1例晚期妊娠并发溃疡性结肠炎患者的药学监护

毕玲玲，孙成春，安小通

(1.济南军区总医院药剂科，济南 250031；2.辽宁医学院研究生学院，锦州 121001)

1例晚期妊娠并发溃疡性结肠炎患者的药学监护

毕玲玲1，2，孙成春1，安小通2

(1.济南军区总医院药剂科，济南 250031；2.辽宁医学院研究生学院，锦州 121001)

目的 探讨临床药师对晚期妊娠并发溃疡性结肠炎患者的药学监护思路及方法。方法 为1例晚期妊娠并发溃疡性结肠炎患者提供药学监护，协助医师为患者制定有效的治疗方案，并进行药物不良反应监测。结果 在临床药师参与下，及时发现和解决药物治疗问题，协助临床医师调整治疗方案，制定个体化给药方案，使患者病情好转出院。结论 临床药师深入临床，向患者直接提供药学服务，有效地提高了药物治疗效果，且避免药物不良反应发生。

药学监护；妊娠，晚期；结肠炎，溃疡性；临床药师

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)是一种病因尚不清楚的结肠和直肠慢性非特异性炎症性疾病，患者常表现为腹痛、腹泻、黏液脓血便、营养不良和贫血。妊娠并发溃疡性结肠炎虽少见，但病情常极为严重，用药方案的制定须非常谨慎。笔者结合1例晚期妊娠并发溃疡性结肠炎患者的治疗，探讨临床药师如何根据患者情况及药学专业知识制定适宜的个体化给药方案，以提高治疗的有效性和安全性。

1 病例概况

患者，女，24岁。因“进食果冻后出现间歇性腹痛、腹泻、大便带血”，曾在当地卫生所、医院就诊，但未见好转且病情加重，遂于次日以“①下消化道出血；②晚期妊娠”收入我院。入院后体检：轻度贫血貌，体温38 ℃，一般情况可，腹膨隆，孕32周。辅助检查，血常规：白细胞7.27×109·L-1，红细胞3.30×1012·L-1，中性粒细胞比例78.3%，血红蛋白90 g·L-1，血小板331×109·L-1。血生化：钾为3.07 mmol·L-1，钠132.6 mmol·L-1，钙1.95 mmol·L-1，总蛋白46.4 g·L-1，清蛋白 18.8 g·L-1。大便常规：满视野白细胞、红细胞；潜血试验：阳性；电子结肠镜示：溃疡性结肠炎。

2 主要治疗经过与药学监护

2.1 治疗经过与结果 入院后，医师给予蒙脱石散剂3 g止泻、注射用头孢曲松3 g抗感染，以及营养支持等对症治疗。第6天，患者体温高达40 ℃，心率加快，腹泻，脓血便，病情恶化。经与患者及家属协商，拒绝终止妊娠。药师参与临床会诊及病例讨论，针对该患者的特殊性，协助医师调整分娩前药物治疗方案(表1)，同时在治疗过程中严密监测患者的肝、肾功能指标，并对患者进行用药教育。入院11 d后，患者一般情况稳定，并于第28天自然分娩1名健康男婴，但因产后病情恶化且不稳定，遂于分娩后第17天行 “全结肠切除(保留直肠、肛管)”，待病情稳定后，逐渐减量至停止使用糖皮质激素，入院后约4个月，患者恢复健康出院。药学监护结果显示，在治疗期间未发生肾功能损伤、胎盘功能不全等严重不良反应。患者病情严重，需同时使用多种药物进行治疗。临床药师监测的重点是根据患者情况协助医师提出合理的用药方案，关注药物间的相互作用，指导患者正确使用药物，减少药物的不良反应。

表1 药师介入后医嘱中主要治疗药物

2.2 抗溃疡药物的选择 患者经诊断有UC且消化道出血原因不明，情况严重，而美沙拉嗪为轻中度活动性UC有效的一线治疗药物，可有效改善腹痛、黏液血便情况，且不良反应的发生率及严重程度低，给予“美沙拉嗪颗粒剂4 g·d-1，美沙拉嗪栓1 g·d-1抗溃疡；奥美拉唑静脉滴注，qd，抗消化性溃疡出血”。通过查阅资料，孕妇需慎用美沙拉嗪，但是妊娠期患者口服美沙拉嗪≤3 g·d-1对胎儿无影响[1]。此外，美国食品药品管理局(FDA)颁布的妊娠药物分级[2]中，泮托拉唑属于B级；与奥美拉唑相比，其在妊娠期使用的风险较低；泮托拉唑在妊娠3个月内和哺乳期妇女禁用，但因患者处于晚期妊娠，权衡利弊，药师建议减少美沙拉嗪用量；将奥美拉唑替换为泮托拉唑，并在用药期间严密监护患者肾功能相关指标以及发生低镁血症的潜在风险[3]，最终医师采纳了建议，将美沙拉嗪用量降至3 g·d-1，并将奥美拉唑换为泮托拉唑。

