汶川地震救援人员心理救援管理模型探索

刘秀华，王晓礽，崔 红，冯 杰，杨清风，刘晓慧，郭渝成，

汶川地震救援人员心理救援管理模型探索

刘秀华1，王晓礽1，崔 红2，冯 杰2，杨清风2，刘晓慧2，郭渝成1，2

目的 探索汶川地震救援人员心理救援管理模型。方法 基于汶川地震救援人员心理应激特点，借鉴美国危机事件应激管理(CISM)体系干预技术并结合救援人员的组织特点，探索汶川地震救援人员心理救援管理模型。结果 (1)提出汶川地震救援人员心理救援管理模型的“四级”组织结构；(2)提出心理救援模型“三阶段”干预的运转方式。结论 该心理救援四级组织模型有利于救援人员心理救援管理。

心理救援；管理模式；汶川地震；救援人员

心理救援 (psychological first aid, PFA)是指心理救援工作者采用灾难心理评估和干预的原则和方法处理灾难亲历人员心理应激的相关问题，以救护生命和维护心身健康，从而获得对灾难积极应对的活动[1]。汶川地震后，我国十余万救援人员奔赴灾区救援，承担繁重的搜救任务，大部分救援人员出现了程度不同的心理应激损伤：面对灾难现场景象因与罹难者过分共情而出现替代性创伤(vicarious trauma)；因救援未达到预期效果而产生强烈的失望和自责；因过度疲劳而导致暂时性肢体失能或协调性降低等，使救援人员成为亟需心理支持的群体。党和政府高度重视救援人员的心理救援工作，迅速设立并启动了国家高技术研究发展(863)计划，旨在切实保障救援官兵身心健康、维护并提高救援战斗力。笔者所在项目组于2008-06至2012-12对参与汶川地震救援人员进行心理应激评估与干预，本文在分析此次行动结果的基础上，第一次提出针对救援人员心理健康的心理救援模型，以期为提高我国灾难救援者的心理健康水平提供参考。

1 资料与方法

1.1 背景资料 2008年5月12日，四川省阿坝藏族羌族自治州汶川县发生里氏8.0级地震，造成巨大经济损失和人员伤亡。地震发生后，我国十余万救援人员目睹惨烈的灾难现场和情景，连续高强度、超负荷地救援作业及连续地睡眠剥夺，其生理和心理处于高度应激状态。为保证救援人员的心理健康，在国家科技部863项目的支持下，笔者所在项目组于震后10 d开始陆续对救援人员进行问卷调查，在此基础上分析其心理应激状况，有针对性地进行心理干预，并探索救援人员心理损伤综合干预技术、心理干预人员专业培训模式、网络构建及实证研究等问题。

1.2 救援人员心理救援工作 为了推动救援人员心理危机干预工作的进展，项目组在震后不同时间对救援人员心理应激状况进行了调查，获得了可靠的数据和资料，为本模型的提出奠定了坚实基础。

1.2.1 急性应激障碍(acute stress disorder,ASD)症状调查及结果 ASD是指个体在亲历、目击或面临一个对自己或他人具有死亡威胁、严重伤害的创伤事件后数分钟至4周内所表现的应激反应，主要表现为意识障碍，言语缺乏条理，对周围事物感知迟钝，可出现人格解体，有强烈恐惧，精神运动性兴奋或精神运动性抑制。本项目组对救援人员的心理应激状况调查从震后10 d、11 d即开始[2，3]，震后1个月时，胡光涛等[4]和刘伟立等[5]也分别进行了问卷调查和问卷调查结合访谈。以上调查结果表明：救援人员心理应激持续时间存在明显个体差异，约15%人员10 d后应激反应继续存在[2]。在震后1个月时ASD患病率仍高达13.49%[4]，表明在急性应激阶段部分抗震救灾人员已出现创伤后应激障碍(post traumatic stress disorder, PTSD)症状[6]。

