2例钙化性肾脏肿物的诊治分析

陈志刚，纪志刚，石冰冰，严维刚，王清海，樊华，李汉忠，刘 洋

（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院泌尿外科，北京 100730）

2例钙化性肾脏肿物的诊治分析

陈志刚，纪志刚，石冰冰*，严维刚，王清海，樊华，李汉忠，刘 洋

（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院泌尿外科，北京 100730）

目的 探讨钙化性肾脏肿物的诊治。方法 回顾性分析2014年5月到7月北京协和医院收治的2例钙化性肾脏肿物患者的资料，结合文献就其临床表现、诊断和治疗进行分析、讨论。结果 2例患者术前均疑似为肾脏恶性肿瘤。病例1，男性，32岁，行腹腔镜左肾部分切除术，术后病理回报为透明细胞癌（FuhrmanⅠ级）;病例2，男性，18岁，因肿物体积较大行开腹右肾部分切除术，术后病理回报为成人型肾母细胞瘤。结论 伴钙化的肾脏肿物临床上较少见，其性质通常依赖于术后病理，手术方式选择上需结合患者年龄、肿瘤大小及肿瘤位置综合考虑，必要时可行术中冰冻。

肾脏肿物;钙化;肾恶性肿瘤

*通信作者（corresponding author）:Shibbpumch@126.com

伴钙化的肾脏肿物临床上较少见，自1905年首先报道被钙化纤维囊包绕的肾癌以来，越来越多的肾脏肿瘤合并钙化被影像学和病理学资料证实。北京协和医院2014年5月至7月收治2例钙化性肾脏肿物患者，经CTU、B超等证实为肾脏钙化性实性占位，且2例均无高钙血症及泌尿系结石病史，术后病理结果诊断为肾脏恶性肿瘤。现结合文献报告如下。

1 病例资料

病例1男性，32岁。体检发现左肾占位近1个月于2014年5月入院。B超提示左肾上极腹侧探及大小约3.3 cm×3.9 cm×3.2 cm中低强混合回声包块，边界尚清，表面为强回声，后方回声衰减，其内未见明确彩色血流信号显示;平扫CT示左肾上极实质内可见类圆形散在点状钙化密度影，边界尚可（图1A，B）。相关实验室检查均无异常发现。术前考虑恶性肿瘤可能性大，但亦不能除外良性可能，考虑到患者年轻且肿物位于肾脏上极，行腹腔镜左肾部分切除术。术中见肿物位于左肾上极，直径约3 cm，与周围界限清楚，完整切除肿物，切面灰黄。（图1C，D）

图1 病例1的左肾CT平扫及大体病理标本Fig 1 Left renal CT scan and gross pathologic specimens of the case 1

术后病理:楔形切除部分肾组织，大小4.5 cm×4.0 cm×4.2 cm，切面见一肿物，灰黄灰白、实性、质中，肿物紧临被摸及离断面。肾透明细胞癌（FuhrmanⅠ级），紧邻被膜及离断面。

病例2男性，18岁。体检发现右肾占位8 d于2014年7月入院。B超提示右肾中下部无回声区，大小约7.8 cm×7.0 cm，其侧壁可见中低回声，范围约6.4 cm×2.4 cm，部分内见强回声，考虑右肾下极囊实性包块，性质待定。CTU示右肾下极类圆形占位，大小约7.2 cm×7.0 cm，边界清楚，周围可见包膜包绕，其内密度不均，可见斑片状软组织密度、囊性密度及斑块状致密影，增强后囊性密度及致密影未见强化，软组织成分平扫、皮质期、髓质期及延迟期 CT值分别约49、50、77及55HU（图2A，B，C）。印象:右肾下极占位性病变（BosniakⅡf型），性质待定。术前考虑恶性肿瘤可能大，具有根治性肾脏切除指征，但结合患者年龄及家属强烈保留肾脏愿望，行右肾部分切除术，术中顺利切除肿物（图2D），肿物包膜完整。

图2 病例2的CTU及大体标本Fig 2 CTU and gross pathologic specimens of the case 2

术后病理:切除部分肾脏，大小6.5 cm×7.0 cm×7.0 cm，表面光滑，覆被膜，切面呈囊性，囊大小4 cm，灰白呈编织状，部分区质硬似钙化。病理诊断:形态符合成人型肾母细胞瘤（上皮为主型）;切缘未见癌;免疫组化结果显示 AE1/AE3（+），Desmin（－ ），EMA（+），Ki-67（index 60%），SMA（+），Vimentin（－），WT-1（－），P53（－）。术后患者于北京协和医院肿瘤科行放射治疗。

2 讨论

肾癌是泌尿系统常见恶性肿瘤，约占成人恶性肿瘤的2% ～3%［1］。肾脏肿物伴钙化较少见，常被认为是恶性肿瘤的标志之一。因此，钙化在肾脏肿物中的出现给临床诊治工作带来了一定难度，这主要是因为钙化不仅会出现在肾脏良恶性肿瘤中，在肾脏囊性疾病及一些炎性病变中也会出现钙化的现象。

