自发性腹腔干夹层的MSCT血管成像表现

宁辉， 张龙江



·腹部影像学·

自发性腹腔干夹层的MSCT血管成像表现

宁辉， 张龙江

目的：总结自发性腹腔干夹层的MSCT血管成像表现。方法：回顾性分析14例自发性腹腔干夹层患者的临床及MSCT血管成像表现。结果：14例患者中自发性腹腔干夹层10例(71.4%，10/14)，腹腔干和肠系膜上动脉夹层4例(28.6%，4/14)。14条腹腔干血管和4条肠系膜上动脉夹层均显示了内膜片、破口及真假腔，3条血管夹层合并血栓，2条夹层血管合并钙化，2例患者合并周围血肿，1例合并脾梗死。14条腹腔干夹层中6条血管夹层伴有动脉瘤样突起，4条肠系膜上动脉夹层均伴有动脉瘤样突起。2例患者行DSA检查，DSA表现与MSCT血管成像表现一致，1例行支架植入术后复查见支架内血栓形成。结论：MSCT血管成像能敏感地显示腹腔干夹层的病理改变，可作为其诊断和随访的首选检查方法。

腹腔干； 夹层； 肠系膜上动脉； 体层摄影术，X线计算机； 血管造影术，数字减影

自发性内脏动脉夹层指的是非主动脉夹层累及的发生于腹腔干、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉及其分支血管的动脉夹层。在自发性内脏动脉夹层中，以肠系膜上动脉夹层最常见，腹腔干夹层次之，腹腔干和肠系膜上动脉同时发生夹层者更少见[1-10]。近年来，随着多层螺旋CT血管成像(CT angiography，CTA)的广泛应用，自发性内脏动脉夹层的检出率相应增高[6-11]。虽然如此，腹腔干夹层因其低的发生率、腹腔干血管与CT扫描平面平行等容易漏诊，文献报道相对较少，本研究回顾性分析14例自发性腹腔干夹层患者的CTA表现，旨在提高对该病的认识。

材料与方法

1.病例资料

自2011年1月-2015年1月，在影像存档和通信系统(picture archiving and communication system,PACS)检索并结合临床资料(包括DSA)确诊为腹腔干夹层的病例共14例，其中男13例，女1例，年龄范围32～66岁，平均53岁。14例患者中3例以腹痛就诊，1例以梗阻性黄疸就诊，余10例因非腹痛原因意外发现(2例肾肿瘤，2例急性重症胰腺炎，1例肾上腺肿瘤，1例腹主动脉瘤，1例腹主动脉瘤术后随访，1例咯血行腹部检查意外发现，1例剖腹探查术后随访，1例行小肠切除术后随访)。14例患者中2例进行了腹腔动脉血管造影检查，其中1例进行了腹腔干支架植入术，1例进行了腹腔干夹层血肿清除术。

2.检查方法

所有患者采用GE Optima CT680 Quantum 64排螺旋CT或Siemens Somatom Definition或FLASH双源CT扫描仪行CT扫描，先扫定位像，然后行腹部平扫和增强检查。对比剂采用优维显(300 mg I/mL)，采用双筒高压注射器经右侧肘静脉注入，流率4 mL/s，剂量80～100 mL，随后再以4 mL/s的流率注射生理盐水40 mL冲管。采用固定延迟时间，均在注射对比剂后25 s启动扫描。Optima CT680 Quantum 64排螺旋CT扫描参数：管电压120 kV，管电流350 mA，螺距0.984，探测器准直为64×0.5 mm，层厚0.625 mm，间隔0.625 mm。双源CT扫描仪扫描参数：管电压120 kV，管电流350 mA，螺距1.2，探测器准直为32～64×2×0.6 mm，层厚0.75 mm，间隔0.6 mm。所有扫描方向均为头足方向。扫描范围根据情况而定，行腹部CTA者扫描范围为横膈至中骨盆水平，行肾肿瘤扫描者扫描范围为横膈至中腹部水平。每个期相扫描时间为4～8 s。

3.图像重组及分析

扫描完成后，将重建的数据传输至图像后处理工作站(Syngo MMWP VE36A)，由1位放射科医师对所有14例患者的数据进行多平面重组(multiplanarrefomation，MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)和容积再现(volume rendering，VR)处理。由1位有经验的放射诊断医师对所有横轴面图像及后处理图像进行阅片，并做出分析和诊断。主要观察腹腔干及其他内脏动脉夹层的内膜片、破口、真假腔、腔内血栓、管壁钙化、动脉瘤样突起、动脉周围渗出、分支血管受累、侧枝血管以及脏器缺血表现等情况。