2.3 糖皮质激素的选择 患者妊娠33周，体温40 ℃并诊断有UC，而糖皮质激素类药物是UC主要治疗药物之一，其具有强而广的抗炎作用，对妊娠期妇女需慎用。但资料显示，糖皮质激素可促进胎儿肺成熟，提高机体对有害刺激的应激能力，减少内热原的释放，有一定的退热作用，故给予糖皮质激素进行抗炎、降温治疗。在FDA妊娠药物分级[2]中，氢化可的松、地塞米松、醋酸泼尼松均属于妊娠期C级药物，有很强抗炎作用，可促进胎儿肺成熟，减少新生儿呼吸窘迫综合征的发生[4]，故选用这3种药作为免疫抑制及非特异性抗炎药物。同时告知患者激素可导致胎盘功能不全、死胎、畸形等情况的发生，但因迁延不愈的病情对母婴的不利影响相对更大，权衡利弊，故选择给予患者足量糖皮质激素治疗。

2.4 抗菌药物的选择 患者血常规高，继发性感染可能性大，医师给予“头孢曲松2 g静脉滴注”抗菌治疗。第3代头孢菌素类药物在FDA妊娠期用药分级[2]中属于B类，对妊娠期患者具有安全有效的抗菌活性[5]，但其可透过胎盘进入胎儿。此外，经查阅资料，盐酸小檗碱具有广谱抗菌、抗炎和免疫调节的作用，不良反应少，且对消化道感染有显著疗效。药师建议考虑到患者病情所需，权衡利弊，可选择“头孢曲松+盐酸小檗碱”进行抗菌治疗，当病情缓解，可仅用盐酸小檗碱维持抗菌治疗，使药物对胎儿的影响降至最低。

2.5 药物相互作用监护 药师在患者治疗期间，对其所用药物的使用剂量、途径、用药时间以及配伍等方面进行监测，并提醒给药护士注意药物间的配伍禁忌，如用于营养支持的“中长链脂肪乳”不可直接加入电解质溶液，以防乳剂破坏而使凝聚脂肪进入血液等。

3 讨论

本例UC患者，处于晚期妊娠阶段，病情危急，故临床药师协助医师根据患者特殊病情以及药物不良反应，权衡利弊，制定合理化用药方案，取得良好的治疗效果，并避免不良反应的发生。

[1] MARTEAU P，TENNENBAUM R，ELEFANT E，et al.Foetal outcome in women with inflammatory bowel disease treated during pregnancy with oral mesalazine microgranules[J].Aliment Pharmacol Ther，1998，12(11)：1101-1108.

[2] 卫生部合理用药专家委员会.中国医师药师临床用药指南[M].重庆：重庆出版社，2009：654-669.

[3] TIM C，JONATHAN M.Proton pump inhibitors and severe hypomagnesaemia[J].Curr Opin Gastroenterol，2011，27(2)：180-185.

[4] 宁岩，严超英.地塞米松预防晚期早产儿及足月儿呼吸窘迫综合征的疗效观察[D].长春：吉林大学，2013：25-41.

[5] POPOVIC J，GRUJIC Z，SABO A.Influence of pregnancy on ceftriaxone，cefazolin and gentamicin pharmacokinetics in caesarean vs.non-pregnant sectioned women[J].J Clin Pharm Ther，2007，32(6)：595-602.

DOI 10.3870/yydb.2015.02.039

[本栏目由默沙东(中国)股份有限公司协办]

2013-12-31

2014-02-23

毕玲玲(1989-)，女，山东威海人，药师，在读硕士，主要研究方向：临床药理及临床药学。电话：(0)18764028706，E-mail：biling1989@163.com。

孙成春(1965-)，女，主任药师，硕士生导师，研究方向：临床药理及临床药学。电话：0531-51666963，E-mail：yaolike295@126.com。

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1004-0781(2015)02-0275-02

DOI 10.3870/yydb.2015.02.038