醒脑静注射液救治急性有机磷农药中毒昏迷的疗效分析*

彭伟

急性有机磷农药中毒昏迷是内科常见的危重急症，全身各系统器官均可出现中毒性损害，病情险恶，病死率极高，也是临床治疗上的难题，如何做到及时、有效地逆转昏迷，对抢救成败起至关重要的作用，提高急性有机磷农药中毒昏迷的治疗效果，降低病死率是基层医务人员迫切的责任。本院在常规解毒、脱水等综合治疗的基础上，采用醒脑静注射液治疗急性有机磷农药中毒昏迷，取得了理想效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月-2014年10月本院收治的急性有机磷农药中毒昏迷患者46例作为研究对象，其中男12例，女34例，年龄17~76岁，平均（44.3±11.6）岁，46例均为口服中毒，其中乐果中毒17例，敌敌畏12例，甲胺磷11例，对硫磷6例。46例都符合重度急性有机磷农药中毒诊断，均有神志不清，瞳孔缩小，皮肤湿冷，脉搏细弱，两肺大量湿啰音等中毒昏迷的表现，血清胆碱酯酶活性下降至30%以下。采用随机数字表法将其分为治疗组26例和对照组20例，两组患者的年龄、性别、农药分布等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 两组均给予生理盐水或清水反复、多次、彻底洗胃；确诊为重度有机磷农药中毒昏迷后，立即给予阿托品10~20 mg静脉推注，每5~15 分钟一次，直至阿托品化后逐渐减量治疗和维持治疗；早期给予碘解磷定或氯磷定等胆碱酯酶复能剂，越早越好，要抢在中毒后24 h内用药，最迟不超过48 h，总剂量控制在2~6 g，不可过量，以防中毒；对症支持治疗，维持正常心肺功能，维持水电解质和酸碱平衡；脑、心、肝、肾等重要器官功能保护治疗，防治并发症；吸氧，保持呼吸道通畅。脑水肿患者酌情反复使用脱水剂，如20%甘露醇、甘油果糖等脱水治疗和激素治疗。治疗组在此基础上给予醒脑静注射液20~40 mL加入5%葡萄糖液体250 mL中或0.9%氯化钠注射液250 mL中静脉滴注，30~50滴/min，1次/d，直至神志完全恢复，生命体征恢复平稳。

1.3 统计学处理 所有数据用SPSS 12.0统计软件包进行分析，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

治疗组有2例患者死亡，分别为呼吸衰竭1例，肺水肿1例；对照组有8例患者死亡，分别为呼吸衰竭3例，脑水肿2例，肺水肿2例及多脏器功能衰竭1例。治疗组发生并发症4例，分别为呼吸衰竭2例，脑水肿1例，肺水肿1例；对照组发生并发症9例，分别为呼吸衰竭3例，脑水肿2例，肺水肿2例，急性肾功能衰竭1例，多脏器功能衰竭1例。治疗组平均昏迷时间、抢救成功率、病死率及并发症发生率均明显优于对照组（P<0.05），见表1。

表1 两组临床疗效比较

3 讨论

有机磷农药是目前应用最广泛的杀虫剂，我国生产和使用的有机磷农药大多数属于高毒性和中等毒性。由于使用农药方法不当、误服、自服农药或农药污染食物而导致的急性有机磷农药中毒，在基层医院非常多见[1]。舒李焱等[2]的急性中毒流行病学调查显示，急性中毒高发于20~39岁年龄组，最多的是农民，排在首位的为农药中毒。有机磷毒物进入人体后迅速与体内胆碱酯酶结合，生成磷酰化胆碱酯酶，使胆碱酯酶失去了水解乙酰胆碱的功能，导致胆碱能神经递质大量积聚，作用于胆碱受体，产生严重的神经功能紊乱。近年来，人们对有机磷农药中毒病理机制的认识不断深入，叶任高等[3]认为，有机磷农药对人畜的毒性主要是对乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酸胆碱的积蓄，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等中毒症状，严重者可死于昏迷和呼吸衰竭。急性有机磷农药中毒昏迷发病突然，迅速恶化，病情险恶，及时有效的治疗措施是临床抢救成败的关键，本院在常规治疗的基础上，加用醒脑静注射液治疗急性有机磷农药中毒昏迷，疗效显著，而且药物简单，使用方便，尤其适合基层医院应用。