1.2.2 PTSD调查及结果 PTSD指在遭受强烈的或灾难性精神创伤事件后，延迟出现并且长期持续的精神障碍，其精神障碍多在创伤后数日至数月后延迟发生，且症状持续至少1个月，个别病程可长达数年。本项目组主要以创伤后应激障碍量表(The PTSD Cheeklist-CivilianVersion,PCL-C)等调查问卷，以及访谈的方式对地震发生后2个月直至2年救援人员的PTSD症状进行了大量研究，结果表明：汶川地震救援的人员PTSD的发生率显著升高，表明汶川地震作为重大应激事件，给救援人员心理健康造成一定程度的影响，震后2年总体PTSD发病率下降，但已经确诊为PTSD者缓解率很低。

1.3 心理救援模型的基础 心理救援的概念于1954年由美国精神病学联盟首次提出，目前已发展成涵盖灾难发生前预防到灾难发生后心理危机干预应对策略在内的危机事件应激管理(critical incident stress management，CISM)系统[7]，主要包括重大危机及灾难心理卫生服务系统的组织网络、人力资源系统和干预要点三个方面。其中，组织网络包括各个官方和非官方救援机构，人力资源系统涉及人员遴选和培训机制，干预要点则包括灾难心理干预的阶段性特点、干预的规范化程式及其选择策略。规范化的流程能够提高救援效率[8]，而成熟的心理危机干预模型会在心理救援过程中使用各种危机干预模型，便于规范化和程式化心理危机干预。

1.4 方法 笔者借鉴美国CISM系统[7]，并参考项目组王进礼教授关于军队心理救援工作的定位及专家工作模型[9]，联系所在课题组的组织特点构建管理组织模式，同时基于汶川地震救援人员心理应激的流行病学资料，从救援前、中、后三个不同阶段入手研究心理干预策略，对汶川地震救援人员心理救援管理模型进行探索。

2 结 果

笔者所在课题组构建了汶川地震心理救援管理模型，并对模型的组织结构、各层级人员的优势和职责，以及模型的运转方式进行以下阐述。

2.1 汶川地震救援人员心理救援模型的组织结构 笔者初步总结出救援人员心理危机干预的四级组织模型，即“心理救援学专家-心理卫生服务小组-基层骨干-一线救援人员”，由4个层级人员组成管理梯队(图1)。

图1 四级组织模型示意

2.1.1 心理救援专家 在这一模型中处于关键的指导地位。心理救援学专家由全国权威的心理学及相关学科专家组成，负责编订专门针对部队救援人员的《灾难救援人员心理压力管理操作指南》(以下简称《指南》)、制作针对基层骨干的《心理救援培训课程》(以下简称《课程》)、组建或启动心理卫生服务应急小组，以及负责整个救援人员心理危机干预组织网络的协调、沟通和维护，在整个组织网络中起决策作用。

2.1.2 临时心理卫生服务应急小组 由心理学专业及相关人员组成，平时即承担着灾难紧急动员任务，负责对基层骨干开展《课程》培训、对一线救援人员普及和解释专家组制订的《指南》、根据《指南》对一线救援人员实施心理危机干预、协助基层骨干鼓舞士气和个别疏导，在组织网络中起枢纽作用。

2.1.3 基层骨干 根据参与救援的建制规模而定，包括师团心理工作领导、连队指导员、班长、卫生员在内的部队基层领导，负责营造和谐、积极、具有凝聚力的部队环境，鼓舞整体士气和个别疏导，根据《指南》进行适当的换防、休整，与心理卫生应急小组协作和沟通等。部队基层骨干在组织网络中既是心理干预的主要对象，同时又是心理干预的具体实施者，其职责和作用非常关键。

2.1.4 一线救援人员 包括参与救援任务的排职以下所有士兵、士官。作为模型中接受心理干预的主要对象，需积极配合上级心理指导者给予的引导，在指导下根据《指南》相关条目进行自我应对方式的调整，当感到自己出现《指南》中描述的心理应激特征时及时向上层管理者反映。

2.2 汶川地震救援人员心理救援模型的运转 根据灾难发生的阶段性特点，结合汶川地震流行病学资料，该心理救援模型将从灾难前、中、后三个环节入手，有重点地发挥干预作用。

2.2.1 遴选和培训——灾难任务前心理危机预先应对机制 位于该网络下半部分的“一线救援士兵”和“部队基层骨干”均是亲身参与灾难救援一线的人员，也是模型中心理救援的主要对象。针对他们的灾前心理危机预先应对机制是心理救援管理的必要环节。

