全静脉营养液处方分析

潘 霖 , 杨 翀

(1. 天津市第一中心医院，天津 300192；2.天津市环湖医院，天津 300060)



全静脉营养液处方分析

潘 霖1, 杨 翀2*

(1. 天津市第一中心医院，天津 300192；2.天津市环湖医院，天津 300060)

目的：全静脉营养液(TPN)一般由葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、电解质、微量元素、维生素和水等构成，通过对移植ICU病房和重症医学病房近6个月的全肠外营养液(TPN)的设计进行分析，为临床合理用药提供依据，以促进医院TPN的合理使用。方法：对本院静脉药物配置中心2013年10月—2014年3月收集的器官移植ICU病房和重症医学病房的全静脉营养液处方共998例进行分析，对全静脉营养液的液体量、糖脂比、非蛋白热氮比等配比使用情况进行分类统计并分析讨论。结果：在分析的998份全静脉营养液处方中，液体量<1 500 ml有686份，占68.74%；非蛋白热氮比100～200有426份，占42.69%；胰岛素和葡萄糖的比值在4～20之间的有537份，占53.81%；维生素、电解质、多种微量元素及添加治疗物质的使用基本合理。结论：目前本院TPN处方使用基本合理、规范，但是存在部分问题有待改善。临床医生应掌握TPN适用证，根据患者的年龄、自身的代谢情况、疾病等特点，设计个体化处方，以改善病人的营养状况。

全静脉营养液，处方分析，合理用药

全静脉营养液(TPN)，是将肌体所需要的葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、微量元素、维生素和水等7种营养要素，按比例混合在一个输液袋中的注射剂，以外周或中心静脉插管输入的方式直接输入人体[1]，经过锁骨下动脉、颈静脉等进体循环,临床上用于完全胃肠外营养支持。1974年Solassol首次提出了全合一输注方法并将其安全地应用于临床[2]。TPN在临床上的合理应用,对提高患者抵抗力和存活率有着重要意义[3]。

全静脉营养，其营养液可持续或间歇地由中心静脉输注，长期应用可满足病人的需要，维持和改善营养状态。中心静脉营养主要适用于不能吞咽的病人(如食道梗塞、幽门梗阻、肠梗阻)和复杂的胃肠手术后病人，以及严重烧伤、胃肠瘘、短肠综合征、克隆氏病、吸收不良综合征、恶性肿瘤化疗和口服不能满足营养需要者。合理使用全静脉营养液可以使不能正常进食或超高代谢以及危重病人仍能维持一般营养状态，帮助患者度过危重病程，可以有效纠正负氮平衡，促进伤口愈合，提高抵抗力和存活率[4]。

由于全静脉营养液是多种成分的混合物，成分复杂，处方的设计配置不仅需要均衡肌体所需的各种营养成分比例，更要考虑到患者个体的疾病状态以及药物间的相互作用。不合理应用全静脉营养液将导致患者内稳态失衡，糖、脂肪、氨基酸等代谢紊乱，使肝、肾等器官压力增大从而产生功能障碍。 因此，对全静脉营养液的合理使用十分重要[5]。

1 资料来源

通过本院静脉药物配置中心(PIVAS)，统计分析本院移植ICU病房和重症医学病房共8个病区2013年10月—2014年3月998份TPN配置使用情况。

2 统计结果

2.1 TPN的使用分布情况 见表1。

表1 TPN在科室使用分布情况

2.2 TPN处方中液体总量使用情况 见表2。

2.3 TPN处方中非蛋白热氮比情况 见表3。

2.4 TPN处方中糖和胰岛素使用情况 见表4。

2.5 TPN处方中各添加物使用情况 见表5。

表2 TPN处方中液体总量

表3 非蛋白热氮比

表4 葡萄糖和胰岛素使用构成比

表5 各添加物使用情况

3 讨论

3.1 TPN在临床科室使用情况 全静脉营养液主要应用于普外科、器官移植ICU病房以及肿瘤科，并不完全应用于所有科室，移植ICU病房的病人全静脉营养液的使用时间都在6 d以上，使用时间比较长，这是由于移植ICU病房的病人主要以危重为主，其生理功能和应激能力下降，重要脏器功能衰退，加之吸收障碍、营养摄入不足，营养不良发生率较高。全静脉营养液可满足病人的需要，维持和改善营养状态，使不能正常进食或超高代谢以及为重病人仍能维持一般营养状态，帮助患者度过危重病程，可以有效纠正负氮平衡，促进伤口愈合，提高抵抗力和存活率。

