经皮冠状动脉介入术围手术期抗溃疡药使用分析

袁进，郭健雄，石磊

(广州军区广州总医院药剂科，广州 510010)

·用药指南·

经皮冠状动脉介入术围手术期抗溃疡药使用分析

袁进，郭健雄，石磊

(广州军区广州总医院药剂科，广州 510010)

目的 调查经皮冠状动脉介入术(PCI)围手术期患者为防治胃肠道出血预防性使用抗溃疡药(AUD)情况。方法 采用回顾性调查方法，抽取广州军区广州总医院2012年1—12月行PCI患者154例，用Excel表对数据进行统计分析。结果 所有患者均接受“双抗”治疗(阿司匹林+氯吡格雷)，CRUSADE出血评分风险为中度以上的患者占41.9%，出血风险为7.2%。AUD使用率为80.5%，其中质子泵抑制药使用率为97.6%，抗酸药使用率为43.5%，胃黏膜保护药使用率为6.5%。52.4%患者于术前给药，以口服(66.9%)为主，单剂量与给药频次均正确医嘱占82.1%，人均用药(6.50±4.58) d，平均(2.0±1.1)种。用药频度前3位为兰索拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑。用药强度为114.7(DDD/100例)，药物利用指数(DUI)为1.15。结论 该院PCI围手术期AUD使用存在使用率高、品种选择不当、联用不合理等现象，需要加强干预管理。

抗溃疡药；质子泵抑制药；出血，胃肠道；介入术，经皮冠状动脉

阿司匹林+氯吡格雷，简称“双抗”，是目前冠心病患者经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)术后6～12个月双重抗血小板治疗预防支架内血栓形成的标准疗法[1]，胃肠道出血(gastrointestinal bleeding，GIB)是“双抗”长程疗法的主要药品不良反应[2-3]。与单用阿司匹林比较，“双抗”增加了GIB风险(OR1.93，95%CI1.46～2.56)。因此，接受双抗治疗的患者通常会使用质子泵抑制药(proton pump inhibitors，PPIs)或H2受体拮抗药来防治GIB。但氯吡格雷与部分PPIs均经CYP2C19代谢，两药联用可能会削弱抗血小板治疗效果，增加不良心血管事件风险[4-5]。笔者对我院PCI围手术期患者预防性使用抗溃疡药(anti-ulcerative drug，AUD)情况进行分析，旨在为临床用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 调查我院2012年1—12月PCI围手术期使用“双抗”抗凝的患者预防性使用抗溃疡药情况，利用医院信息系统(hospital information system，HIS)病历浏览系统调取患者住院期间用药及实验室检查数据。

1.2 方法 ①采用回顾性调查方法，抽取我院2012年1—12月行PCI的患者154例，以Excel表格对数据进行分类统计。统计内容包括：患者基本资料、AUD使用情况及实验室检查数据。②以WHO公布的限定日剂量(defined daily dose，DDD)为标准计算用药频度(DDDs)，DDDs=某药用药总量/该药的DDD值，同一药物不同剂型因DDD值不同，需分别计算DDDs后，再进行累加，即为该药的总DDDs，同类药物的DDDs相加，即为此类药物的总DDDs。药物利用指数(drug utilization index，DUI) =用药频度(DDDs)/实际用药天数，用于判断用药是否合理。③按CRUSADE出血评分表内容对使用AUD的患者进行出血风险评估，将出血风险级别“中度”“高”以及“很高”的患者定义为高危患者，“低”或“很低”定义为低风险患者[6]。

2 结果

2.1 基本情况

2.1.1 性别、年龄分布 154份病例中，男124例(80.5%)，女30例(19.5%)；年龄28～83岁，平均(60.9±11.2)岁。其中28～40岁5例，～65岁94例，～83岁55例。

2.1.2 住院时间 住院时间2～39 d，平均(7.4±5.0) d，≤7 d者92例，～14 d者56例，～30 d 者6例。

2.2 AUD使用分析

2.2.1 使用率 154例患者均接受“双抗”治疗。使用AUD 124例(80.5%)，其中使用PPIs 121例(97.6%)，49例序贯或联用过2种PPIs，54例(43.5%)使用了抗酸药；8例(6.5%)使用胃黏膜保护药。

2.2.2 给药途径 124例共有临时医嘱182条，长期医嘱193条，合计375条。其中口服医嘱251条(66.9%)，静脉医嘱124条(33.1%)。

2.2.3 给药时机 65例(52.4%)于术前给药，59例(47.6%)术后给药。

2.2.4 剂量与频次 剂量与频次均正确308条(占82.1%)；剂量正确，频次偏高5条，频次偏低2条；剂量偏高，频次正确51条，频次偏低2条；剂量偏低，频次正确6条，频次偏高1条。

2.2.5 给药疗程 AUD总疗程806 d(联合用药天数只计算一次)，人均用药(6.50±4.58) d。≤3 d者28例，～7 d者56例，～14 d者35例，>14 d者5例，最长32 d。

2.2.6 联合用药 124例患者中，围手术期使用品种最多6种，平均(2.0±1.1)种。整个围手术期仅63例(50.8%)同时联用1种AUD；54例(43.5%)联用过2种AUD至少1 d，10例(8.1%)联用过3种AUD至少1 d。联合用药多为PPIs与抗酸药联用，也有两种PPIs联用。