醒脑静注射液是用人工麝香等中药经科学提取，精制而成的新型中药注射剂，具有清热解毒、凉血活血、开窍醒脑等功效，具有明显减轻脑水肿、降低颅内压、改善通气、减轻脑缺氧和促醒的作用，对神志昏迷、惊风抽搐疗效确切，是治疗中枢性昏迷的药物。醒脑静注射液作为一种具有脑细胞保护和代谢活化作用的复方中药制剂，近年来在抢救急危重症方面得到广泛应用，特别对意识障碍、药物中毒、昏迷抽搐等方面的应用有了新进展。本研究结果显示，在常规治疗的基础上加用醒脑静注射液治疗急性有机磷农药中毒昏迷，可明显缩短昏迷时间，提高抢救成功率，降低病死率，减少并发症的发生。提示醒脑静注射液是治疗急性有机磷农药中毒昏迷安全而有效的药物。

文献[4]表明，醒脑静注射液药理作用机制主要有，调节中枢神经系统功能，缓解神经细胞凋亡，清除氧自由基的抗氧化作用。高秀芬等[5]利用醒脑静注射液对大鼠做实验，结果显示：醒脑静注射液对脑缺血有保护作用。黄川峰[6]利用醒脑静注射液对小鼠做实验，也提示：醒脑静注射液能够降低IL-6和TNF-α表达，对脑缺血再灌注损伤中的炎症反应有抑制作用。有机磷农药对脑组织具有直接损害作用，可造成脑水肿、血脑屏障的破坏和对脑细胞的毒性损伤等。醒脑静注射液能透过血脑屏障直接作用于中枢神经系统，起到调节神经中枢、保护脑细胞、减轻脑水肿和改善微循环等作用。现代药理学分析表明，醒脑静注射液不仅能提高血脑屏障的通透性，同时也能降低病理性开放的血脑屏障的通透性，减少血脑屏障的损伤。吴玉生[7]研究认为，醒脑静注射液通过抑制TNF-α与ICAM-1的表达，有效控制了炎症反应引发的级联反应，减轻了脑水肿，减轻了病理损伤。笔者通过长期临床观察，醒脑静注射液有减轻脑水肿，改善脑缺氧和促醒作用，对大量应用阿托品所致的高热亦有良好的退热作用，这对脑细胞的保护起到相当好的效果，也是临床疗效得到明显提高的有效措施。

