甲状腺结节的临床意义

孙博文，董碧蓉

(1.成都医学院，四川 成都 610081；2.四川大学华西医院老年病科，四川 成都 610041)

甲状腺结节的临床意义

孙博文1，董碧蓉2

(1.成都医学院，四川 成都 610081；2.四川大学华西医院老年病科，四川 成都 610041)

近年来，随着人们健康意识的逐步增强，常规体检中甲状腺结节在超声检查下不断被发现，引起患者的极大恐慌。但是值得注意的是，甲状腺结节良恶性的判断并不能单纯依赖超声检查，需要综合考量。因此，本文从甲状腺结节的定义、流行病学、患病因素、检查方法、诊断和治疗等几个方面简要概述一下甲状腺结节的临床意义。

甲状腺疾病；甲状腺结节；超声；细针活组织检查

近年来,随着超声检查技术的广泛应用，甲状腺结节的门诊检出率有所提高，成为内分泌系统疾病中的常见病和多发病。在常规体检中，通过初步诊断即触诊可获得的甲状腺结节患病率为3%～7%，通过高分辨率超声检查获得的甲状腺结节患病率为20%～76%[1]。近年来，虽然我国甲状腺结节的发病率呈现增高趋势，但在治疗过程中很大一部分手术是非必要的，导致了甲状腺结节的手术率显著升高。对考虑为良性的甲状腺结节来说，无症状者大多数仅需定期随访，而临床怀疑恶性的结节或者结节进行性增大的患者才需要手术治疗。因此,术前如何依据常规检查鉴别甲状腺结节的良恶性以及指导患者合理用药一直是临床医生关注的焦点。

1 甲状腺结节的定义

甲状腺结节是一种存在于腺体内的、可触及的孤立病变。结节与周围的甲状腺组织可以通过超声检查区分开，有一部分可触及的结节病变没有影像学异常，而有一部分不可触及的甲状腺结节可在超声或其他可显示解剖结构的影像学检查中被发现。不可触及的甲状腺结节与相同大小的可触及的结节恶性率相同。通常情况下，临床医生需要对甲状腺结节的大小和是否存在风险因素进行评估。首先，直径>1 cm的结节可能会发生恶变，需要进行评估；其次，对于直径<1 cm的结节，若存在风险因素(超声检查结果可疑、患者有头颈部放射线照射史或有甲状腺癌阳性家族史)也需要进行评估。

2 甲状腺结节的流行病学

报道显示，甲状腺结节的发病率约为19%～46%[2]。由于初步触诊会受到结节大小的影响，检出率较超声会有所下降，甲状腺超声对甲状腺结节的检出率是触诊的5倍。有46%直径>1 cm的甲状腺结节可通过超声检出，但在体检中却没有被发现；当甲状腺结节直径>2 cm时，超声的检出率比触诊会提高1倍。

甲状腺结节能否成功地被检测出受检查方式和环境因素(被检人群的性别、年龄、碘摄入量、放射线照射史等)的多重影响。于晓会等的研究结果显示，19%～67%的随机选择人群有甲状腺结节[3]。佟雅洁等分别对缺碘、碘充足和高碘的3个农村地区的14岁居民进行流行病学研究发现，甲状腺单发结节检出率分别为8.8%、8.3%和4.1%,多发结节检出率分别为3.8%、1.9%和6.7%[4]。甲状腺结节的女性发病率显著高于男性，蔡奕斌对城市社区1 427人的一项筛查显示甲状腺结节的检出率男性为9.4%，女性为20.5%；袁君君等[5]对4 325例健康体检人员进行甲状腺B超检查,结节检出率为29.14%，结果同样为女性多于男性。

3 甲状腺结节的患病因素

甲状腺结节的产生受到多种因素的影响。

3.1 性别 研究表明，男性的甲状腺体积(thyroid volume，TV)虽然明显大于女性，但甲状腺肿和甲状腺结节的患病率却显著低于女性，即在危险因素存在的情况下，女性更倾向于发生甲状腺肿和甲状腺结节。研究显示在70～74岁的人群中，女性和男性甲状腺结节的患病率分别为52%和29%。而40岁及以上的女性或BMI>26 kg/m2或每月食用含碘海产品>8次的人群存在患甲状腺结节的危险因素；男性是恶性甲状腺结节的独立危险因素。

