临床药师参与糖尿病合并感染病人的用药分析

魏 昕，李莉霞，卜书红（上海交通大学医学院附属新华医院药剂科，上海 200092）

临床药师参与糖尿病合并感染病人的用药分析

魏 昕，李莉霞，卜书红*（上海交通大学医学院附属新华医院药剂科，上海 200092）

目的：探讨临床药师在参与糖尿病合并感染性疾病诊疗中的作用。方法：在未获得细菌培养及药敏试验结果前，临床药师根据糖尿病病人合并感染的病例特点和相关指南对病人进行评估，经验性制定抗感染治疗方案，并在诊疗过程中跟踪病情，进行药学监护。结果：3例糖尿病病人合并感染性疾病的药物治疗有效、合理，临床药师及时发现和解决了病人药物治疗中的问题，为临床合理用药提供了意见。结论：在这类特殊人群的感染性疾病的诊治和监护过程中，临床药师应关注药物治疗方案的制订和评价，对病灶进行积极的引流和处理也是至关重要的。

糖尿病；感染；药学服务；临床药师

［Pharm Care Res，2015，15（4）：245-248］

随着经济的快速发展、生活方式的改变和老龄化进程的加速，我国糖尿病的患病率呈快速上升的趋势，是当前威胁人类健康最重要的非传染性疾病之一［1］。糖尿病病人容易并发各种感染，血糖控制差的病人感染更为常见也更为严重。感染可诱发糖尿病急性并发症，同时也是糖尿病的重要死因。除了良好的血糖控制、加强自身卫生以及必要的免疫接种、外科手术治疗外，进行有效的抗感染治疗也是十分必要的［2］。本文就作者在工作中参与诊疗的典型糖尿病合并感染病例进行分析讨论，总结经验，为医药工作者提供参考。

1 合并败血症、肺部感染、尿路感染的诊疗分析

1.1 病例1资料 女性病人，58岁，4d前出现意识模糊至上海交通大学医学院附属新华医院就诊。查血常规示中性粒细胞（N）0.815；尿常规白细胞满视野；胸部CT示双下肺感染。曾给予美罗培南抗感染。2月前体检发现空腹血糖＞7.0mmol/L，餐后2h血糖＞11.1mmol/L。入院诊断为“垂体前叶功能减退、垂体危象、糖尿病、肺部感染、泌尿道感染”，长期服用氢化可的松替代治疗。入院后多次查血糖，达到糖尿病诊断标准。

1.2 病例1诊疗过程 详见图1。

1.3 病例1抗感染用药方案的分析 该病人长期卧床，一般状况较差，血糖控制不佳，入院后即发现有肺部感染和泌尿系统感染。因糖尿病泌尿系感染常见的致病菌是大肠杆菌及克雷伯杆菌，肺部感染常见的致病菌包括葡萄球菌、链球菌及G-菌［2］；同时泌尿系感染如控制不佳，有时可导致严重的并发症，如严重的肾盂肾炎、肾及肾周脓肿、肾乳头坏死和败血症。因此，临床药师与医师、病人家属沟通后，选用头孢哌酮钠/舒巴坦钠，该用药方案可覆盖常见致病菌。入院d 2，血培养提示大肠杆菌生长（药敏结果未出），败血症可能；且病人高热，考虑抗感染治疗效果不佳。因此，建议停用头孢哌酮钠/舒巴坦钠，换用碳青霉烯类药物抗感染治疗。因病人存在意识障碍，因此经验性选用美罗培南，减少精神症状方面的药品不良反应（ADRs）。入院d 3～d 4，病人体温热峰较前下降，血常规、CRP指标较前好转，考虑美罗培南抗感染治疗有效，结合血培养、药敏结果，即对美罗培南敏感，未出现耐药，继续美罗培南抗感染治疗，剂量减半。入院d 5～d 7，病人经积极抗感染治疗后，体温正常，咳嗽、咳痰症状减轻，一般情况较前明显好转，结合药敏结果，抗菌药物降级。入院后d 8，病人尿常规、血培养转为阴性，抗感染治疗方案有效。

