双足跟腱黄色瘤的超声、MRI表现与病理对照一例

兰国宾， 李双标， 戴士林， 张伟， 孙晓霞



·病例报道·

双足跟腱黄色瘤的超声、MRI表现与病理对照一例

兰国宾， 李双标， 戴士林， 张伟， 孙晓霞

跟腱； 黄色瘤； 超声检查； 磁共振成像

图1 CDFI示病变内部散在点片状血流信号，大部分区域无血流信号。 图2 右足矢状面T1WI示跟腱增粗，前后径明显增大，呈等T1信号，跟腱后方见一卵圆形囊性病灶，与跟腱分界不清，囊液呈短T1信号。 图3 右足同层面矢状面T2WI示跟腱内散在条片状高信号，跟腱后方囊液内可见线团状等信号。 图4 冠状面PDFS示双侧跟腱增宽，信号增高，边缘毛糙，后方囊液呈等高混杂信号。 图5 横轴面PDFS示双侧跟腱增粗，内部夹杂条纹状高信号影，跟腱后缘不连续，可见高信号裂隙影与后方囊腔相通(箭)。 图6 镜下示大量胆固醇结晶沉积，弥漫性组织细胞浸润，伴多核巨细胞反应(×100，HE)。

病例资料 患者，女，61岁，发现双侧跟腱处肿物40年，肿物逐渐长大，影响外观，行走后自觉肿胀酸楚，来我院就诊。家族中无同类病史记述。查体：双侧跟腱处肿物位于皮下，大小均约10 cm×16 cm，界限不清，表浅静脉无怒张，皮温不高，无压痛，质软，活动度可，双侧足踝活动无受限，双侧足背动脉搏动良好，足趾痛觉灵敏，血运良好。实验室检查：总胆固醇5.28 mmol/L，甘油三酯6.71 mmol/L,高密度脂蛋白0.66 mmol/L，载脂蛋白B 1.20 mmol/L。

彩超检查：双足跟腱呈肿块样增粗，内部回声不均匀，跟腱后方分别可探及囊实性包块，右侧范围约10 cm×6 cm×3.0 cm，左侧范围约12 cm×7 cm×3.5 cm，边界不清楚，内部大部分呈浑浊液区；彩色多普勒超声(color doppler flow imaging，CDFI)示肿块内部少量点片状血流信号(图1)。

MRI检查：双足跟腱梭形膨胀，前缘弧形隆起，边缘毛糙，与周围组织界限欠清，跟腱以等T1、等T2信号为主，内部散在条片状高信号，跟腱后方各见一卵圆形囊性病灶，与跟腱分界不清，囊壁毛糙，厚薄不均，不规则突起，囊液信号混杂，以短T1、长T2信号为主，囊内见团絮状等信号(图2～4)，抑脂序列显示更为清楚。横轴面显示跟腱内多发条片状高信号影，呈“毛刷样”改变(图5)。

手术及病理：两侧均沿跟腱后侧梭形切开皮肤，见肿物包膜不完整，侵犯皮肤、跟腱，行部分切除，保留前侧部分跟腱，止血并盐水冲洗后缝合切口，下引流条一枚。送检组织左侧大小10.0 cm×7.0 cm×2.5 cm，右侧大小8.0 cm×4.0 cm×2.0 cm，梭皮下可见灰黄编织样物，切面实性，质中偏韧。镜下见增生的纤维及胶原纤维间大量胆固醇呈巢状、片状沉积，弥漫性组织细胞浸润，伴多核巨细胞反应，肉芽肿形成(图6)。病理诊断：双侧跟腱黄色瘤，伴慢性炎症，陈旧性出血，间质大量泡沫细胞聚集。

讨论 黄色瘤是临床上少见的一种肿瘤样病变，其病程长，生长缓慢，病变呈多发、对称性分布，大小不一。黄色瘤可局限于皮肤和皮下，也可侵犯深层软组织如肌腱和滑膜[1]。既往文献报道患者多为成年人，男女均可发病，女性略多，本例为老年女性。本病好发于血脂异常者，常与家族性高脂血症相伴发，也可发生于原发及继发性高脂血症患者，极少发生于血脂正常者[2]。本例总胆固醇、甘油三酯、载脂蛋白B不同程度升高，高密度脂蛋白降低,有好发因素。肌腱黄色瘤是由胶原纤维增生和含胆固醇脂的巨噬细胞局部沉积形成的[3]。

由于胆固醇和胆固醇酯占液态黄色瘤区的80%，而甘油三醋和脂肪酸仅占6%，因此，跟腱黄色瘤信号在脂肪抑制序列中并不减低[1]。跟腱黄色瘤表现为跟腱普遍增粗，前缘前凸，前后径>7 mm。本例跟腱增粗厚度达3 cm，失去前后缘锐利笔直的形态及正常跟腱的均匀低信号特点，病变在T1WI、T2WI上均表现为等或略低信号(与邻近肌肉对比)，其病理基础是正常韧带的胶原纤维失去韧性，变得稀疏、松散，纤维组织增生，胶原纤维排列纡曲紊乱，边缘毛糙，纤维间大量的胆固醇结晶沉积。跟腱内散在纵向分布的条片状高信号影(T1WI、T2WI、抑脂序列)与组织细胞学上纤维旁含脂质的泡沫细胞和炎症细胞聚集、继发性水肿相对应。郭晟等[4]报道注射Gd-DTPA行增强MRI扫描，该病变边缘表现为环状均匀明显强化，病变内部可见斑条状强化。本例CDFI显示肿块内部少量点片状血流信号，均证实黄色瘤为乏血供病变，仅在瘤周及瘤体内部炎症水肿区存在血供。与以往文献报道不同的是，本例伴发大血肿，分析MRI图像发现跟腱后缘部分纤维束断裂，裂隙与血肿交通，笔者推测因患者病史长，瘤体较大，长期与鞋后帮磨损导致出血形成血肿。

跟腱黄色瘤影像上主要与肌腱炎、肌腱退变、肌腱损伤、痛风结节沉积等鉴别[5]。上述病变肌腱形态改变较轻，边界清楚，或有外伤史和特异性实验室检查。掌握影像学特征，提高对本病的认识，一般术前能正确诊断。

由于本病为良性，生长缓慢，当瘤体较大、影响活动时，采用黄色瘤部分切除术，避免过度负重，同时服用降脂药物治疗即可达到良好的效果。

[1] 董旭霞，高建根，蒋廷宠. 跟腱黄色瘤一例[J].放射学实践，2011,26(12)：1341.

[2] 卞巍，高芙蓉，罗海刚.跟腱黄色瘤1例[J].医学影像学杂志，2013，23(7)：1104-1107.

[3] Holven KB，Myhre AM，Aukrust P，et al．Patients with familial hypercholesterolaemia show enhanced spontaneous chemokine release from peripheral blood mononuclear cells ex vivo Dependency of xanthomas/xanthelasms，smoking and gender[J]．Eur Heart J，2003，24(19)：1756-1762．

[4] 郭晟，白少华，高燕军，等.腱黄色瘤3例影像变现[J].现代医用影像学，2009,18(3)：185-187.

[5] 邓小雯，谢学斌，冼丽芳.双侧跟腱黄色瘤MRI一例[J].影像诊断与介入放射学，2013,22(2)：155-156.

061001 河北，沧州中西医结合医院影像中心

兰国宾(1979-)，男，河北沧州人，主治医师，主要从事医学影像诊断工作。

R738.6; R445.2

D

1000-0313(2015)09-0967-02

10.13609/j.cnki.1000-0313.2015.09.021

2015-02-03

2015-03-23)