结 果

14例患者中孤立性腹腔干夹层10例(71.4%，10/14)(图1、2)，腹腔干和肠系膜上动脉夹层4例(28.6%，4/14)(图3)。10例孤立性腹腔干夹层者中病变仅累及腹腔干者6例，累及腹腔干和脾动脉者1例，累及腹腔干、脾动脉和肝动脉者2例，累及腹腔干和肝总动脉合并夹层周围血肿者1例。4例合并腹腔干和肠系膜上动脉夹层患者中仅1例腹腔干夹层累及肝动脉。14条腹腔干夹层血管和4条肠系膜上动脉夹层均显示了内膜片、破口及真假腔(图1～3)，真腔较小而假腔较大，假腔可呈动脉瘤样改变，内膜片呈低密度线影，无强化；有3条血管夹层合并假腔血栓，2条夹层血管合并钙化，1例夹层破裂合并周围血肿，1例合并假性动脉瘤，1例合并脾梗死。14条腹腔干夹层中6条血管夹层伴有动脉瘤样突起(图1～3)，4条肠系膜上动脉夹层伴有动脉瘤样突起，提示为夹层的假腔。14例患者中仅1例合并脾动脉远端闭塞并侧枝血管形成，余13例腹部未见明显侧枝血管。

2例患者进行了腹腔干造影，其中1例见腹腔干夹层并进行支架植入术，DSA表现与CTA表现一致(图2a、b)，术后2个月随访检查发现支架内条形低密度影，提示血栓形成(图2c)；另1例患者行腹腔干造影可见腹腔干夹层及小的破裂口，同时有大的血肿形成， DSA和术中表现均与CTA一致，该患者进行了血肿清除术。

讨 论

文献报道孤立性内脏动脉夹层好发于50岁左右男性[1,7,8,11]，这与本组14例患者的平均年龄基本相符。该病发生机制不清，高危因素包括高血压、结缔组织疾病、囊性中膜坏死、血管炎、动脉粥样硬化、外伤和妊娠等。本研究还发现胰腺炎等腹部感染性疾病也可能与孤立性腹腔内脏动脉夹层的发生有关。内脏动脉夹层可导致相应器官缺血，如肠坏死、脾梗塞和肝动脉瘤等并发症，本组即发现1例脾梗死。内脏动脉夹层破裂可引起腹腔大出血而危及患者生命，临床上常表现为剧烈的上腹部疼痛，可伴有恶心、呕吐和腹泻。本组2例腹腔干夹层破裂患者即以腹痛就诊，CTA上亦可见腹腔干夹层周围血肿或合并假性动脉瘤形成。没有破裂的腹腔干夹层无特异性临床表现，容易漏诊，多在因其他原因行影像学检查时发现，本组11例患者即属于此种情况。

影像学检查，尤其是近些年来发展迅速的CTA因其扫描速度快、扫描范围大和无创等优点，已成为全身血管疾病的首选检查方法。在检测内脏动脉夹层方面，尤其是腹腔干夹层，结合多种图像后处理技术的CTA能清晰显示夹层内膜片、真、假腔情况、腔内血栓、主要分支血管是否受累、是否存在肠缺血、脾梗死或腹腔出血等并发症，可为临床治疗方案的合理选择提供重要依据。Jung等[7]总结了34例内脏动脉夹层患者的CT表现，其中21例患者有肠系膜上动脉夹层，6例有腹腔干夹层，7例有多发内脏动脉夹层；内膜片是最常见的CT表现，表现为无强化的低密度线影，可见于88%的患者，是诊断腹腔干夹层最主要的征象；血栓化的假腔见于64%的患者，动脉瘤样突起见于52%的患者。动脉瘤样改变可提示夹层增大的假腔或夹层破口的位置，对提示内脏动脉夹层的诊断有重要价值。本组中所有病例均基于夹层内低密度的内膜片的表现而诊断为腹腔干夹层，55.6%(10/18)的夹层血管伴有动脉瘤样改变，与文献报道基本相符[7]。此外，CTA的大范围扫描可同时对腹部动脉，如腹腔干、肠系膜上下动脉和腹主动脉等进行全面评估，本组即发现有4例患者同时有腹腔干和肠系膜上动脉夹层，1例患者合并腹主动脉瘤。