3.2 液体量 肌体所需液体量通常为每日1 500 ml/60 kg,每增加1 kg体重就需要额外增加20 ml液体量，再根据病情对液体量进行适当的调整[4]。 对全院全静脉营养液处方中的液体总量进行统计，在998例全静脉营养液的配置使用中,液体量中小于1.5 L的有686张，占68.74%，液体量大于或等于1.5 L的有312张，占31.26%。可见给予患者液体补充量普遍偏低，应该根据病情个体化确认总液体需求量。总液体量偏低有可能使液体渗透压过高，也可能是有些病房在给病人输注全静脉营养液时还要同时输入配液中心没有的药物成分。如果遇到有腹泻、创伤等疾病的患者补液量应该适当增多，相反患有肺水肿、心功能不全等的患者补液量应该相应减少。

3.3 非蛋白热氮比 氨基酸主要为肌体合成蛋白质以及其他生物活性物质的氮源，并不是作为供给肌体热量的物质，因此在供给氨基酸的同时，还必须给予足够的非蛋白质热量，以免氨基酸被作为能量在肌体内消耗造成浪费，也同时给患者造成一定的经济负担。因此在利用氨基酸补充肌体氮源时，氮与非蛋白质热卡的摄入比例以1∶150～200最佳。另外因为氨基酸有缓冲调节溶液pH的作用，氨基酸与葡萄糖的最佳比例为1∶1或2∶1。人体所需的氨基酸按生理功能分类可分为必需氨基酸、半必需氨基酸和非必需氨基酸三类。一般选择TPN用的氨基酸时，必须含有8种必需氨基酸和2种半必需氨基酸，同时还要多提供非必需氨基酸，才能具有较高的生物价值。

在998份全静脉营养液配置中，非蛋白热氮比小于100的全静脉营养液有479份，占998份总量的48.00%。100～200的426份，占42.69%，大于200的45份，占4.51%。正确的热氮比是保证肌体产生正氮平衡的重要物质基础之一。氨基酸在葡萄糖和脂肪乳的能量供应充足的情况下，可以进入组织细胞，参与蛋白质的合成代谢，从而获得正氮平衡。所以在998份全静脉营养液中，非蛋白热氮比合理的处方占42.69%，过低的热氮比提示肌体利用氨基酸作为能量来源，不仅会造成药物的浪费，降低药效，也会增加患者的经济负担，热氮比过高使过多的非蛋白热量转化为脂肪，增加代谢负荷，导致肝脏脂肪浸润和高血糖等代谢并发症的发生[6，7]。

3.4 胰岛素 在998份全静脉营养液中，有741份添加了胰岛素，占74.25%。在添加了胰岛素的742份全静脉营养液中，胰岛素和葡萄糖的比值在0～4之间的有195份，占19.54%。在4～20之间的有537份，占53.81%。有0.90%大于20。

TPN中主要供能的物质为葡萄糖和脂肪乳，而葡萄糖的代谢和充分利用则必须依赖胰岛素。当肌体接受全静脉营养液中的葡萄糖输入时，患者身体内的内源性胰岛素很容易不足，难以完成代谢，而产生高血糖反应。因此在补充能源的同时还要补充一定量的胰岛素。由于PVC输液袋对胰岛素的吸附性[8]，应尽量避免胰岛素放入输液袋中，或者加大胰岛素用量。19.54%全静脉营养液配置中胰岛素使用合理，没有过多应用胰岛素导致低血糖。另外维生素C和胰岛素为TPN中常用的成分。在同时使用维生素C和胰岛素时，维生素C可以加速胰岛素的分解[9]。

