用EnSite-Nav X三维电解剖标测系统重建左房结构。环肺静脉消融部位为肺静脉前庭。消融终点为肺静脉完全隔离，肺静脉电活动不能引起心房反应，恢复窦律。

1.6 “7”字线消融对于持续性/长时间持续性房颤患者，仅行环肺静脉隔离并不能完全有效终止房颤发作，需行“7”字线消融（即消融右上肺静脉-左上肺静脉-嵴部-二尖瓣环）或环肺静脉隔离+“7”字线消融。房颤如未终止，则行“n”字或“Ω”型消融。如消融后存在房颤或房扑，则行上腔静脉、冠状静脉窦消融。

消融结束后仍为心房颤动的，行100～150 J同步直流电复律。

1.7 术后处理所有患者术后3～4 h作为过渡，常应用低分子肝素（如依诺肝素0.5～1.0 mg/kg，每12 h 1次），3 d后停用，并至少接受华法林抗凝3月，凝血酶原国际标准化比率（INR）目标值维持在2.0～3.0。

1.8 术后随访及房颤复发情况房颤射频消融手术后的1、3、6、12月定期随访，复查24 h动态心电图（Holter）观察心律失常发作情况。主要观察有无房颤复发，有以下之一的：①心电图记录到房颤发作并有自觉症状；②门诊随访过程中12导联心电图记录到的房颤发作；③24 h的Holter监测记录到持续超过30 s的房颤发作。

次要观察指标：疗效相关的，即房颤消融即刻成功率；安全性相关的，即术中、术后有无严重并发症，如：血栓栓塞、心脏压塞、肺静脉狭窄等。

1.9 结果统计与分析使用SPSS17.0统计软件包对试验数据进行统计处理，计量资料以均数±标准差表示，组间比较时，若不满足正态性和方差齐性的条件，则采用秩和检验；计数资料用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 房颤射频消融指标统计47例患者中，1例（2.1%）房间隔穿刺失败，随后终止手术。其余46例均进行了EnSite三维标测系统指引下的射频消融，其中37例（80.4%）阵发性房颤患者均进行了环肺静脉消融（图1A），并达到了肺静脉完全电隔离，肺静脉电位消失（图1B）。其中行左上、左下、右上、右下肺静脉环形电隔离分别为37例（100%）、37例（100%）、37例（100%）、32例（86.5%）。9例持续性/长时间持续性房颤患者中，5例（55.6%）行环肺静脉消融+“7”字线消融（图1C），另外4例（44.4%）行“7”字线消融（图1D），其中共3例（33.3%）于消融过程中出现房扑/房速，进一步行右房三尖瓣峡部、三尖瓣至下腔静脉、上腔静脉线性消融。房颤消融即刻成功率为82.6%，具体见表1。

图1 EnSite三维标测系统指引下的房颤消融（模拟左前、右前斜位）Fig.1 AF ablation guided by the Ensite system（RAO and LAO）

表1 房颤射频消融的即刻成功率Tab.1 Immediate success rate of AF ablation［n（%）］

2.2 射频消融术的安全性术中1例患者（2.2%）经消融转复后出现5s长间歇，未出现明显不适，并安装临时起搏器；1例（2.2%）术中出现少量心包积液，未出现心脏压塞症状，生命体征平稳，未行心包穿刺，积液自行吸收。其余患者术中未出现迷走反射、血压下降等并发症。

术中出现房扑1例（2.2%），射频消融和胺碘酮转复为窦性心律，随访3月复发，在本院行再次射频消融后，在上级医院经1次消融后转为窦律，未再出现房颤/房扑复发。

2.3 不良事件报告在消融术后3月内，46例患者（除1例房间隔穿刺失败终止手术）均接受华法林治疗，20例（43.5%）INR维持在2.0～3.0，并口服胺碘酮预防复发。其中6例（13.0%）出现牙龈出血，1例（2.2%）出现皮肤瘀点、瘀斑而停用华法林，2例（4.3%）出现心动过缓，1例（2.2%）出现QT间期延长（0.57s）并停用胺碘酮。2例（4.3%）患者已故（均于2012下半年去世），1例因术后半年出现感染性心内膜炎、脑梗死亡，1例在术后14月行永久性起搏器植入术后肺栓塞死亡。

