2型糖尿病患者踝臂指数、趾臂指数的变化及其与糖尿病足的相关性

丁亚琴，吴坚，邵筱宏，竺春玲，谢心，刘继博，沈晓喻，陆侃

论著·临床

2型糖尿病患者踝臂指数、趾臂指数的变化及其与糖尿病足的相关性

丁亚琴，吴坚，邵筱宏，竺春玲，谢心，刘继博，沈晓喻，陆侃

目的 探讨2型糖尿病(DM)患者踝臂指数(ABI)、趾臂指数(TBI)的变化，及其与糖尿病足(DF)的相关性。方法 回顾性分析2013年1月—2014年12月收治的126例2型DM患者的临床资料，其中并发DF 95例(DF组)，未并发DF 31例(NDF组)。检测2组患者ABI、TBI水平的变化，采用多因素Logistic回归对DF的危险因素进行分析。结果 DF组与NDF组患者在2型DM病程、BMI、FPG、HbAlc、TC、TG、HDL-C、ABI、TBI等9个因素差异均有统计学意义(P<0.05)；不同Wagner分级的DM患者ABI、TBI比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，且随着Wagner分级的增加，ABI、TBI的异常率明显升高，数值明显降低(P<0.05)。Spearman秩相关性分析，ABI、TBI与Wagner分级均呈明显负相关(r=-0.593、-0.604，P<0.05)；ABI、TBI联合检测，对DF的诊断敏感度(93.7%)，明显高于ABI(69.5%)、TBI(67.4%)单独检测(P<0.05)；多因素非条件Logistic回归分析，HDL-C、ABI、TBI均是DF的保护因素(P<0.05)，病程、HbA1c为危险因素(P<0.05)。结论 2型DM患者ABI、TBI明显降低，且与DF的发生及严重程度密切相关，ABI、TBI联合检测有助于提高DF的诊断敏感度。

2型糖尿病；糖尿病足；踝臂指数；趾臂指数

糖尿病足(diabetic foot,DF)是糖尿病患者常见的严重并发症，主要表现为下肢血管病变，处理不当易导致下肢截肢，截肢率高达40%[1]。目前，国内对于DF的研究主要侧重于发病后的治疗，对高危患者的早期筛查及防治措施较少[2]。踝臂指数(ankle-brachial index, ABI)是下肢踝部收缩压与上肢肱动脉收缩压最高值的比值，可反映外周动脉缺血情况，具有检查方便、无创等优点[3]。但近年也有研究指出，ABI值易受血管功能失调、钙化等因素的影响，其异常增高可能不能准确反映血管弹性的真实情况[4]。趾臂指数(toe-brachial index, TBI)是趾动脉与上臂肱动脉收缩压的比值，由于动脉钙化较少累及足趾动脉，故较ABI对DF的预测可能更具价值。本研究通过检测2型糖尿病(diabetes mellitus,DM)患者ABI、TBI的变化，探讨二者与DF的相关性，为DF的早期防治提供指导。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年1月—2014年12月在我院住院治疗的2型DM患者，共126例。诊断标准：(1)DM诊断标准：根据1999年世界卫生组织(WHO)制定的诊断标准[5]，即空腹血浆葡萄糖水平(FPG)≥7.0 mmol/L，和/或葡萄糖耐量试验(OGTT试验)餐后2 h血浆葡萄糖水平(2 hPG)≥11.1 mmol/L。(2)DF的诊断及分级标准：根据中华医学会糖尿病学会第一届全国DF学术会议讨论和通过的“糖尿病足(肢端坏疽)检查方法及诊断标准(草案)”[6]，并按照Wagner分级标准进行分级[7]，0级：无开放性病灶但属高危足；1级：浅表溃疡，临床上无感染；2 级：较深的溃疡，常继发感染；3 级：深度感染，伴有骨组织病变或脓肿；4级：骨质缺损，部分趾、足坏疽；5 级：足的大部或全部坏疽。入组标准：(1)均符合2型DM的诊断标准[5]；(2)伴有下肢疼痛、麻木、发凉、抽搐、酸胀、静息痛、间歇性跛行、溃疡、感染等症状之一；(3)排除其他原因所致下肢症状，包括下肢静脉曲张、多发性大动脉炎及近期出血等，严重心肝肾功能不全。其中男71例，女55例；年龄36～78(58.6±5.2)岁。病程0.5～11(7.5±2.8)年；未并发DF者31例(NDF组)，并发DF者95例(DF组)，其中Wagner分级：0级30例，1级21例，2级18例，3级15例，4级11例。