3.5 维生素、电解质及多种微量元素 电解质的主要作用是维持血液的水盐代谢平衡和酸碱平衡，以保持肌体内环境稳态，参与人体细胞的正常代谢，维持人体生命和各脏器的生理功能。电解质的每日补给量除供应肠外营养患者电解质的每日正常需要量和估计的额外丢失量外，还应根据疾病情况、病程情况，以及根据血液、尿液定期检查的结果，随时调整。电解质的补充量要以“平衡”为根据。

维生素是在TPN治疗中不可缺少的营养素，可以调节肌体的新陈代谢。人体中所需的维生素有脂溶性和水溶性两大类。目前适用于全静脉营养液的维生素有12种，其中脂溶性3种、水溶性9种。一般来说，由于肾排泄量增加，静脉给予维生素的需求量大于口服需求量，因此静脉投入每日水溶性维生素时，用量应是口服量的2～3倍。但是给予脂溶性维生素时，要格外谨慎，因为脂溶性维生素补充过多容易产生不良反应，甚至引起一些并发症。例如过量的维生素A引起皮肤干燥、剥脱性皮炎和钙的异位沉积；过量的维生素D会引起高血钙，也容易引起急症中毒症状。因此，补充脂溶性维生素应严格控制用药时间与频率。

在998份全静脉营养液中，有741分加入了胰岛素，占总数的74.25%；945份加入了水溶性维生素，占94.69%；有877份加入了脂溶性维生素，占87.88%；有708份加入了氯化钾，占70.94%；有435份加入了葡萄糖酸钙，占43.59%；有87份加入了硫酸镁，占8.72%。

对一些肌体处于应激状态或者长期使用TPN的危重患者来说，补充维生素显得尤其重要。需要注意的是水溶性维生素不可以和维生素K1共同注入到全静脉营养液中使用，因为二者混合后可以引发全身药物疹[7]。适量补充维生素对肌体有益，但脂溶性维生素过多的使用容易引发一些并发症，另外脂溶性维生素和脂肪乳合用可以帮助脂肪乳的吸收。胰岛素是TPN中的常用成分，但是胰岛素和维生素C共同在TPN中注入时，维生素C可以加速胰岛素的分解。维生素B6作为水溶性维生素，可以参与一些氨基酸的代谢转化和生成。

在电解质的补充中，钾、钙、镁离子是十分重要的。补充钾离子可有效参与糖、能量和蛋白质的代谢，以及维持细胞内、外液的渗透压和酸碱平衡。钾离子是细胞内的主要阳离子，所以可以维持细胞内液的渗透压，酸中毒时，由于肾脏排钾量减少，钾离子从细胞内向细胞外移动，所以血液中钾离子浓度同时升高。在糖原分解时，需要钾离子与之一同进入细胞，糖原分解时候，钾离子又从细胞中释放出，在ATP的形成过程中也需要钾离子。

钙离子能促进体内某些酶的活动，调节酶的活性作用；参与神经、肌肉的活动和神经递质的释放；调节激素的分泌。血液的凝固、细胞黏附、肌肉的收缩活动也都需要钙离子。但是如果钙离子过量将会引起低血压、肾结石等并发症。

镁离子作为酶的激活剂，参与300种以上的酶促反应。糖酵解、脂肪酸氧化、蛋白质的合成、核酸代谢等都需要镁离子参加。但在本分析全静脉营养液中，镁离子的添加比例只有8.72%，还可以视情况增加使用。

