曲马多联合罗哌卡因关节腔内注射用于膝关节镜术后镇痛的临床研究

何 崎，秦 燕，刘丹凤

(成都体育学院附属体育医院，四川 成都 610041)

曲马多联合罗哌卡因关节腔内注射用于膝关节镜术后镇痛的临床研究

何 崎，秦 燕，刘丹凤

(成都体育学院附属体育医院，四川 成都 610041)

目的 观察膝关节镜术后关节腔内注射曲马多与罗哌卡因混合液的镇痛效果及不良反应。方法 选择全麻下行膝关节镜手术患者90例，ASAⅠ～Ⅱ级，采用随机数字表法分为3组各30例，分别于手术结束时放止血带前10分钟向关节腔内注射罗哌卡因(A组)、曲马多(B组)及罗哌卡因与曲马多混合液(C组)，观察并比较三组术后的8、16、24、48 h疼痛视觉模拟评分(VAS)及头晕、恶心、呕吐、尿潴留、局部感染等不良反应发生情况。结果 C组术后16、24、48 h疼痛VAS评分明显低于A、B两组，差异有统计学意义(P< 0.05)；三组患者均未出现恶心、呕吐及尿潴留等不良反应。结论 膝关节镜术后联合应用曲马多与罗哌卡因镇痛时间延长，不良反应并未增多。

曲马多；罗哌卡因；关节腔内；膝关节镜

近年来，随着膝关节镜手术广泛应用于临床，多种镇痛方法也应用于膝关节镜术后的镇痛。相对于硬膜外镇痛以及术后静脉或肌肉注射镇痛药物而言，膝关节腔内注射镇痛药物具有操作简便、效果明确、全身毒副作用小、便于护理等优点。罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药，具有低心脏毒性和收缩血管的作用，并可产生运动-感觉分离阻滞效果，作用于人体黏膜细胞后产生抗炎作用，还可加强术后24 h的镇痛作用[1]。研究显示，曲马多单独应用于关节腔内产生的镇痛效果明显强于静脉用药[2]。故本研究选择90例行关节镜手术的患者，拟观察曲马多联合罗哌卡因关节腔内注射的镇痛效果及副作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取成都体育学院附属体育医院2013年10月至2014年10月行关节镜手术的患者90例，其中男43例，女47例，年龄18～70岁，体重50～75 kg，ASAⅠ～Ⅱ级，膝关节韧带修复重建术16例，膝关节炎、滑膜炎膝关节腔内清理术31例，膝关节游离体摘除术13例，半月板成形或缝合30例。手术操作均由同一名膝关节科医师完成。90例患者采用随机数字表分为三组各30例。三组患者年龄、体重、性别、手术时间比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性，见表1。本研究得到本院伦理委员会会批准，所有研究对象均于术前签署知情同意书。

表1 三组患者一般资料比较

1.2 方法 三组患者入室后建立静脉通道，密切监测患者生命体征，包括血压(BP)、心电图(EEG)和血氧饱和度(SpO2)。静脉注射阿托品0.5 mg，麻醉诱导开始后行面罩纯氧通气5 min，静脉注射咪达唑仑2 mg、芬太尼2 μg/kg、苯顺阿曲库铵0.15 mg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg，待肌肉完全松弛后行气管插管。麻醉维持采用静脉泵注丙泊酚及瑞芬太尼-吸入七氟烷复合麻醉方法。于手术结束后于松止血带前10 min向关节腔内注射0.45%罗哌卡因20 ml(A组)、曲马多100 mg稀释至20 ml液体(B组)及0.45%罗哌卡因20 ml与曲马多100 mg混合液(C组)。

1.3 观察指标 分别在术后8、16、24、48 h对三组患者的疼痛程度进行视觉模拟评分(VAS)，完全无疼痛0分，难以忍受疼痛为10分。观察记录头晕、恶心、呕吐和尿潴留，局部感染等不良反应。1.4 统计学方法 采用 SPSS 13.0 统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用方差分析或t检验。P< 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组镇痛效果比较 三组患者术后8 h VAS评分比较差异无统计学意义(P> 0.05)；而术后16、24、48 h，C组VAS评分明显低于A、B两组(P< 0.05)，A、 B两组间差异无统计学意义(P> 0.05)，见表2。