图1 本文病例1重要临床信息及治疗时间轴Figure 1 Important clinical information and treatment time axis of case 1in this article

2 并发糖尿病足的感染治疗分析

2.1 病例2资料 男性病人，60岁，入院诊断为“2型糖尿病、糖尿病肾病、高血压病、右足感染”。右侧踝关节上方3cm×6cm水疱发紫，周围大面积皮肤发红，皮温升高。

2.2 病例2诊疗过程 详见图2。

图2 本文病例2重要临床信息及治疗时间轴Figure 2 Important clinical information and treatment time axis of case 2in this article

2.3 病例2抗感染用药方案的分析 该病人入院时一般状况可，体温正常，足部破溃明显，糖尿病足诊断明确。给予阿莫西林/舒巴坦钠抗感染，适用于产酶耐药菌引起的皮肤及软组织感染，可覆盖常见G＋和G-；因破溃部位较浅，不是厌氧菌生长繁殖的有利环境，暂不加用抗厌氧菌药物［3］。同时取伤口分泌物培养，指导抗菌药物的选用。入院d 5，病人体温升高，考虑可能为感染所致炎症反应。因下肢动脉彩色多普勒超声可见多处高回声斑块形成，血流充盈缺损，说明病人下肢血供较差，可导致伤口愈合延缓。虽然伤口分泌物培养为阴性，仍需加大抗感染力度。因病人双足均有灰指甲，需加用抗真菌药物。根据相关指南［4］，万古霉素的初始剂量应根据体重决定，后续给药剂量应根据血药浓度进行调整［5］。病人肾功能正常，但考虑到24h尿中有大量微量白蛋白，存在糖尿病肾病可能，故需进行万古霉素血药浓度监测。在d 10监测血药谷浓度为13.38μg/ml，维持原剂量。病人出院时体温平稳，血象好转，右足部红肿逐渐消退，右足感染较前明显好转，说明抗感染治疗有效。

3 并发右侧髂腰肌、腹股沟周围脓肿的感染治疗分析

3.1 病例3资料 男性病人，63岁，入院诊断为“2型糖尿病、高血压病、右腹股沟区疼痛原因待查”。T 36.8℃，双下肢足踝部凹陷性水肿，右腹股沟区皮肤未见红肿、热痛，局部有深压痛，伴伸展受限。外院以头孢替安治疗后症状没有明显缓解。

3.2 病例3诊疗经过 详见图3。

图3 本文病例3重要临床信息及治疗时间轴Figure 3 Important clinical information and treatment time axis of case 3in this article

3.3 病例3抗感染用药方案的分析 骼窝位于骨盆两侧的后方，在后腹膜与骼腰肌筋膜之间，有丰富的血管及淋巴组织，易引起继发性感染。对它的治疗多采取手术切开排脓。该病人入院d 2，体温升高，疼痛明显，血象升高，感染可能，因感染部位较深，给予头孢曲松钠1g，ivgtt，bid，可以覆盖常见G＋需氧菌、G-需氧菌以及部分厌氧菌。临床药师提醒医师及护师，头孢曲松钠需要皮试。入院d 3，病人体温继续升高，提示抗感染力度不足，考虑皮肤软组织感染蜂窝织炎可能，联用青霉素，加强对链球菌属感染的治疗，提醒青霉素也需要皮试。入院d 4，影像学检查示感染可能，头孢曲松钠使用3d后症状并未明显缓解，临床疗效评估不佳，因此，升阶梯为哌拉西林钠/他唑巴坦钠4.5g，ivgtt，q6h，及万古霉素1g，ivgtt，q12h。因万古霉素有肾毒性、耳毒性，因此，需定期监测肾功能，并注意尽量不要联用具有耳毒性的抗生素。查阅文献，此处感染多为结核，考虑到该病人为糖尿病病人，糖尿病病人结核的发生率显著高于非糖尿病病人，并且更多见的是非典型的影像学表现，因此药师建议在给予积极抗感染的同时，应进行结核相关检查。

