肛管直肠恶性黑色素瘤7例临床病理学分析

李钢琴，袁修学，夏小丽，龚立刚，袁静萍

（武汉市第八医院消化内镜中心，湖北武汉 430014;2.武汉科技大学基础医学院，湖北武汉 430065;3.武汉大学人民医院病理科，湖北武汉 430060）

肛管直肠恶性黑色素瘤7例临床病理学分析

李钢琴1，袁修学2*，夏小丽1，龚立刚1，袁静萍3

（武汉市第八医院消化内镜中心，湖北武汉 430014;2.武汉科技大学基础医学院，湖北武汉 430065;3.武汉大学人民医院病理科，湖北武汉 430060）

目的 探讨肛管直肠恶性黑色素瘤的临床病理特征。方法 收集7例肛管直肠恶性黑色素瘤的临床病理资料并随访，分析其临床和病理组织学特征和免疫表型。结果 本例中包含女性5例，男性2例，年龄50～68岁，平均61岁。肿瘤位于直肠下端1例，齿线附近2例，肛管肛缘4例。该肿瘤组织结构和细胞形态有多样性。组织结构上主要为弥漫片状、巢状、腺泡状。细胞形态主要为上皮样、梭型细胞样、淋巴细胞样。免疫组织化学检测显示肿瘤细胞HMB45、S-100和vimentin强阳性，LCA、CK和EMA均阴性，其中2例CEA灶性阳性，Ki-67 LI为20% ～50%。结论 肛管直肠恶性黑色素瘤是少见的恶性肿瘤，其特征性的组织形态、免疫表型有助于诊断和鉴别诊断。

肛管直肠;恶性黑色素瘤;临床病理特征;免疫组化;鉴别诊断

*通信作者（corresponding author）:exiu2001@sohu.com

肛管直肠恶性黑色素瘤（anorectal malignant melanoma，AMM）是一种较少见、预后极差的恶性肿瘤，约占恶性黑色瘤的1%、肛管直肠恶性肿瘤的0.5% ～2%，极易被误诊误治［1］。为了提高对本病的认识，减少误诊误治，本研究收集武汉市第八医院2004年1月至2014年12月间经过病理证实的肛管直肠恶性黑色素瘤7例，回顾性分析其病理学特征，结合文献对其诊断及鉴别诊断进行讨论。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集武汉市第八医院2004年1月～2014年12月经病理明确诊断的肛管直肠恶性黑色素瘤（黏膜型）共7例，其中男性2例，女性5例。发病年龄最大68岁，最小50岁，平均年龄61岁。临床表现:便血、便不尽感，肛门部坠胀、疼痛，便时肛门肿物脱出，大便习惯改变等。肿瘤位于直肠下端1例，齿线附近2例，肛管肛缘4例。行肠镜检查或通过直肠指检发现病灶。术前临床诊断为可疑恶性黑色素瘤1例，痔疮2例，息肉2例，直肠癌2例。肠镜组织活检明确或可疑恶性黑色素瘤3例，误诊为低分化腺癌2例，淋巴瘤1例，肉瘤1例。

1.2 方法

标本均经10%中性甲醛液固定，常规脱水，石蜡包埋，4 μm厚切片，行HE染色，光镜观察。免疫组化检测行SP两步法染色，所用抗体包括HMB45、S-100、vimentin、LCA、CK、EMA、CEA 和 Ki-67（福州迈新公司），操作步骤和抗原修复按说明书进行。

2 结果

2.1 消化内镜特征

电子肠镜显示3例为带蒂的息肉型肿物，4例为无蒂的结节型肿物（图1）。息肉型肿块突出到肛管或直肠内，表面光滑;结节型肿块为隆起的小结节或呈菜花状，突向肠腔，表面伴破溃。

2.2 巨检

破碎的小块状组织6例:5例呈灰白色，1例为灰褐色;肿瘤手术切除标本1例:息肉状，表面呈紫红伴破溃，切面灰白、灰褐色相间。

2.3 镜检

图1 肠镜下肿块呈无蒂的结节样，表面伴溃疡Fig 1 Under colonoscopy，the tumor appears like non-pedunculated nodules，and accompanied by superficial ulcers