肾脏良性肿瘤中最常见的肾血管平滑肌脂肪瘤（AML）因含大量非钙化性脂肪组织，在B超、CT等影像资料上较容易诊断。但也有钙化为主的ALM误诊为肾结石的报道［2］。乏脂肪的AML伴钙化时与肾肿瘤难以区分［3］，部分肾脏恶性肿瘤也可含有脂肪成分［4］。作者认为，对于非钙化性脂肪成分为主的肾脏肿物，首先可考虑AML，乏脂肪成分而伴大量钙化的肾脏肿物，则肾脏恶性肿瘤可能大。肾脏囊性肿物伴钙化相对较常见，主要发生于复杂性肾囊肿及多房囊性肾细胞癌，一般表现为结节状或周围线状钙化，影像学上很容易诊断。

肾脏肿瘤伴钙化者中约20%为恶性，10% ～20%肾细胞癌伴钙化［5］。肾癌钙化多数在肾脏肿块内呈不规则分布，极少数在肿瘤边缘形成钙化环。本组两例影像学上均呈现明显不规则钙化，考虑为肾细胞癌可能性大。结果，病例1术后病理回报为肾透明细胞癌（FuhrmanⅠ级），而病例2术后病理报为成人型肾母细胞瘤（上皮为主型）。肾母细胞瘤在成人中较少见，而伴钙化者则更属罕见［6］。原发性肾母细胞瘤伴钙化的发生率为3% ～17%［7］，关于肿瘤钙化与肿瘤组织学表现、肿瘤分级及患者病情进展的关系目前还不清楚。有报道指出，虽然钙化性肿瘤的体积偏大，但它们往往趋于局限，组织学分化相对较好。有文献指出，钙化在肾母细胞瘤中的出现预示较好的预后［8］，但该患者的预后还有待于后期长期随访。

对于钙化性肾脏肿物的治疗，应当采取肾癌的治疗策略，不过，需结合患者年龄，肿瘤大小及肿瘤位置综合考虑。本组两例均为青年男性，病例1肿物位于左肾上极，病例2肿物位于右肾下极，经临床综合考虑并结合患者和家属强烈愿望，最终均成功行保留肾单位手术。关于成人型肾母细胞瘤，目前国际上还没有相应的治疗指南［6］，术后采取辅助性放疗或化疗或许有益其预后。

综上，钙化性肾脏肿物临床较为少见，其表现形式多样，典型的钙化征象有助于术前确诊，然而大部分不典型钙化性肾脏肿物的确诊常依赖于术后病理。因此，手术治疗是其首选，手术方式的选择上需综合考虑患者年龄、肿瘤大小及位置，以最大程度上让患者受益。关于其预后，目前尚缺乏大宗病例报道，因此有待于长期随访。

［1］顾方六，肾肿瘤［C］//吴阶平，吴阶平泌尿外科学［M］.济南:山东科学技术出版社，2004:889-917.

［2］石明，曾定冬，魏强，等.钙化为主的肾错构瘤误诊为肾结石 1例［J］.临床泌尿外科杂志，2002，17:480-480.

［3］Chen CL，Tang SH，Wu ST，et al.Calcified，minimally Fat-contained angiomyolipoma clinically indistinguishable from a renal cell carcinoma［J］.BMC Nephrology，2013，14:160-160.

［4］Wasser EJ，Shyn PB，Riveros-Angel M，et al.Renal cell carcinoma containing abundant non-calcified fat［J］.Abdom Imaging，2012，38:598-602.

［5］Kefeli M，Yildiz L，Aydin O，et al.Chromophobe renal cell carcinoma with osseous metaplasia containing fatty bone marrow element:a case report ［J］.Pathol Res Pract，2007，203:749-752.

［6］Masuda H，Azuma H，Nakajima F，et al.Adult Wilms'tumor with calcification untreated for 5 years-a case report［J］.BMC Urol，2004.DOI:10.1186/1471-2490-04-05.

［7］Kaufarman RA，Holt JF，Heidelberger KP.Calcification in primary and metastatic Wilms'tumor［J］.Am J Roentgenol，1978，130:783-785.

［8］Krieger JN，Sinderman KW，Seligson GR.Calcified renal cell carcinoma:a clinical，radiographic and pathologic study［J］.J Urol，1979，121:575-580.

The diagnosis and treatment of two cases of renal neoplasm with calcification

CHEN Zhi-gang，JI Zhi-gang，SHI Bing-bing*，YAN Wei-gang，WANG Qing-hai，FAN Hua，LI Han-zhong，LIU Yang

（Dept.of Urology，PUMC Hospital，CAMS ＆ PUMC，Beijing 100730，China）

ObjectiveTo investigate the diagnosis and treatment of renal neoplasm with calcification.MethodsRetrospectively summarized the clinical data of the 2 patients with calcific renal neoplasm admitted in our hospital from the May to July in 2014，then analyzed and discussed the clinical manifestations，diagnosis and treatment combined with the literatures.ResultsThe two cases were both suspected of renal malignant tumor preoperatively.The case 1 was a 32-year-old male，laparoscopic partial resection of the left kidney was performed，and the postoperative pathology was clear cell carcinoma（Fuhrman levelⅠ）.The case 2 was a 18-year-old male，partial resection of the right kidney was performed because of the tumor size，and the postoperative pathology was adult nephroblastoma.ConclusionsThe calcific renal neoplasm is a rare disease，the property determination depends on postoperative pathology，and as to the choice of surgical method，the patients'age，the tumor size and the tumor location should be taken into consideration，and intraoperative frozen should be performed when necessary.

renal neoplasm;calcification;renal malignant tumor

R692.9

A

10.16352/j.issn.1001-6325.2015.09.020

1001-6325（2015）09-1249-03

2015-02-16

2015-04-24