有67.84%的处方中并没有使用门冬氨酸鸟氨酸。而门冬氨酸鸟氨酸能直接参与肝细胞的代谢，并能激活肝脏解毒功能中的两个关键酶，因而能够协助肌体清除对人体有害的自由基，增强肝脏的排毒功能，迅速降低血液中过高的氨含量，促进肝细胞自身的修复和再生，从而有效地改善肝功能，恢复肌体的能量平衡，因此门冬氨酸鸟氨酸作为治疗药物加入全静脉营养液中是十分有益的[10 ]。门冬氨酸钾镁，在处方中仅有5.41%使用，其中门冬氨酸作为钾、镁离子载体，使钾离子、镁离子易和细胞膜结合，触发膜上K+-Na+-ATP酶和Ca2+-ATP酶活性，使钾离子、镁离子易进入细胞内。镁离子具有调节心肌钙离子通道、钾离子通道和氯离子通道特性，从而维持膜两侧正常离子分布和膜电位。而且镁对钙也有拮抗作用。门冬氨酸参与三羧循环与鸟氨酸循环，使氨与二氧化碳结合生成尿素。镁离子和钾离子是细胞内重要的阳离子，其对许多酶的功能起着重要的作用，能结合大分子到亚细胞上，并与肌肉收缩的机理有关。心肌细胞的收缩性受细胞内、外钾、钙、钠浓度比的影响。在用强心苷治疗期间，潘南金可用来补偿治疗所引起的骨骼肌、心肌、血浆、红细胞中的镁和钾的含量。

三磷酸胞苷二钠是核苷酸衍生物，在全静脉营养液的处方中，仅有1.00%在使用，用量不大。三磷酸胞苷二钠在体内参与磷脂类合成代谢。能够穿过血-脑脊液屏障,其是脑磷脂合成与核酸代谢的中间产物和能量来源，可以支持神经细胞存活、延缓细胞衰老死亡、提高神经细胞抗损伤能力、促进神经突起生长。其可以有效地防止神经细胞损伤或缺血后的继发死亡,还可以稳定肝细胞膜，促进肝细胞损伤后修复，对于血管硬化引起的心肌和脑组织有营养、促进再生和修复作用，少量对症使用该药物患者可以更快恢复[11]。

在全静脉营养液中添加一定的治疗药物，要注意药物自身是否与原营养液中的成分相容，是否会发生反应而降低药效或者产生副作用，需要药师严格把关，才能保证全静脉营养液的安全性。

1 邹小琴，唐微艳，黄晓青. 浅谈全静脉营养液临床应用中药师的作用[J].内科,2012，10(5):512-513

2 韩咏梅, 谢晨，杨静华. 全静脉营养液的合理应用[J].内蒙古医学杂志，2001,33(6)：523-526

3 姜东霞.完全静脉营养在胃肠肿瘤术后的临床应用及护理[J].实用医学杂志,2006,22(3):365

4 谢黎崖,伊丽,邱杏桃. 6401份全肠外营养液使用情况分析[J].中国医院用药评价与分析，2007,7(6):435-437

5 李欣宇，陈锋杰，徐富培，等.我院全静脉营养制剂处方的合理性及药师与医师沟通效果分析[J].中国药房，2012，23(25)：2386-2388

6 张素平，赖善城，林素珍. 251 张肠外营养处方合理性分析[J].中国保健营养，2012,12:5246-5247

7 闫兆平，周永，张琳，等.回顾性分析维生素K1与水溶性维生素混合后致药物疹2例[J].中国临床药理学杂志，2011，27(2):154-155

8 覃燕玲，梁桂才.我院全静脉营养液处方分析[J].实用药物与临床，2010，13(2)：128-130

9 朱旭，肇丽梅，郭善彬，等.临床药师在合理应用全静脉营养中的作用[J].医药导报，2008，27(12)：1538-1539

10 王莹,段雪峰,王敏琴.门冬氨酸鸟氨酸治疗药物性肝病的临床疗效[J].中国伤残医学，2013，21(3)：97-98

11 周建华.注射用三磷酸胞苷二钠的处方设计及稳定性考察[J].上海医药，2008，29(5)：224-226

2015-08-29

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1006-5687(2015)06-0046-04

*通讯作者：杨翀，E-mail：243177682@qq.com。