表2 三组患者术后VAS评分比较 (分)

*与C组比较，P< 0.05

2.2 三组不良反应比较 三组患者均未出现恶心、呕吐、尿潴留及局部感染等不良反应。

3 讨论

膝关节的关节镜外科手术已经越来越普及，随着技术的不断进步，膝关节镜手术可以对关节损伤进行诊断和治疗，因其具有手术时间短、疼痛刺激小、创伤小、术后恢复快等优点，已广泛应用于临床。膝关节囊有丰富的血管和神经分布，关节镜术后，受到损伤的滑膜、软骨和韧带等组织引起局部血管扩张，通透性增加，组织水肿，白细胞增高，作用于周围神经疼痛感受器而引起疼痛[3]。术后关节腔镇痛的目的就是让患者早日活动，减少关节僵硬、粘连等并发症。患者若因疼痛未能完成关节镜术后的康复计划，术后并发症(延迟肌肉力量的恢复，延长关节僵硬的时间和前膝疼痛)的发生可能性将增加，因此术后早期进行有效的镇痛治疗十分必要，能有效降低休息和活动后的疼痛，改善术后的康复。本研究通过不同术后镇痛药物和镇痛方法的联合应用，期望能够促进患者早期进行康复计划，并且不会因疼痛或者不良反应增多而导致术后功能恢复延迟，改善术后的康复治疗。

目前采用的膝关节镜术后镇痛的方案主要有硬膜外镇痛(PCEA)，关节腔内注射镇痛药物，局部浸润镇痛(如鸡尾酒配方)[4]，术后镇痛药物静脉注射等，而膝关节镜术后传统的PCEA影响术后早期的活动，且常伴有恶心、呕吐、尿潴留。近年来，关节腔内注射镇痛药物，与硬膜外镇痛和术后静脉或局部使用镇痛药物相比，有简单易行、效果确切、副作用小、便于护理等优点[5]。本研究中，采用罗哌卡因联合曲马多在关节腔内注射的方式，结果表明，能够有效提高术后16 h以后的镇痛效果，且均未见不良反应的发生增多，其原因可能如下：一方面，罗哌卡因是一种新型的酰胺类长效局麻药，罗哌卡因对心血管系统和中枢神经系统的副作用较布比卡因弱，在低浓度时具有感觉运动分离的特性，同时还具有血管收缩作用，因而减少血浆吸收，延长麻醉药的效能，使用罗哌卡因进行关节腔内注射，可以直接阻断伤害性刺激传导，抑制神经末梢疼痛信号触发，效果确切且与剂量相关[6]，另一方面，术后关节腔内组织受损的毛细血管丰富，一部分罗哌卡因吸收入血，既可能增加毒性反应的发生率，又降低了关节腔内局部麻醉药的浓度，镇痛时间较短[7]，因此，目前为了降低罗哌卡因的用量，需要同时合用其他药物来延长镇痛时间，降低并发症的发生率[8]。而Kapral等报道曲马多加入罗哌卡因用于臂丛阻滞可以明显延长镇痛时间[9]。文献证实，膝关节滑膜表面存在阿片受体，膝关节固有疾病及手术创伤产生的炎症反应均能使阿片受体活化，数量增加，所以曲马多等阿片类药也常常被用于关节腔内镇痛[9]。Aalgol 等将曲马多关节腔内注射与静脉注射用于膝关节镜术后镇痛作比较，结果显示关节腔注射曲马多镇痛效果明显强于静脉用药，且不良反应发生率明显降低[10]。近来亦有报道曲马多具有局部麻醉药的性质[11]。因此，本研究采用罗哌卡因联合曲马多在关节腔内注射的方式，能够有效提高患者术后的镇痛效果，且未导致不良反应的增多，与之前的研究结论类似。

曲马多与罗哌卡因联合应用于关节腔内，可以通过多种机制不同途径协同作用，增强镇痛效果，延长作用时间，且并未导致不良反应的增多，能够有效改善患者术后的镇痛和康复效果。

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1672-6170(2015)05-0167-03

2015-04-13；

2015-05-29)