急性有机磷农药中毒昏迷的救治是一综合性的治疗：（1）尽早洗胃，彻底有效地清除毒物是抢救的前提。肖章武等[8]认为洗胃仍是清除体内未吸收毒物的有效手段，也是必要手段。池兴兰[9]认为不管服药后多长时间，凡是未洗过胃的，一律要彻底洗胃；凡是判断为中重度有机磷农药中毒的，每隔6 h洗胃一次，洗胃1~3 d。不要以洗出液是否混浊，是否有药味来决定是否再次洗胃，因残留在胃黏膜以及其他消化腺的毒物会重新释放而被再吸收。这与笔者的观点和做法相一致，对重度中毒昏迷的患者，反复多次洗胃是非常必要的，可有效防止残留农药的再吸收而导致“二次中毒”，“二次中毒”是造成重度中毒患者猝死和治疗中“反跳”等治疗失败的主要原因。如果是敌百虫中毒禁用碱性液体洗胃，这是需注意的。（2）合理使用拮抗剂、胆碱酯酶复能剂是治疗的根本：抗胆碱药能与乙酰胆碱争夺胆碱受体，起到阻断乙酰胆碱的作用，阿托品是抢救急性有机磷农药中毒几十年来无可替代的抗胆碱药，具有阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用，但对烟碱样中毒症状和恢复胆碱酯酶活性没有作用，必须尽早阿托品化，正确使用阿托品及积极的综合治疗在有机磷农药中毒抢救中起至关重要的作用[10]；李焕德等[11]认为阿托品用药全程分为三个阶段：快速阿托品化阶段，阿托品化愈早愈好，最迟不宜超过12 h；维持阶段，达到阿托化后，按照中毒的程度维持阿托品化12~72 h，应注意减量与延长用药时间不宜同时进行；恢复阶段，逐步减量至停药，时间2~7 d。笔者认为，对阿托品用量不能作硬性规定，要视病情灵活掌握，因患者个体差异、有机磷农药种类、毒性强弱、中毒轻重、中毒方式、洗胃是否彻底等因素不同，其需要量有较大差别。所以，用药主要根据临床症状和治疗反应来决定，不能强求一致，若患者呕吐、流涎等症状加重，出现呼吸、循环系统功能障碍及昏迷加深等，提示阿托品用量不足，需增加用量。若患者出现躁动不安、胡言乱语、皮肤潮红、高热、心率大于120次/min及体温升高等症状，提示阿托品用量过大，需调整用量。（3）在急性中毒早期应尽早使用胆碱酯酶复能剂，有研究表明，胆碱酯酶复能剂在体内能与磷酰化胆碱酯酶中的磷酰基结合，而将其中胆碱酯酶游离，恢复其水解乙酰胆碱的活性，并能与血中有机磷酸酯类直接结合，成为无毒物质由尿中排出。临床上可以解除肌肉震颤，痉挛抽搐等烟碱样中毒症状和恢复胆碱酯酶活性，笔者认为，在48 h内，若胆碱酯酶活性恢复至正常值的50%以上，显示胆碱酯酶复能剂用量已足，可暂停用药，若胆碱酯酶活性未能达50%，应尽快补充用药，总量不超过6 g，若超过48 h，一般不需再用胆碱酯酶复能剂。胆碱酯酶复能剂可同有机磷酸酯竞争，能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性，但对已老化的胆碱酯酶无复活作用，因此对中毒时间过长的、就医时间过迟的患者疗效不理想，须及早应用。胆碱酯酶复能剂对解除烟碱样中毒症状作用较为明显，对毒蕈碱样中毒症状作用较差，但对各种有机磷农药中毒疗效并不完全相同，应以注意，对胆碱酯酶复能剂效果不好的患者，应以阿托品治疗为主。此外，胆碱酯酶复能剂的毒副作用也不容忽视，用量过大可引起癫痫样发作和抑制胆碱酯酶活性，并对中枢神经系统有抑制作用，造成中毒。抢救成功的根本保证是在迅速清除毒物的同时，尽早、合理、适量地应用特效解毒药物[12]。笔者经验认为，合理使用阿托品和胆碱酯酶复能剂可防止“反跳”和“中间综合征”的发生，降低病死率。（4）保护脑细胞，恢复脑细胞功能，预防并发症是抢救成功的关键，而醒脑静注射液可明显减轻脑水肿，降低颅内压，改善有机磷农药中毒所致的神经系统症状，促进清醒，降低病死率，提高抢救成功率。由于醒脑静注射液的促醒作用，使患者昏迷时间缩短，大大减少了阿托品和胆碱酯酶复能剂的用量和缩短疗程，从而避免了解毒药物过量引起中毒事件的发生，也不会出现应用解毒药物不足带来的反跳，既减少了住院时间，也降低了住院费用。（5）生命支持治疗是抢救成功的保证：急性有机磷农药中毒严重、昏迷较深的患者，除解毒药治疗和醒脑静注射液治疗外，还应迅速采取其他综合治疗措施，包括维持正常的心肺功能，保持呼吸道通畅，正确氧疗及使用机械通气等[13]。

