软组织透明细胞肉瘤临床病理观察1例

佟桂珍，谷丽娟，范永红，闫博宇

(北京市延庆县医院病理科，北京 102100)

软组织透明细胞肉瘤临床病理观察1例

佟桂珍，谷丽娟，范永红，闫博宇

(北京市延庆县医院病理科，北京 102100)

目的 探讨软组织透明细胞肉瘤的临床病理特点及鉴别诊断要点。方法 应用光镜、免疫组化技术对1例软组织透明细胞肉瘤进行观察分析。结果 该例肿瘤单发，位于左膝关节旁，肿瘤呈结节状，无明显包膜，切面灰白色。镜检：瘤细胞为多角形及梭形，结构较一致，胞质显著嗜酸性，核空泡状，核仁明显。免疫表型：HMB45、S-100和vimentin均阳性;CK、EMA、desmin和SMA均阴性。结论 软组织细胞透明肉瘤是一种罕见的好发于肌腱腱膜的恶性肿瘤，易复发和转移。掌握其临床病理学特征对诊断及鉴别诊断具有重要意义。

软组织透明细胞肉瘤；临床病理；诊断；鉴别诊断

透明细胞肉瘤是一种具有黑色素细胞分化的软组织肉瘤，Enzinger[1]于1965年首次报道，多发于青少年及中年肢体远端的肌腱腱膜，是一种少见的高度恶性肿瘤，约占软组织肉瘤的1%。我院于2011-10月收治1例，经病理及免疫组化染色并到北京三级医院会诊最终证实，现对其临床病理学特征、诊断及鉴别诊断进行分析，以期提高对该病的认识和诊断水平。

1 病例介绍

1.1 临床资料

患者男性，54岁。入我院住院前3个月不慎擦伤左膝，伤后活动稍受限，疼痛，在门诊行X线拍片及CT检查，未见骨折，对症治疗。伤后亦曾到上级医院检查，均按外伤后软组织病变治疗，疼痛无减轻，反而加剧。住院前一周再次到北医三院行MRI检查示：髌前软组织病变，故来我院住院治疗。查体：左膝前肿胀、界不清，压痛(+)，波动感(-)、浮髌试验(±)；左膝关节活动疼屈曲5°、前伸130°，左股四头肌萎缩，可触及腘动脉及足背动脉，皮肤痛觉无减退；MRI检查：膑前软组织病变，左膝关节退行性骨关节病，髌骨软化。初步诊断：①左膝前肿物待查；②血肿机化。

1.2 治疗方法

手术切除病变组织，标本经4%甲醛溶液固定，常规脱水、石蜡包埋、层厚3 μm切片、HE染色、SP法免疫组化。所用抗体HMB45、S-100、vimentin、CK、EMA、desmin、Ki-67及SMA均购自北京中杉金桥生物技术有限公司。术中肉眼所见：肿物位于筋膜下，大小约10 cm×6.5 cm×2.5 cm，质硬韧相间，白色略黄，与周围界限欠清，表面欠光，部分呈结节状，质稍软，结节状，髌骨表面凹凸不平。

1.3 镜检

肿物切面灰白，镜下见肿瘤细胞丰富，瘤细胞大，细胞为多角形及梭形，部分细胞呈圆形；胞质显著嗜酸性，核空泡状，核仁明显，呈巢状及条索状分布，结构一致；间质见纤维样组织，围绕肿瘤细胞呈巢状、腺泡状或束状排列(图1～2)。

图1 肿瘤细胞丰富，呈巢状及条索状分布 图2 典型肿瘤细胞，胞浆嗜酸，明显空泡状核及核仁

1.4 免疫表型

肿瘤细胞HMB45、S-100和vimentin均阳性，CK、EMA、desmin和SMA均阴性，Ki-67阳性肿瘤细胞10%～20%(图3～4)。

图3 肿瘤细胞HMB45 SP法染色强阳性 图4 肿瘤细胞S-100 SP法染色强阳性

2 讨 论

2.1 软组织透明细胞肉瘤临床特征

软组织透明细胞肉瘤是一种罕见的软组织肉瘤，在WHO软组织肿瘤分类中属于分化不能确定的肿瘤，一般见于年轻人，发病高峰年龄20～40岁，<10岁或>50岁的患者罕见，女性较多见[2]，本例为男性且年龄为54岁，确属罕见。软组织透明细胞肉瘤主要发病部位是四肢，约40%肿瘤位于足部/踝部，本例位于膝部。就诊前出现肿块的时间长短不一，平均1.5～3.5年，1/3～1/2的患者有疼痛或触痛感[3]，少数有外伤史[4-5]，本例病变缓慢生长伴有轻微疼痛和压痛，且有外伤史。