3.2 年龄 随着年龄增长，甲状腺结节的患病率会不断增高，其中多发结节的患病率与年龄的关联性明显高于单发结节。德国的一项研究显示[6]，在基础碘缺乏而现在为边缘性碘充足的地区，20～79岁人群的甲状腺结节超声检出率为20%，随着年龄的增加而提高。甲状腺结节在儿童中的患病率约为1%～1.5%，与成人相比较低；但是，需要注意的是儿童的甲状腺结节发展为恶性的危险度比成人提高了3倍，恶性甲状腺结节在儿童的继发性恶性肿瘤中占首位。

3.3 遗传因素 甲状腺肿瘤发展的早期主要表现为生长因子受体和原癌基因的活化或重新表达。甲状腺结节主要分为自主性甲状腺结节和无功能性甲状腺结节两类，其中12%为自主性结节，80%的自主性结节由TSH受体激活引起，少部分由gsp基因突变引起；而无功能性甲状腺结节的发病原因多为原癌基因ret突变。

3.4 碘摄入量 甲状腺结节的发病还与不同地区碘摄入量的差异具有相关性。随着碘食盐的推广，地方性甲状腺肿的发病率有所下降。中国医科大学IITD研究组[7]对尿碘中位数(median urinary iodine，MUI)分别为103.1 pg/L、374.8 pg/L和614.6 pg/L的3个不同碘摄入量地区人群的研究发现，随着碘摄入量的增加，3个地区甲状腺结节的患病率无明显差异，但构成比有所不同，轻度碘缺乏地区和适碘地区多数为单发结节，而高碘地区多数为多发结节。在前瞻性的研究中发现，3个地区非毒性甲状腺结节的累积发病率分别为4.4%、7.0%和6.5%，碘超足量地区显著高于缺碘地区。甲状腺癌的发生与碘摄入量也有密切关系，随着食盐碘化的普及，甲状腺癌的发病率逐渐增高。一项研究显示，1973年美国甲状腺癌的发病率为3.6/100 000，2002年已增长到8.7/100 000。但是，碘摄入量与甲状腺结节生长和癌变之间的准确关系还不完全清楚。有研究对轻度碘缺乏地区硒摄入量与甲状腺体积和甲状腺结节之间的关系进行了分析，发现血清硒与甲状腺体积呈明显负相关，体内低水平的硒含量会增加患甲状腺肿大和多发性甲状腺结节的风险。

3.5 放射性接触史 电离辐射是甲状腺结节形成和肿瘤发生的重要危险因素。有放射暴露接触史的人群在未来40年或者持续终生都可能存在发生分化型甲状腺癌的危险；存在低剂量辐射(800～1 000 rads)接触史的个体发生甲状腺癌的概率约为50%。因扁桃体、胸腺等头颈部疾病或面部疾病接受过放射治疗的患者，发生甲状腺癌的危险性会明显增大。除了放射性暴露接触史，常规的诊断性医疗例如CT的使用，也使得乳头状甲状腺癌的发生有所提高；尤其对于儿科患者，医疗照射产生的副作用更为敏感。

3.6 吸烟 吸烟可以提高甲状腺结节的患病率。吸烟促使甲状腺结节形成的作用机理可分为2方面：(1)烟草中的硫氰酸盐可以竞争性地抑制碘的吸收和有机化，使机体碘质量分数下降导致甲状腺结节的形成；(2)吸烟过程还可能会使垂体和甲状腺激素的转化受到刺激、外周脱碘酶活性得到抑制，最终使TSH水平升高，导致甲状腺结节的发生。