导致有机磷农药中毒死亡的原因往往是并发症，急性有机磷农药中毒昏迷是最常见的并发症之一，重度有机磷农药中毒会出现昏迷、肺水肿、呼吸衰竭、肝肾功能损伤，血液胆碱酯酶活力下降至30%以下[14]。若患者昏迷时间长，合并症多，易出现中枢神经系统抑制症状，若不及时救治，后果严重，甚至危及生命。呼吸肌麻痹是早期死亡的主要原因，有机磷农药中毒可并发“中间综合征”，主要症状为肌无力，而此症状要早于呼吸肌麻痹，因此，观察肌力的变化显得非常重要。早期应用氨茶碱可以防治呼吸肌麻痹，氨茶碱除了有促使支气管平滑肌松弛、扩张冠状动脉及利尿作用外，还有直接兴奋呼吸肌的作用，可使呼吸肌力量增加10%~20%，有效防治呼吸肌麻痹[15]。对中毒症状特别严重的，昏迷特别深的采用血液净化治疗不失为一种好办法，王军升等[16]认为，血液灌流可有效、快速清除血液中的毒物，不仅防止了体内主要器官对毒物的继续摄取，而且可使毒物在体内重新分布，降低血液和内脏的毒物浓度，以尽快恢复胆碱酯酶活性，达到治疗目的。对无法确定农药种类、农药毒性且已出现肺水肿、脑水肿、深昏迷的患者，应立即采用血液净化治疗，以保证迅速清除毒物，减轻脑水肿、肺水肿，纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，降低病死率。影响有机磷农药中毒预后因素是多样的、复杂的，急性有机磷农药中毒的治愈率与患者的发病时间，中毒程度的轻重及所采取的综合治疗措施是否得当，是否及时合理地给予阿托品及胆碱酯酶复能剂等有明显关系[17]。整个治疗过程中，要密切观察病情变化，要注意识别“反跳”和“中间综合征”的发生，并要与阿托品用量过大引起的中毒相鉴别，救治方法完全不一样。抗胆碱药和胆碱酯酶复能剂对有机磷农药均没有灭活作用，有机磷农药在体内的排泄，除少量经呼吸道以原形排泄外，大部分靠自身肝、肾的代谢而排出体外，因此，保护肝、肾功能就显得相当重要。积极防治各种并发症，迅速清除毒物，维持重要器官功能正常是降低病死率的重要环节。除中毒昏迷外，吸入性肺炎、中毒性心肌炎、中毒性肝损害、消化道出血、急性肾功能衰竭等，也是直接影响患者预后的不容忽视的因素，应密切观察，及早发现、及早诊断、积极治疗。张伟先等[18]认为，有机磷农药中毒起病急，病情发展迅速，早期发现，及时抢救，合理用药是抢救成功的关键，并可减少后遗症的发生。笔者在临床工作中发现，抢救急性有机磷农药中毒昏迷，关键在前6 h，及时彻底洗胃、抗胆碱药、胆碱酯酶复能剂、醒脑静注射液和其他综合治疗要一气呵成，力争在6 h内使患者清醒或昏迷减轻，生命体征平稳，这样抢救成功率会大大提高。在患者神志清醒后，仍不能放松警惕，更不应过早停药，而应该继续密切观察病情至少1周，一旦症状反复，应及时处理。通过治疗组26例临床观察，在常规治疗的基础上，合用醒脑静注射液抢救急性有机磷农药中毒昏迷，有减轻脑水肿、改善脑缺氧的作用，可明显提高临床疗效，起到催醒和改善预后的效果，不失为一种抢救急性有机磷农药中毒昏迷的理想用药，为临床救治提出新的思路，值得临床推广应用。

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