2.2.7 DDDs与DUI 品种分类按WHO ATC编码，具体用药品种、频次、DDDs及DUI见表1。每天AUD使用强度为114.7(DDD/100例)，DUI为1.15。

2.3 出血风险评估 124例患者中，≥65岁52例，8例有消化道溃疡病史，11例患糖尿病，5例有脑卒中史。根据CRUSADE出血评分计算器，对患者的出血风险进行评估，高危出血风险患者占41.9%，出血风险最高19.2%，平均7.2%。具体见表2。

3 讨论

尽管双抗治疗可明显改善PCI术后患者的主要心血管预后，但仍有10%～15%患者在1年内会出现包括死亡、心肌梗死和脑卒中在内的临床终点事件[7-8]。阿司匹林直接损伤黏膜，氯吡格雷的抗血管生成会延缓溃疡的愈合，2%～3%患者因“双抗”的药品不良反应导致GIB，一旦发生GIB，甚至需要停用抗血小板治疗，这又会导致支架内血栓形成。与对照组零死亡相比，GIB患者(n=1 852)1个月和1年的病死率分别为3.7%和18.9%[9]。由于抗血小板治疗效果的差异直接关系到PCI术后患者是否出现重大临床不良事件，因而对有出血高风险的患者，2008/2010ACCF/ACG/AHA专家共识推荐高危患者可预防性使用PPIs[4]。但也有研究显示，用与不用PPI上消化道不良事件发生率差异无统计学意义(n=718，OR1.80，P=0.054)[10]，使用PPI的患者更易发生主要不良心脏事件(n=801，30.3%vs.20.8%，P=0.027)[11]，因而使用PPIs应充分权衡风险与效益。

3.1 GIB风险评估 2011年欧洲心脏病学会NSTE-ACS指南，首次推荐用CRUSADE评分评估患者远期预后和出血风险(I类推荐，证据水平B)[12]。老年、胃肠道出血史、幽门螺杆菌感染者、联用NSAID、联用抗凝药物以及生理性应激反应是PCI术后抗血小板治疗中诱发GIB的主要危险因素[13]。本组高危出血风险患者占41.9%，出血风险约为7.2%，有预防使用AUD的指征。

3.2 AUD品种 由于氯吡格雷部分通过CYP2C19代谢为活性产物，奥美拉唑为CYP2C19酶抑制药，两药合用可能会降低氯吡格雷转化为活性代谢物的水平，可能削弱氯吡格雷的抗血小板作用，增加急性冠脉综合征病死率或再入院风险[14]。目前药物相互作用的临床意义尚不确定，但不推荐使用强效或中度CYP2C19抑制药。为减少与氯吡格雷的相互作用，应尽量不选用主要通过CYP2C19代谢的PPI如奥美拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑[15]，可选泮托拉唑[16]。本组中，AUD使用率为80.5%，其中高达97.6%使用PPIs(折算为使用率为78.6%)，与CASADO 等[17]报道PPI使用率基本相当(76.6%)。兰索拉唑、奥美拉唑和泮托拉唑高居用药频度前3位，品种选择值得商榷。

表1 抗溃疡药使用频度分析

表2 CRUSADE出血评分结果

3.3 AUD用法 用药品种应以PPIs为主，亦可选择H2受体抑制药(雷尼替丁或法莫替丁)或黏膜保护药，但效果不如PPIs[18]。本组围手术期平均用药2种，高达51.6%患者联用过2种以上品种。作为预防性用药，AUD应尽量术前使用，以减少胃酸分泌；PPIs在服药时间上最好与氯吡格雷间隔6～12 h，以减少相互作用。本组术前用药占52.4%，比例较低。在用药剂量上，虽然高达82.1%医嘱用法正确，但奥美拉唑日剂量严重偏高。

3.4 AUD疗程 作为预防用药长期使用PPI与药品说明书相悖，也会抑制胃酸分泌功能，使胃蛋白酶活性丧失，导致胃肠功能紊乱。因此建议间断服用PPIs。鉴于80%GIB发生在PCI术后前3个月，主要集中在围手术期[19]，因此3个月后可停用PPIs，选用黏膜保护药替代，若有任何胃肠不适，可再加用PPIs。

3.5 研究局限性 本研究的局限性包括：①样本量偏少；②为回顾性研究；③未结合具体患者分析抗溃疡药使用与疗效及不良反应的关系；④未随访患者在术后1年内GIB的发生率和主要不良心血管事件发生率。

总之，我院AUD使用有待规范，临床医师应认真权衡接受“双抗”疗法患者的心血管获益与GIB风险，对于高危出血风险患者，应预防性应用PPI；对于低出血风险患者，不建议常规预防性应用PPI或H2受体拮抗药。

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DOI 10.3870/yydb.2015.02.037

2014-02-27

2014-06-30

袁进(1971-)，男，江苏泰州人，副主任药师，硕士，主要从事药事管理与临床药学工作。电话：020-88654464，E-mail：yuanjin-888@163.com。

R975.6

B

1004-0781(2015)02-0269-04

DOI 10.3870/yydb.2015.02.036