图1 自发性腹腔干夹层患者。男，63岁。a) 横轴面CT增强扫描图像； b) 矢状面重组图像示腹腔干局限性夹层并可见囊袋状高密度影，腹膜后可见片状低密度影，为血肿； c) 容积再现图像示腹腔干多发囊袋状突起(箭)。 图2 自发性腹腔干夹层患者，男，65岁。a) 矢状面最大密度投影图像示腹腔干局限性夹层并可见囊袋状高密度影(箭)； b) DSA图像示腹腔干囊袋状突起影(箭); c) 多平面重组图像示腹腔干支架并可见条带状低密度影(箭)。 图3 腹腔干和肠系膜上动脉夹层患者，男，61岁。a) 横轴面CT增强扫描图像示腹腔干局限性瘤样扩张(箭)并可见条形低密度影； b) 横轴面CT增强扫描图像示肠系膜上动脉内条形低密度影(箭)； c) 矢状面最大密度投影图像示腹腔干和肠系膜上动脉夹层(箭)。

利用CTA诊断腹腔干夹层需结合多种后处理方法进行综合分析和判断。典型腹腔干夹层在CT增强横轴面图像上表现为低密度的游离内膜片和真、假双腔形成，尤其是累及范围较大时不难诊断；但腹腔干动脉管径较细，常与CT扫描层面平行，在厚层CT横轴面图像上观察时很容易被漏掉，因此仔细观察薄层CT图像是有必要的。由于腹腔干夹层可能位于腹腔干的上方或下方而非侧方，即使在薄层CT图像上有时也难以可靠地检测出内膜片和真假腔，此时需结合矢状面重组图像进行分析，矢状面图像能同时很好地显示分别位于腹腔干夹层上方和下方的真假腔，并且能很好地显示肠系膜上动脉夹层的内膜片及真、假腔。对于血栓化的假腔和动脉瘤样突起或扩张，矢状面重组图像亦能很好地显示。容积再现图像三维立体感强，可显示增粗的夹层血管、动脉瘤样突起及其分支起源，但无法显示血管内情况，如血栓形成等，不推荐作为首选的图像显示方法[9]。笔者的经验是，对怀疑腹腔干夹层者应行矢状面重组并结合多种后处理技术进行综合分析。

总之，CTA能敏感地检测腹腔干和肠系膜上动脉夹层的撕裂内膜片、真假腔、破裂后形成的血肿及其他并发症，亦能用于腹腔干夹层支架植入术后的随访，可作为自发性腹腔干夹层诊断和随访的首选检查方法。

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Imaging manifestations of spontaneous celiac artery trunk dissection with multi-detector CT angiography

NING Hui,ZHANG Long-jiang.Department of Medical Imaging,Xi'an Hospital of Aviation Industry Corporation of China,Xi'an 710077,P.R.China

Objective:To summarize the multi-detector CT angiography (MDCTA) manifestations of spontaneous celiac artery trunk dissection.Methods:The clinical and MDCTA manifestations of 14 patients with spontaneous celiac artery trunk dissection were retrospectively analyzed.Results:Of the 14 patients,10 patients (71.4%,10/14) had spontaneous celiac artery trunk dissection,4 patients (28.6%,4/14) had both celiac artery trunk and superior mesenteric artery dissection. Intimal plaque,orifice of dissection,true and false lumen were displayed in all involved 14 celiac artery trunk and 4 superior mesenteric artery dissections.Three dissected arteries were associated with thrombosis,2 dissected arteries with mural calcification,2 dissected arteries with adjacent hematoma,and 1 with splenic infarct.Of the 14 celiac artery trunk dissection,6 associated with aneurymal protrusion,and all 4 superior mesenteric artery dissection had aneurysmal protrusion associated.Two patients had celiac artery Digital Subtraction Angiography performed,the manifestations were similar to that of MSCT angiography.Intra-stent thrombosis was found in one patient underwent stent implantation.Conclusion:MDCT angiography can detect the pathology of celiac artery trunk dissection sensitively,which might used as the first choice modality for the diagnosis and follow up of this disease entity.

Celiac artery; Dissection; Mesenteric artery,superior; Tomography,X-ray computed; Angiography,digital subtraction

710077 西安，中航工业西安医院影像科(宁辉)；210002 南京，南京军区南京总医院/南京大学医学院附属金陵医院医学影像科(张龙江)

宁辉(1973-)，男，陕西凤翔人，主治医师，主要从事医学影像诊断工作。

R543.5; R814.42

A

1000-0313(2015)09-0940-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2015.09.012

2015-04-13

2010-05-28)