镜下肿瘤形态不一，呈现肿瘤组织结构和细胞形态的多样性。细胞形态上主要有3种:1）上皮样细胞，细胞圆形或卵圆形类似于低分化腺癌细胞，最常见（图2）;2）胞质很少的淋巴样细胞（图3）;3）梭形细胞，似肉瘤细胞（图4）;3种细胞常常混合存在或呈区域性分布;胞核大小不一，核仁明显。组织结构上主要有3种:弥漫呈片状，最常见（图3）;巢状（图2）;假腺泡状（图4）。含黑色素颗粒仅2例，且呈区域性分布;5例黑色素颗粒缺失。肿瘤间质细胞较少，毛细血管丰富。

图2 肿瘤细胞呈上皮样、呈巢状排列Fig 2 The tumor cells appear in an epithelioid characteristics and are arranged in nest shape（×40）

2.4 免疫组化

HMB45、S-100（图 5）、vimentin 均（+），S-100的阳性程度和阳性率比HMB45高，是更为敏感的检测指标。CK、EMA、LCA均（－）。Ki-67的阳性率为20% ～50%。有2例CEA局部（+）（图6）。

3 讨论

图3 肿瘤细胞呈淋巴瘤细胞样、弥漫片状排列Fig 3 The tumor cells appear as lymphoma-like cells and are arranged diffusely in lamellar shape（×40）

图4 肿瘤细胞呈肉瘤样、假腺泡状排列Fig 4 The tumors cells appear as sarcomatoid-like and are arranged in pseudo-gland bubble shape（×40）

图5 肿瘤细胞S-100强阳性，SP法Fig 5 The tumor cells exhibit strong positivity for S-100 protein，SP（×40）

图6 肿瘤细胞灶性表达CEA，SP法Fig 6 The tumor cells are focally positive for CEA，SP（×40）

肛管直肠是消化道恶性黑色素瘤最多见的部位，其发病率逐年增加。AMM临床表现缺乏特异性，早期常常被误诊为痔疮或息肉，预后极差［2］。其主要临床特征为:1）多发生于中老年女性，男女比率是1:1.5［3］;部分病例发生于同性恋的中青年男性患者，可能与HIV感染有关［4］。2）好发于肛管或齿状线附近，2% ～5%的肿瘤发生于直肠［5］。3）最常见的临床表现为便血，其次为大便习惯改变、肛门口肿物、瘙痒和疼痛。4）大多数肿瘤呈2.9～3.8 cm的息肉样或者结节样，有的表面伴有溃疡。本研究7例患者中，女性5例，男性2例，平均年龄61岁，大部分患者有便血症状。