2.4 随访过程中观察指标的比较40例（除去失访的6例及术中穿刺未成功1例）患者平均随访（32.4 ±17.2）月，术后1月有22例（55.0%）维持窦性心律；20例（50.0%）术后3月维持窦性心律无心房颤动复发，生活质量明显改善；28例（70.0%）术后12月维持窦性心律，26例（65.0%）术后24月维持窦性心律。在平均随访（32.4±17.2）月中，总房颤消融成功率为65.0%。

在对40例患者的随访过程中，20例（50.0%）房颤早期复发；3例（7.5%）出现房颤晚期复发，自觉症状较术前明显减轻，发作次数减少。持续性/长时间持续性房颤患者（共7例）中3例（42.9%）房颤负荷较术前减少75%以上，达临床治愈。术后出现房速患者13例（32.5%），持续性房速1例，短阵房速12例，其中5例服用可达龙/倍他乐克后可有效控制发作，无房扑发作。

阵发性房颤消融成功率为69.7%。持续性/长时间持续性房颤消融成功率为42.9%。

在整个随访过程中，经初筛后的47例患者均行房颤射频消融手术，随后陆续有6例患者因失联或至少1次未参与随访以及1例术中穿刺未成功而退出该实验，其余40例房颤患者术前均已行心动超声明确左房大小，左房直径平均约（38.1±5.9）mm，消融术后随访复查心动超声，左房直径平均值约为（36.3 ±4.3）mm，经配对样本student t检验，左房直径经消融术后较术前有所回缩，两者之间差异有统计学意义（T=0.762，P＜0.001）。

经统计，射频消融术后房颤复发及非复发两组间年龄、左房内径、高血压发生率相比差异均有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 复发与非复发患者人口学特征和临床症状的比较Tab.2 Comparison of demographic characteristics and clinical symptoms between patients with and without recurrence

随访结束时，除去7例退出试验及已故2例患者外，其余38例患者的房颤负荷均值为14.9%（0%～100%），相对于术前房颤负荷均值46.1%（0%～100%），两者之间差异有统计学意义（T=0.279，P＜0.05），在持续性/长时间持续性房颤患者中有3例（7.9%）房颤负荷较前降低至少75%。

3 讨 论

目前，国内外电生理中心对于房颤导管和外科消融治疗效果的评价标准各异，对各术式的疗效难以进行客观的比较。2012年HRS/EHRA/ECAS房颤导管和外科消融专家共识提出导管消融可以作为部分阵发性房颤的初始治疗［4］，进一步确定了其作为一线治疗的地位，并详实界定了房颤消融术后、电复律后成功及复发的标准并作出了明确的定义。多项研究表明，房颤射频消融可以减轻患者的症状、提高生活质量、改善心功能，同时也能提高患者的生存率［6-8］，成为根治房颤的重要手段。目前各项研究显示的成功率差异较大，在47%～90%之间［3，9］，而在有经验的电生理中心，导管消融治疗房颤的成功率可达90%以上［10］。尽管房颤射频消融术已日趋完善，但肺静脉隔离术后的房颤复发率仍高达25%～50%［11］。

本研究随访结果显示：总房颤消融成功率为65.0%，阵发性房颤消融成功率为69.7%，高于持续性/长时间持续性房颤的42.9%。与国内外一些有经验的电生理中心相比，消融成功率相对较低，可能与患者高龄、房颤病史长、左房过大、随访时间及异位灶数目有关。本次研究随访时间长（32.4±17.2）月、多次消融的比例较低（2.2%），均可能影响消融成功率。此外，本研究对术前及术后房颤负荷进行了统计分析，在持续性/长时间持续性房颤患者中有3例（占总共持续性/长时间持续性房颤患者的1/3）房颤负荷较前降低至少75%，根据共识［4］也属于临床治愈范畴，而不是单单以“有无房颤复发”的硬指标作为成功的判定标准。