3.7 自身免疫因素 自身免疫因素引起的疾病，例如炎症、甲状腺退行性变以及新生物的生成，在甲状腺结节的发病中也起到一定的作用。

3.8 其他 甲状腺结节的发病率还与生活习惯和居住地区有关，例如素食者、较少喝牛奶、偏远山区的居民甲状腺结节的发病率较高。

4 甲状腺恶性结节

甲状腺癌的发病率占所有恶性肿瘤的1%。一项回顾性的研究发现，700例甲状腺结节的患者中有688例(98.3%)为良性，12例(1.7%)为恶性[8]。2000年一项报告显示，全球甲状腺癌的发病率女性明显高于男性，男女比例为1∶3； 2005年研究也显示，全球女性罹患甲状腺癌的风险率为0.8%，而男性为0.3%，女性高危人群为30～40岁组，而男性在各个年龄组没有明显差异。甲状腺癌发病情况中存在的性别差异与性激素有关，孕酮和雌激素参与到甲状腺癌的发生发展中，较高的雌激素水平会增加甲状腺癌的发生风险。因此，应加强20～40岁年龄段女性的自我检查。90%的甲状腺乳头状癌恶性程度较低，较少发生远处转移，预后较好；而对于直径>1 cm的微小癌来说，早期检查和诊断对于预后有重要意义。

甲状腺癌在60岁以上老年人群中具有较高的发病率，主要原因是不合理的碘摄入以及老年人群甲状腺功能降低所致的碘调节能力下降，二者均会导致甲状腺结节的产生。老年人的甲状腺癌入侵破坏能力较强，如果老年人一旦确诊为甲状腺癌，预后多较年轻人差。因此，老年人需要格外地给予照顾，注意观察患者的临床表现、及时治疗、采用合理的手术方案以及正确的术后处理，完全可以提高老年患者的生活质量和生存率。

导致甲状腺恶性结节的危险因素包括[9]：(1) 存在头与颈部放射线接触史；(2)甲状腺髓样癌家族史或有2个以上内分泌瘤；(3)乳头状癌家族史或者家族性息肉病史；(4)年龄>20岁或者>70岁；(5)最近出现持续性发声困难、声音嘶哑、言语障碍、吞咽和呼吸困难；(6)甲状腺癌病史；(7)男性；(8)固定性或坚硬性结节；(9)颈淋巴结病。

5 甲状腺结节的检查手段

5.1 触诊 触诊是临床中初步诊断甲状腺结节较为常用的方法，但也存在一定的局限性。除了位于腺体表面的较大结节，通常通过单纯触诊很难发现<1 cm的病灶。若在触诊过程中没有发现明显的甲状腺结节，还应该进行颈部淋巴结检查，以排除淋巴结疾病，否则干扰因素的存在会增加肿瘤发病的风险，同时使结节的检出率下降。

5.2 血清促甲状腺激素(TSH)水平检测 当患者甲状腺结节的直径>1 cm时,需要检查TSH水平。如果TSH水平下降,需要进行放射线核素甲状腺扫描,以确定结节类型——功能性结节、等功能结节或者无功能性结节。通常情况下，功能性结节极少为恶性。

5.3 超声技术 超声是一种可以重复操作、独立、经济、无创的检查方法，同时又可以呈现腺体的高倍成像，在甲状腺结节的诊断中广泛使用。它可以判定甲状腺结节的位置、形态、大小、有无钙化、结节内血流情况、包膜完整度、结节与喉和气管的关系、颈部淋巴结的大小等，更便于甲状腺结节的动态随访观察，是美国和欧洲甲状腺协会推荐诊断甲状腺结节的首选影像学方法[10]。随着高频超声和彩色多普勒血流成像技术的开展应用，临床中可以发现大量潜在的甲状腺结节。高风险结节的超声影像学特点：(1)明显的低回声结节(年龄、性别、TSH水平和随访时间的长短不能预测结节的生长情况，只有低回声可以作为预测结节生长的一个指标)；(2)甲状腺结节内存在钙化或者钙化灶(微钙化)；(3)结节的边缘不规则，有毛刺或乳头状突起；(4)甲状腺结节的纵横比>1(即指横切面上前后径大于左右径，表明结节的恶性危险度增高)；(5)彩色多普勒超声影像显示结节内血管排列杂乱；(6)腺体组织的连续性中断。

5.4 针吸活组织(fine needle aspiration cytology，FNAC)检查 FNAC是评估甲状腺结节最准确、效价比最高的检查方法。检查结果可分为无法确诊、恶性、不确定(或可疑新生物)和良性4种类型。无法确诊通常是指活检结果不符合现有的特定诊断标准，需在超声引导下再行活检。

超声引导下的细针穿刺活检对于小病灶和触诊不明的甲状腺结节有较大意义，也是目前被认为区分甲状腺良恶性结节最有效、安全、低廉及可靠的诊断方法，它的特异度和敏感度分别为92%和83%。美国目前已将超声引导下穿刺列为临床诊断甲状腺结节的首选方法。据统计，它可以降低一半的甲状腺手术比例、同时减少1/4的甲状腺药物使用。