1.2 方法

1.2.1 基本资料收集：收集所有患者的基本资料，包括性别、年龄、2型DM病程、吸烟史(每天吸烟超过10支，连续吸烟超过5年)、腰围、臀围、BMI等。

1.2.2 生化指标检测：患者入院时抽取空腹静脉血5 ml，置于含3.2%枸橼酸钠抗凝管中，充分混匀，3 000 r/min离心10 min后分离血清，-80℃保存备用。采用日立7080全自动生化分析仪及其配套试剂盒测定糖化血红蛋白(haemoglobin A1c, HbAlc)、FPG、2 hPG、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)。

1.2.3 ABI及TBI检测: 采用日本科林公司生产VP-1000全自动动脉硬化检测仪，患者休息10 min后，取平卧位，用特制袖带裹住双侧上臂肱动脉处及双侧下肢内踝上方2 cm处，小袖带绑住大拇趾。输入性别、身高及体质量等基本信息后，仪器可自动测算ABI和TBI。取左右两侧ABI与TBI最小值。ABI=踝动脉压/肱动脉压，TBI=趾动脉压/肱动脉压。其中一侧ABI<0.9视为ABI异常，一侧TBI<0.6视为TBI异常[8]。

2 结 果

2.1 2组患者的基本资料及生化指标比较 DF组与NDF组患者在2型DM病程、BMI、FPG、HbAlc、TC、TG、HDL-C、ABI、TBI等9个因素差异有统计学意义(P<0.05)，而性别、年龄、吸烟史、腰围、臀围、2 hPG、LDL-C等方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者的基本资料及生化指标比较

2.2 不同Wagner分级的2型DM患者ABI、TBI比较及相关性分析 不同Wagner分级的2型DM患者ABI、TBI比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。且随着Wagner分级的增加，ABI、TBI的异常率呈明显升高趋势，数值明显下降(P<0.05)。见表2。经Spearman秩相关性分析，ABI、TBI与Wagner分级均呈明显负相关(r=-0.593、-0.604，P<0.05)。

2.3 ABI、TBI诊断DF的敏感度、特异度比较 ABI、TBI联合检测，对DF的诊断敏感度(93.7%)明显高于ABI(69.5%)、TBI(67.4%)单独检测，差异均有统计学意义(P<0.05)。不同检测方法之间特异度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 不同Wagner分级的2型DM患者ABI、TBI比较

表3 ABI、TBI对DF诊断的敏感度、特异度比较

注：与ABI比较，aP<0.05；与TBI比较，bP<0.05

2.4 DF危险因素的多因素Logistic回归分析 2型DM病程、HbAlc是患者DF发病的危险因素，HDL-C、ABI、TBI则是保护因素(P<0.05)。见表4。

表4 DF发病危险因素的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

DF是神经缺血性病变、周围血管病变及感染共同作用的结果，其中4%～10%的患者可出现足溃疡，是导致下肢截肢的主要原因[9]。此外，2型DM患者的神经病变，可掩盖周围血管病变的症状，故患者常缺乏典型的临床症状，从而导致DF的病情更为严重[10]。DF是可防可治的，且Wagner级别越低，干预时间越早，其治愈率越高，目前，临床上一致认为对2型DM患者行早期周围血管病变的筛查对于DF的早期诊治，降低致残率具有重要意义。国际DF组推荐ABI<0.9作为诊断周围血管病变的标准，其敏感度、特异度均可达到95%以上，且ABI下降的程度与病变程度密切相关，故最初被用于评价下肢动脉狭窄、闭塞性病变的诊断。由于2型DM患者的下肢坏疽通常最先开始于足趾[11]，而TBI 则是评估脚趾末梢血管血流状态极为敏感的指标，故TBI可能对DF的早期诊断提供帮助。