肿瘤以多种组织结构和细胞形态混合存在［6］。细胞体积较大、界限较清楚，细胞质呈淡嗜酸或嗜双色性、部分胞质较透亮，核大、圆形或卵圆形、核仁明显，位于细胞中央或偏一侧;瘤细胞多呈弥漫的片状分布，部分呈巢状，少部分呈假腺泡状排列。少数肿瘤细胞由淋巴样细胞构成，细胞分化差，类似痣细胞，瘤细胞胞质少，核浆比增大、核深染，核仁不清或有小核仁。黏膜型AMM通常缺乏黑色素，肿瘤间质血管较丰富，伴淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润。免疫表型方面，S-100和vimentin均能在多种形态的恶性黑色素瘤中表达，敏感性强，但特异性不强;HMB-45是恶性黑色素瘤的特异性标记物，其特异性强，但敏感性比S-100差，联合应用3种抗体对鉴别黑色素瘤的许多肿瘤有重要价值。本研究显示，肿瘤细胞中vimentin、S-100和HMB45强阳性表达，而CK、EMA、LCA均阴性;S-100的阳性程度和阳性率比HMB45高，是更为敏感的检测指标，与Chute等［7］报道结果相似。肿瘤的增殖活性较高，Ki-67的阳性率可以高达50%以上，表明其增长速度很快，与临床预后差相关。鉴别诊断:1）低分化腺癌:AMM最常见的细胞形态为上皮样，大部分病例缺乏色素，很容易被误诊为低分化癌;诊断时要常规加做免疫组化PCK、vimentin、S-100和HMB45;低分化腺癌表达 PCK，不表达 vimentin、S-100和HMB45;由于部分AMM表达CEA，因此CEA抗体不能用于腺癌和AMM的鉴别。2）淋巴瘤:当AMM表现为小淋巴细胞弥漫成片的分布时，容易误诊为淋巴瘤;联合用LCA、S-100和HMB45 3种抗体可以鉴别:在淋巴瘤中，LCA呈阳性，S-100和HMB45均为阴性。3）肉瘤:极少数AMM主要由异型的梭型细胞构成，易误诊为肉瘤，联合S-100和HMB45可以进行鉴别。病理学诊断对指导治疗的意义:AMM对放化疗不敏感，手术是首选，主要术式包括腹会阴联合切除术（abodominoperineal resection，APR）和经肛局部扩大切除术（wide local excision，WLE），APR为较彻底的根治性术式，WLE有保留肛门功能的优势。系统性的研究表明，患者APR和WLE术后的生存期分别为21个月和20个月［8］。Weyandt等［9］认为应该根据肿瘤的厚度来决定手术方式，当肿瘤厚度为1 mm以下时，选择保留括约肌的局部切除并保证1 cm的安全切缘;肿瘤厚度为1～4 mm时，选择保留括约肌的局部扩大切除并保证2 cm的安全切缘;而肿瘤厚度大于4 mm时应选择APR。AMM是富于侵袭性的恶性肿瘤，且齿状线区淋巴、血管丰富，早期易发生转移;加之临床及病理误诊率高，导致多数患者就诊时已属中晚期，因此预后很差，5年的生存率为12% ～15%［9］。显然，要改善患者的预后，临床医生和病理医生都应对AMM有充分认识，以期做到早发现、早诊断、早治疗。

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［3］Falch C，Stojadinovic A，von Weyhern CH，et al.Anorectal malignant melanoma:extensive 45-year review and proposal for a novel staging classification［J］.J Am Coll Surg，2013，217:324-335.

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Anorectal malignant melanoma:a clinicopathological analysis of seven cases

LI Gang-qin1，YUAN Xiu-xue2*，XIA Xiao-li1，GONG Li-gang1，YUAN Jing-ping3

（1.Digestive Endoscopy Center，the Eighth Hospital of Wuhan，Wuhan 430014;2.School of Basic Medicine，Wuhan University of Science and Technology，Wuhan 430065;3.Dept.of Pathology，People's Hospital，Wuhan University，Wuhan 430060，China）

ObjectiveTo investigate the clinical and pathological features of anorectal malignant melanoma（AMM）.MethodsThe clinical pathological and follow-up data of 7 cases of anorectal malignant melanoma were collected.The clinical and histopathological features and immunophenotype were analyzed.ResultsAmong the 7 cases，5 cases were female，2 cases were male，aged 50 －68 years，the average was 61 years.The tumors located in the lower rectum in 1 cases，2 cases of teeth near the line，4 cases of anal anus.The structure and morphology of the cancer cells were diverse.The organizational structures were mainly diffuse，focal and acinar.The cellular morphologies were mainly epithelioid，spindle and lymphocyte like.And the results of IHC showed the expression of the following three markers，vimentin，S-100 and HMB45，were strongly positive in cancer cells.However，the expression of CK，EMA and LCA were negative.And 2 cases of CEA expression were positive，LI Ki-67 was 20%－50%.ConclusionsAnorectal malignant melanoma is one kind of rare malignant tumor and its characteristic morphology，immunophenotype could be helpful for diagnosis and differential diagnosis.

anorectal malignant melanoma;clinicopathologic features;immunohistochemistry;differential diagnosis

R735.3

A

10.16352/j.issn.1001-6325.2015.09.021

1001-6325（2015）09-1252-04

2015-06-03

2015-07-07

湖北省自然科学基金（2013CFB374）