以上结果表明经射频消融治疗阵发性房颤是可行的，且对大部分患者有效，但与其他类型快速心律失常的导管射频消融治疗比较，操作更为复杂，需要时间较长，成功率相对较低。

房颤射频消融术后3月内房颤复发风险相对较高，这3月被定义为“空白期”，房颤早期复发是指在这3月内房颤复发。通常来说，房颤早期再发是暂时性的，不能根据早期复发预测远期房颤的复发。房颤射频消融术后24月之后再次发生的房颤称为晚期复发。研究表明，射频消融术后3月即空白期内房颤的早期复发率约为35%～45%［12-13］。目前认为房颤消融后早期复发的原因可能与射频消融后心房水肿、炎症、损伤部位细胞功能不全和潜在的致心律失常作用有关［14-15］；本研究资料显示，经导管射频消融治疗心房颤动的近期（即3月内）成功率（50.0%）低于远期（24月后）成功率（65.0%），这些提示早期复发并不意味着消融失败，不能用术后早期复发来预测远期复发风险。

房颤的发病率随年龄增长呈递增趋势，年龄是已知最基本的房颤的独立危险因素。高血压是房颤的重要危险因素，约占房颤病因的14%，约53%的房颤患者合并高血压。左心房大小被认为是心血管疾病发病率、死亡率的重要预后因素，有研究表明左心房内径与射频消融术后房颤复发相关［16］。本研究结果数据也显示房颤复发患者的年龄较未复发者稍大；复发者的左心房内径与未复发者相比较大，且其高血压患病率高于未复发者，提示高龄、左房内径大、合并高血压可能是房颤复发的预测因素。

DESHMUKH等［17］研究结果显示，房颤射频消融术后并发症总发生率约为6.29%，心脏压塞发生率为1.52%，院内死亡率为0.42%。此次试验数据分析显示，术中发生l例少量心包积液，未出现心脏压塞症状，生命体征平稳，未行心包穿刺，积液自行吸收；截至随访结束，共2例患者去世，但与房颤消融手术无直接关系。这表明，与上述研究结果相比，本研究并发症发生率较低，无1例于术中及术后发生严重并发症。这提示房颤射频消融治疗是较为安全的。总之，导管射频消融治疗房颤对大多数房颤患者安全有效，特别是对阵发性房颤疗效明显，而对另一少部分可以减轻症状，减少发作次数。

但是，由于经济及观念等综合因素，行导管射频消融术的房颤患者较少，实验样本量小，因此不能全面反映手术疗效，尚需增加样本量进一步观察研究。此外，该实验也未设计其他类别实验分组与组间对照，不能比较消融手术与药物治疗/外科手术等治疗方法的疗效，也是局限之一。

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（编辑 国 荣）

Therapeutic effect of radiofrequency ablation in patients with atrial fibrillation

MENG Tian-yu，GAO Juan，WU Jin-e，JIANG Yong-rong，SUN Chao-feng
（Department of Cardiovasology，the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University Health Science Center，Xi’an 710061，China）

ObjectiveTo assess the therapeutic ef fect and safety of radiof requency catheter ablation of atrial fibrillation.MethodsWe analyzed the clinical data of 47 patients with atrial fibrillation who underwent radiof requency catheter ablation between March 2013 and January 2008，in the First Affiliated Hospital of Xi′an Jiaotong University.In the average 32 months'follow-up，Holter monitering and echocardiography were reviewed for the left atrial diameter.ResultsThe immediate success rate of catheter ablation for atrial fibrillation was 82.6%.The long-term success rate was 65%，the rate of paroxysmal atrial fibrillation was 69.7%，and the rate of longstanding persistent atrial fibrillation was 42.9%.After ablation，the left atrial diameter were markedly reduced compared with that before treatment［（36.3±4.3）mm vs.（38.1±5.9）mm）（P＜0.001）.The patients with recurrent atrial fibrillation were older than those without recurrence，their left atrial diameter was bigger，and the prevalence rate of hypertension was higher（P＜0.05）.The average atrial fibrillation load was 14.9%after ablation compared with 46.1%before（P＜0.05）.ConclusionRadiofrequency catheter ablation is an effective and safe treatment of atrial fibrillation，especially for paroxysmal atrial fibrillation.The left atrial diameter was significantly decreased after radiofrequency catheter ablation compared with that before the ablation.

atrial fibrillation；radiof requency catheter ablation；therapeutic effect；left atrial diameter；hypertension；arrhythmia

R541.7

A

10.7652/jdyxb201506016

2015-01-18

2015-05-21

国家自然科学基金资助项目（No.81270236）

Supported by the National Natural Science Foundation of China（No.81270236）

孙超峰.E-mail：csun1@163.com

优先出版：http：//www.cnki.net/kcms/detail/61.1399.R.20150928.1801.032.html（2015-09-28）