2005年，美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)提出，在静息状态下，TBI<0.6提示末梢循环缺血缺氧[12]。有研究表明，DM患者自主神经系统功能障碍可通过破坏交感神经纤维影响外周循环，进而使TBI降低[13]。本研究结果显示，DF组ABI值、TBI值均显著低于NDF组，差异有统计学意义(P<0.05)，由此可见，DM患者ABI、TBI与DF的发生具有一定联系，与以往的报道基本一致[14，15]。进一步分析发现，随着DF病情的加重，ABI、TBI的异常率也相应的升高，且ABI、TBI与DF病情严重程度相关(P<0.05)，ABI、TBI越低，DF越严重。李建美等[16]研究认为，TBI与ABI仅轻度相关，可能与动脉钙化因素对踝和趾血管的差异化影响有关，二者不能相互代替，但TBI可作为ABI良好的补充。目前，针对TBI作为2型DM患者周围血管病变早期诊断的方法已有较多报道，但尚无大规模临床资料证实其特异度与敏感度。本研究结果显示，ABI、TBI联合检测，对DF的诊断敏感度为93.7%，较单纯ABI、TBI检测明显提高(P<0.05)。多因素Logistic回归分析显示，在控制了病程、BMI、血糖及血脂等干扰因素后，发现ABI、TBI是DM患者DF发病的保护因素(P<0.05)，由此推测，ABI、TBI可一定程度预测和评价DM患者DF的发病风险。田向东等[17]对DM患者的研究发现，ABI检查正常者(0.9

综上所述，2型DM患者ABI、TBI明显降低，且与DF的发生及严重程度密切相关。由于ABI、TBI具有无创、价廉、可重复等优点，故在2型DM患者中应及时加以检测，对于早期发现DF，减少漏诊，改善预后具有重要意义。

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Change of ankle brachial index and toe brachial index in type 2 diabetes mellitus and the correlation with diabetic foot

DINGYaqin,WUJian,SHAOXiaohong,ZHUChunling,XIEXin,LIUJibo,SHENXiaoyu,LUKan.DepartmentofEndocrinology,ShanghaiHospitalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine,Shanghai200082,China

Objective To investigate the changes of ankle brachial index (ABI) and toe brachial index (TBI) in patients with type 2 diabetes mellitus (DM) and the correlation with diabetic foot (DF).Methods Retrospectively analyzed from January 2013 to December 2014 clinical data of 126 patients with type 2 DM, 95 cases among them (group DF) were complicated with DF, and 31 cases (group NDF) were not complicated with DF. ABI and TBI levels were detected in the 2 groups, and the risk factors of DF were analyzed by Logistic regression.Results Group DF and group NDF’s type 2 DM, BMI, FPG and HbA1c, TC, TG, HDL-C, ABI and TBI showed statistically significant differences (P<0.05); different Wagner classification of DM patients’ ABI and TBI showed statistically significant differences (P<0.05), and along with the increase of Wagner classification, the abnormal rate of ABI and TBI were increased significantly, the number were significantly decreased (P<0.05). Spearman rank correlation analysis showed that, ABI and TBI and Wagner classification had significant negative correlation (r=-0.593,r=-0.604,P<0.05); ABI and TBI combined for detection, the sensitivity for diagnosis of DF (93.7%) was significantly higher than that of ABI (69.5%)and TBI (67.4%) along (P<0.05); multi-factor non-conditional Logistic regression analysis showed that, HDL-C, ABI and TBI are DF protective factors (P<0.05), duration of diabetes, HbA1cwere the risk factors (P<0.05).Conclusion It demonstrated that the TBI, ABI were significantly decreased in type 2 DM patients, and were closely related with the occurrence and severity of DF, the combination ABI and TBI detection was helpful to improve the diagnostic sensitivity of DF.

Type 2 diabetes mellitus; Diabetic foot; Ankle brachial index; Toe brachial index

200082 上海市中西医结合医院内分泌科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.11.011

2015-05-16)