2.2 软组织透明细胞肉瘤病理学特征

大体表现：肿物无包膜，大多数肿瘤相对较小，约2～6 cm，亦有达15 cm的报道，本例肿瘤最大直径为10 cm。切面一般为分叶状，灰白色，少数肿瘤内有色素区，偶见坏死或囊性变，本例未见色素区及囊性变区。镜下特点：典型的透明细胞肉瘤结构一致，巢状或囊状，肿瘤细胞为多角形或梭形，透明胞质嗜酸性；核空泡状，有明显核仁；纤维间隔勾画出肿瘤细胞巢，约15%肿瘤有散在的花团状多核巨细胞，本例未见多核巨细胞；细胞分裂活性和多形性一般相对较低；HE染色罕见黑色素，但50%左右病例黑色素染色可检见黑色素，本例免疫组化染色HMB45阳性，证实有黑色素存在。少见形态变异有：梭形细胞排列，多形性核分裂活性明显，实性圆形细胞，微囊形成和黏液样间质，本例可见圆形细胞区域。免疫表型：几乎所有病例S-100、HMB45和其他黑色素抗原阳性，HMB45常比S-100阳性强度更强，更弥漫，本例HMB45和S-100明显强阳性，HMB45比S-100阳性强度更强、更弥漫。

2.3 软组织透明细胞肉瘤诊断

患者多为青少年，肿瘤位于四肢远端深部组织，与肌腱、腱膜关系密切，表面皮肤无异常；光镜下见瘤组织呈巢状、腺泡状或束状排列，间以纤细的纤维组织，形态相对一致，核仁大而明显，胞质淡染透明，PAS染色阳性；S-100、HMB-45及vimentin阳性；电镜下见胞质内有黑色素小体及前黑色素小体；细胞遗传学t(12；22)(q13；q12)染色体易位[6]。

2.4 软组织透明细胞肉瘤鉴别诊断

①纤维肉瘤：肿瘤内不见多核巨细胞，也不见细胞内黑色素颗粒；免疫组化标记不表达S-100蛋白、HMB45和Melan-A等标记；②恶性黑色素瘤：与皮肤关系密切，瘤细胞多形性、核异型性均较明显，核分裂像易见，瘤内常见较多黑色素，而多核巨细胞相对少见，RT-PCR检查EWS/ATF-1融合性基因有助于与软组织透明细胞肉瘤的鉴别；③滑膜肉瘤：由于软组织透明细胞肉瘤独特的发病部位及上皮样细胞、梭形细胞混合的形态特点，部分病例表达CK、EMA，易误诊为滑膜肉瘤，但滑膜肉瘤主要位于大关节，一般不呈结节状分布，多呈双相分化，即使单相型也具有上皮样分化倾向，免疫组化除了表达vimentin，还表达上皮标记CK、EMA，最重要的一点是滑膜肉瘤不表达HMB-和S-100；④恶性周围性神经鞘膜瘤：肿块多与大神经相连，或患者具有神经纤维瘤病表现，瘤细胞极少含有糖原，核染色质深染，可见较多核分裂像；⑤上皮样肉瘤：上皮样肉瘤分为近心型、远心型两种，近心型具有癌样特征，远心型多位于肢体远端，易与透明细胞肉瘤混淆，但上皮样肉瘤位置相对表浅，可导致皮肤溃疡，镜下常可见地图样坏死，低倍镜下类似肉芽肿结构，免疫组化表达上皮性标志物，不表达HMB-45和S-100。

