老年骨科手术患者采用不同麻醉方式的临床研究

欧阳旭俊

（湖南省宁远县人民医院麻醉科 湖南 宁远 425600）

老年骨科手术患者采用不同麻醉方式的临床研究

欧阳旭俊

（湖南省宁远县人民医院麻醉科 湖南 宁远 425600）

目的：探讨全身麻醉和硬膜外麻醉在老年骨科手术中的应用效果。方法：将入院接受手术治疗的骨科老年患者（108例）按麻醉方式不同分为两组，A组（54例）行全身麻醉，B组（54例）行硬膜外麻醉。记录两组麻醉时间、术中出血量、输液量及低血压发生率。对比两组患者认知功能分值。结果：麻醉后12h及24h，两组患者认知功能分值均较本组麻醉前低，＊P＜0.05；麻醉完毕后，第24hA组认知功能较B组高，P＜0.05；麻醉后第24hA组认知功能障碍发生率为46.67%，B组为20.30%，P＜0.05。上述差异均有统计学意义。结论：硬膜外麻醉和全身麻醉在老年骨科手术后24h内均可引起认知功能障碍，后者影响更明显。

骨科手术；老年患者；麻醉；功能认知障碍

老年患者各脏器处于退化阶段，其骨质易出现疏松等情况，近年来老年人骨伤的发病率有增高趋势。骨伤多采用手术治疗，但老年人手术耐受力较差，术后常有中枢神经系统并发症出现，其主要表现为记忆力减退、恐惧焦虑、社交能力减退、精神错乱等，上述症状即为认知功能障碍（POCD）［］。目前关于老年人认知功能障碍发病机制仍在研究中。有研究者认为麻醉药物可能是导致老年患者出现认知功能障碍的原因之一。为了解全身麻醉和硬膜外麻醉在老年骨科手术中的应用效果，展开研究并形成如下报告。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取在2013年10月－2014年10月期间入院接受治疗的骨科老年患者共108例。按麻醉方式不同分为A组（54例）和B组（54例）。A组：男35例，女24例；年龄（60～82）岁，平均（65.3±3.2）岁；髋关节周围骨折内固定术共25例，膝关节置换共15例，髋关节置换共14例。B组：男36例，女23例；年龄（60～79）岁，平均（64.8±3.4）岁；髋关节周围骨折内固定术共23例，膝关节置换共17例，髋关节置换共15例。排除听力或（和）视力障碍者、交流困难无法填写量表者、精神疾病史者。所有患者知情并签定同意书。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有分组研究可比性。

1.2 方法

A组行全身麻醉：行咪达唑仑（0.04mg/kg）、维库溴铵（0.1mg/kg）、依托咪酯（0.3mg/kg）、芬太尼（5ug/kg）静脉注射，完成麻醉诱导，行维库溴铵间断追加以维持肌松。B组行硬膜外麻醉：取第1～2腰椎间隙处行硬膜外穿刺，以利多卡因（2%）阻滞麻醉，将感觉平面维持在T10以下，术中不再使用其他镇静药物和镇痛药物。所有患者于术后用静脉镇痛泵进行镇痛。

1.3 监测指标

检测患者心率、血压、脉搏、血氧饱和度等，记录术中出血量、输液量、麻醉时间及低血压发生情况。采用精神状况检测表（MMSE）对患者进行术前12h及麻醉完毕后12h、24h、72h认知功能评定，术后分值低于术前2分及以上则判定为认知功能障碍。

1.4 统计学分析

为保证科学性，数据的收集及分析均由专业人员操作，初步数据录入EXCEL（2007版）进行逻辑校对与分析，使用SPSS14.0软件包对得出的清洁数据进行统计学处理，采用X2/t检验，检验结果以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 两种麻醉方式下，两组进行术中平均出血量、平均输液量、平均麻醉时间、低血压发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 两组患者手术相关指标对比（n；±s；ml；min；%）

表1 两组患者手术相关指标对比（n；±s；ml；min；%）

2.2 结果显示，A组患者在苏醒后12h及24h分别发生认知功能障碍30例（55.56%）、14例（46.67%），B组认知功能障碍在苏醒后12h及24h分别发生29例（53.70%）、11例（20.30%），麻醉苏醒后24h时两组认知功能障碍发生率比较，X2＝16.28（P＝0.001），差异有统计学意义。见表2。

表1 两组患者手术前后认知功能分值对比（n；±s；h；分）

表1 两组患者手术前后认知功能分值对比（n；±s；h；分）

注：两组进行苏醒后第24h认知功能分值比较，P＜0.05，差异有统计学意义。与本组麻醉前比较，＊P＜0.05。

3.讨论

骨科手术的创伤较大，而老年患者多有冠心病、高血压、糖尿病等慢性病，其机体功能处于退变状态，经麻醉易发生POCD。以往认为大脑完成药物代谢后可恢复到麻醉前的状态，但事实上麻醉可对大脑代谢产生影响，使大脑细胞发生改变，这种改变也可以是不可逆转的，麻醉结束，患者大脑无法完全恢复到麻醉前的状态［2］。其机制有：①麻醉影响中枢神经递质和受体，可致记忆、学习等功能受损。②神经元间的冲突有一定可塑性，长时程增强（LTP）及长时程抑制（LTD）对神经元间信号传递有重要作用，全麻药物对LTD的异化作用和对LTP的抑制作用可能导致POCD。③麻醉药物可一定程度上促进神经细胞凋亡，影响神经细胞蛋白表达，减少脑血流，从而引起大脑缺血，导致POCD。

本次研究结果显示，麻醉苏醒后第12h、24h，两组患者认知功能分值明显较术前低，＊P＜0.05，差异显著。麻醉苏醒24h内，两组均有认知功能障碍发生，A组此时的认知功能平均分值明显低于B组，由此可知全身麻醉对患者认知功能的影响较硬膜外麻醉更大。行全麻的患者使用的抗胆碱能药物的剂量大于硬膜外麻醉患者，而东莨菪碱有一定致遗忘作用，此外，阿托品致遗忘作用较小，但对患者对数字的记忆能有较大影响。咪达唑仑也有一定致遗忘作用，而异氟醚和异丙酚均会给患者的运动功能和精神造成一定程度的影响［3］。A组认知功能障碍的发生可能与术中麻醉引起的低关注、低氧相关。因此，行老年骨科患者麻醉应注意以下几点：①术前向患者及其家属交代麻醉可能引起的现象，避免纠纷。②调节患者术前心理，改善其身体状况，提升其手术耐受性，并观察术后患者状况，及时发现POCD，并及时治疗［4］。③合理选用麻醉用药，保持患者血流动力学稳定，防止低氧和低血压发生。

综上所述，硬膜外麻醉和全身麻醉均对老年骨科患者的认知功能有一定损害，但前者影较小。

［1］韩建锋，张树泉 .不同麻醉方式对老年骨科手术后患者短期认知功能的影响［J］.中国老年学杂志，2014，23（19）：5597－5598.

［2］陆姚，余骏马，董春山，等 .右美托咪啶对老年骨科手术患者全麻恢复期质量的影响［J］.中华麻醉学杂志，2012，32（6）：742－744.

［3］岳永猛，王泉云，谭兴中，等 .全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响［J］.四川医学，2013，34（7）：995－996.

［4］靳丽敏 .全身麻醉联合硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响［J］.中华老年医学杂志，2014，33（10）：1072－1074.

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1009－6019（2015）08－0117－02