入院d 6，根据检查结果，考虑G＋菌感染可能性较大，同时行B超引导下穿刺。入院d 13，穿刺引流后病人症状明显缓解，同时分泌物培养和血培养结果均为耐β内酰胺酶金黄色葡萄球菌，对多数抗生素敏感。证实之前选药正确，虽然培养结果为G＋菌，但因为分泌物培养是在应用抗菌药物后，也不能完全排除G-菌及厌氧菌，因此根据药敏结果，加大抗G＋菌力度，适度降低抗G-菌力度，调整给药方案。穿刺引流后症状明显缓解，提示此类感染，穿刺引流是非常重要的治疗手段。入院d 19，病人症状明显缓解，感染指标下降，但出现了肌酐升高。虽然万古霉素血药浓度检测在正常范围（谷浓度12.38μg/ml），仍考虑可能存在万古霉素的ADRs，抗感染方案已治疗2周，根据药敏结果，停用哌拉西林钠/他唑巴坦钠和万古霉素，抗生素降级为克林霉素和头孢唑啉钠。

4 讨 论

糖尿病容易并发各种感染，可形成一个恶性循环，即感染导致难以控制的高血糖，而高血糖进一步加重感染。常见有泌尿系感染、呼吸道感染、皮肤软组织感染等。泌尿系感染中的肾盂肾炎和膀胱炎多见于女性病人，反复发作可转为慢性；肺部感染可进展为菌血症；糖尿病足病是糖尿病最严重的和治疗费用最高的慢性并发症之一，轻者表现为足部畸形、皮肤干燥、发凉和胼胝（高危足）；重者可出现足部溃疡、坏疽甚至截肢［6］。糖尿病足病的基本发病因素是神经病变、血管病变和感染。这些因素共同作用可导致组织的溃疡和坏疽。糖尿病足溃疡合并的感染，大多是G＋菌和G-菌，甚至合并有厌氧菌的混合感染。另外，糖尿病病人常发生疖、痈等皮肤化脓性感染，可反复发生，有时可引起败血症或脓毒血症。皮肤真菌感染，如足癣、体癣也常见。糖尿病合并肺结核的发生率较非糖尿病病人高［7］。在这些感染的治疗过程中，准确、及时的抗感染治疗是十分重要的，同时也需结合外科换药、穿刺引流等有效的干预手段。在以上3例病例的抗感染治疗过程中，临床药师根据实际情况及时制定药学服务的内容，发挥了临床药师的作用，保证了病人的合理用药，避免了ADRs的发生。

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Lu ZaiYing，Zhong NanShan.Internal medicine［M］.7th ed.Beijing：People’s Health Press，2008：770-798.In Chinese.

Analysis of clinical pharmacists involved in the treatment of patients with diabetes combined with infection

WEI Xin，LI LiXia，BU ShuHong*
（Department of Pharmacy，Xinhua Hospital Affiliated to School of Medicine，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200092，China）

Objective：To explore the role of clinical pharmacists involved in the diagnosis and treatment of patients with diabetes combined with infection.Methods：According to relevant guidelines and the characteristics of cases，clinical pharmacists formulated individual anti-infectious protocols before the results of bacterial culture and sensitivity test were known.Results：Drug therapy was effective and rational to the 3cases of diabetes combined with infection. Clinical pharmacists timely found out and solved the problems that were encountered in the course of treatment. At the same time，they offered valuable suggestions on rational use of drugs clinically.Conclusion：In the course of treatment and monitoring of this patient population，clinical pharmacists should keep an eye on the development and evaluation of drug treatment protocols，which was critical to positive drainage and treatment of foci.

diabetes；infection；pharmaceutical care；clinical pharmacists

R969.3，R587.1 ［

］ A ［

］ 1671-2838（2015）04-0245-04

10.5428/pcar20150402

2015-03-20

］ 2015-07-06

魏 昕（女），硕士，药师.

E-mail：weixin924@126.com

卜书红，E-mail：sophia5237@126.com

［

［本文编辑］吴铭权