超声引导下的针吸细胞学穿刺虽然比单纯的针吸细胞学检查有更高的确诊率，但它对操作人员的技术水平有较高的要求，如果穿刺部位不准确、穿刺部位局限化、抽吸负压太大造成标本被血液污染，均可导致FNAC检查在甲状腺结节诊断中出现假阳性和假阴性的结果[6]。调查发现，对于超声检查结果不明确、初步确诊为良性甲状腺结节的患者，为了降低误诊率，应该进行FNAC检查来进一步确定结节的性质。

对于在超声检查过程中是否进行FNAC检查，综合各种指南，达成一致的观点是：(1)所有<10 mm的甲状腺偶发结节，超声下没有可疑征象或者没有其他高危因素时可不进行FNAC。(2)如果有高危因素或甲状腺病史，例如MTC或可疑超声影像存在时，即使<10 mm的甲状腺偶发结节也需要进行FNAC的检查。(3)超声影像检查有形态可疑的结节、>10 mm的固定结节或伴有颈部淋巴结转移的任何大小的结节，均应进行FNAC检查。(4)儿童或青春期有颈部放射线接触史的患者。(5)有甲状腺癌手术史、甲状腺癌家族史、无任何其他因素而存在降钙素水平升高的患者。

何时进行甲状腺结节的跟踪随访还缺乏证据。对于结节大小无变化，但还不能排除肿瘤的结节，超声随访6～12个月后可以进行一次FNAC检查；对于个别结节无变化的患者，可以与临床医生进行沟通，根据患者的身体状况和伴随疾病协调诊疗方案。未来甲状腺成像技术可以进一步提高甲状腺癌诊断的准确性，分子生物学发展会为预测小偶发甲状腺癌提供更好的标准。

6 甲状腺结节的诊断流程

对甲状腺结节评估的主要目的是排除恶性肿瘤，由于体格检查中触诊具有一定的局限性，同时不可触及与可触及的结节又有同样的恶性概率。因此，患者不论是在体格检查还是影像学检查(如颈部超声、CT、MRI或PET等)过程中发现了甲状腺结节，均应该询问病史、检测血清促甲状腺激素(TSH)水平以及进行超声检查。

7 甲状腺结节的治疗

甲状腺结节明确病理类型后，需要制定合理的治疗方案，通常主要分为药物治疗和手术2种方式，根据结节的性质不同，治疗方式会有所不同。首先，实质性结节通过核素扫描可分为冷结节和热结节2种类型。热结节通常恶变的可能较小，可先用甲状腺素抑制治疗同时跟踪随访；对于发展快、质地硬同时伴随有颈部淋巴结肿大的冷结节，需要手术治疗。其次，细针穿刺确诊的恶性结节，例如甲状腺乳头状癌、甲状腺滤泡性肿瘤和可疑的恶性结节都需要手术治疗。在甲状腺滤泡性肿瘤中,微小滤泡性肿瘤还需要检测TSH水平，根据TSH水平的高低和核素扫描结果再次确定治疗方案。部分可疑的恶性肿瘤在术后的3～6个月还需重复细针穿刺检查，如图1所示。

8 结 语

甲状腺疾病临床诊断的首要目的是明确甲状腺结节的良恶性。然而，由于大多数患者没有明显的临床表现，给确诊带来困难。当代快速发展的影像学工具在触诊不能确诊的情况下，可以对甲状腺结节准确定位、准确测量大小和体积、清晰显示甲状腺结节的边界、内部结构以及周围组织浸润和淋巴结转移情况；同时还可以发现恶性结节周边的丰富血流信号，帮助临床医生确诊。对于部分病变不典型的患者，可以结合其他临床检查方法，例如实验室检查、同位素检查、核磁共振、基因检测等手段；对高度怀疑存在甲状腺恶变的患者应该定期随访、追踪观察，必要时可通过病理学穿刺活检确诊。早发现、早诊断、早治疗甲状腺疾病可以获得满意效果，可以提高患者的生活质量和生存率。

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董碧蓉，birongdong@163.com

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2014-12-22)