2.5 软组织透明细胞肉瘤治疗与预后

该肿瘤一般生长缓慢，易局部复发及转移，总体预后较差，以广泛切除原发病灶并辅以放、化疗为最佳治疗方案[7]。文献报道该肿瘤局部复发率为14%～52.6%[8]，于胜吉等报道19例透明细胞肉瘤，平均随访51.4个月，10例局部复发(52.6%)，2例发生巴结转移，2例远处转移[9]；10例肿瘤复发后再手术，随访结果为1例复发，3例淋巴结转移，2例肺转移。Malchau等[10]报道17例，其中6例局部复发，9例远处转移。文献报道肿瘤大小、是否有坏死与预后直接相关[11-12]，肿瘤长径>5 cm、有坏死者预后差。本例肿物大小10 cm×6.5 cm×2.5 cm，行扩大切除后未行放、化疗，1年后患者死亡。

[1]Enzinger F M．Clear cell sarcoma of tendons and aponeuroses：An analysis of 21 cases[J]．Cancer，1965，18：1163-1174．

[2]Alders M,Ryan A,Hodges M,et al.Disruption of a novel imprinted zinc-finger gene,ZNF215 in Beckwith-Wiedemann syndrome[J]．Am J Hum Genet，2000，66(5):1473-1484.

[3]王坚，朱雄增．软组织肿瘤病理学[M]．北京：人民卫生出版社，2008：433-438．

[4]商冠宁，孙平，赵岩．软组织透明细胞肉瘤临床进展[J]．现代生物医学进展，2010，10(16)：3166.

[5]张亮，陈统一．透明细胞肉瘤诊断与治疗[J]．国际骨科学杂志，2008，29(2)：89

[6]Langezaal S M，Graadt van-Roggen J F，Cleton-Jansen A M，et al.Malignant melanoma is genetically distinct from clear cell sarcoma of tendons and aponeurosis(malignant melanoma of soft parts)[J]．Br J Cancer，2001，84(4)：535-538．

[7]李明，石麒麟.软组织透明细胞肉瘤临床病理诊断[J].浙江实用医学，2013,18(4)：261.

[8]丁敏,王晓秋,陈柯,等.透明细胞肉瘤临床病理分析[J].临床与实验病理学杂志，2007，23(5)：570-573．

[9]于胜吉，赵振国，藏磊，等．透明细胞肉瘤的治疗和预后[J]．中华医学杂志，2008，88(21)：1458-1461．

[10]Malchau S S，Hayden J，Homicek F，et a1．Clear cell sarcoma of soft tissues[J]．J Surg Oncol，2007，95(6)：519-522．

[11]张亮，陈统一．透明细胞肉瘤诊断与治疗[J]．国际骨科学杂志，2008，29(2)：89.

[12]KawaiA，HosonoA，NakayamaR，et al．Clea rcell sarcoma of the tendons and aponeuroses：A study of 75 patients[J].Cancer，2007，109(1)：109．

[责任编辑：李蓟龙 英文编辑：谢利峰]

Clinicopathologic Observation on a Case of Clear Cell Sarcoma of Soft Tissue

TONG Gui-zhen，GU Li-juan，FAN Yong-hong，et al

(Department of Pathology,Yanqing County Hospital,Beijing 102100,China)

Objective To evaluate the clinicopathological features and differential diagnosis for clear cell sarcoma of soft tissue.Methods A case of clear cell sarcoma of soft tissue was studied by light microscope and immunohistochemical examinations,while clinical data and literature were reviewed.Results In this case，the tumor was single in the left knee joints，appearing as nodules with no capsule and the section being pale.Microscopically,the tumor cells were polygonal and spindle with acidophilic cytoplasm, vesicular chromatin and prominent nucleoli.Immunohistochemically,the tumor cells were positive for HMB45，S-100 and vimentin,but not for CK，EMA and desmin，SMA.Conclusion Clear cell sarcoma of soft tissue is a rare neoplasm of soft tissue,mostly occurs in the tendons and aponeurosis with high rates of recurrence and metastasis.To master the clinical pathology characteristics could mean great significance to the diagnosis and differential diagnosis.

clear cell sarcoma of soft tissue;clinicopathology;diagnosis;differential diagnosis

佟桂珍(1963-)，女，河北怀来人，副主任医师，研究方向：临床病理诊断。

R 738

C

10.3969/j.issn.1673-1492.2015.05.026

来稿日期：2015-04-08