2.2.1.1 遴选策略 项目组流行病学调查结果显示，汶川地震救援人员心理应激持续时间存在明显个体差异[2]，因此该模型首先强调按照一定的指标设计和制定问卷、量表对救援人员进行遴选。应倾向选择情绪稳定、性格外向、富有秩序性等符合职业人格特质者，以及心理回弹力高、应对方式积极等心理素质高人员，同时也要考虑其工作年限、执行任务特点等。优选出的可作为救援者首选人员；同时还可以PTSD相关量表进行筛选，对于PTSD易发生者，应列为非首选救援人员，或者对其进行特别的心理培训后再考虑安排救援任务。

2.2.1.2 培训机制 抗震救灾人员的心理应激反应与领导支持、士气呈负相关[6]。为提高救援人员的心理适应机制，由管理网络的最高层级——心理救援专家为部队基层骨干制定如何进行心理救援管理的培训《课程》，内容至少包括：①对当前灾难情况的简要介绍；②灾难对于救援人员可能造成的心理影响；③灾难时易罹患有关心理问题的高危人群；④灾难救援人员心理压力管理的操作指南；⑤与心理专家、心理卫生服务工作组之间的协作和沟通方式；⑥心理救援工作具体应对、处理流程。应注意灾难往往是突发性紧迫事件，该培训课程应具有简洁明了、可操作性强的特点，时间宜控制在1～3 h内。

2.2.2 执行救援任务过程中心理危机的紧急干预 考虑到一线救援人员大多属于非心理专业人员，写入《指南》的心理危机干预措施应具有可操作性强、规范化，且与中国救援团体特征相适应的特点，至少包括以下内容：(1)把握干预时间以提高心理救援效率。ASD在创伤事件后数分钟至4周内均可出现，15%人员心理应激反应在10 d内仍未缓解。因此应在灾难发生后最短时间内实施紧急心理干预措施，在24～48 h内为宜，一般情况下不应超过14 d。(2)把握应激反应症状是早期干预的前提。鉴于量表评定的方式对连续作业的救援人员可操作性差，通过对大量汶川地震救援人员创伤后应激状况数据的分析，选择了一些典型应激症状作为快速识别的早期干预靶点，如创伤性记忆、情绪问题(抑郁和恐惧)，以及睡眠障碍等。此外，承担过现场搜救、搬运遗体等任务，或救灾任务繁多也应作为容易患PTSD的影响因素[10]。(3)选择并整合适当的团体心理干预技术是有效性干预的保证。基于对目前国际常用的几种团体性心理危机干预技术，结合我国救灾人员群体自身特点，适宜选择“适应性应对”、“社会支持”和“危机事件应激经验分享(critical incident stress debriefing, CISD)”3种心理救援方法。①“适应性应对模型”是一种一线救援人员以自我调节方式进行心理干预的方法。《指南》对一线救援人员在心理危机压力前的要求应包括：自我鼓励、提醒自己心平气和、忽略和遗忘悲惨场景、提高自我价值感和责任感、提醒自己的义务和责任等。当感到自己出现心理问题时，及时与队友沟通和向领导反映，以积极的方式寻求解决策略。②“社会支持模型”强调内外界环境的作用。救援人员最重要的社会支持来源是工作环境，因此《指南》要求基层骨干，尤其是排连长要起到身先士卒的作用，并给予一线救援人员足够的支持，鼓励队友间互相诉说、有困难直接反馈给班长，营团以上领导也必须给予适时关怀；其次的社会支持来源为人员的家属。条件允许的情况下，应适当安排人员对家人报平安；此外，鉴于我国军队有着良好军民关系的优良传统，适当条件下可安排灾区人民与救援军队之间沟通互动。③CISD是一种目前在国际上常用的、通过交谈来减轻压力的简易支持性团体治疗方法，包括介绍阶段、事实阶段、想法阶段、反应阶段、症状阶段、指导阶段和再生阶段7个标准化步骤。该方法的开展应在“心理服务应急小组”成员指导下，根据情境规范性地进行。

2.2.3 救援任务结束后心理危机的干预 汶川地震后3～6个月时救援人员的PTSD症状逐渐加重，患病率增高，震后2年检出率仍为2%[9]。为了防治PTSD症状，还应对一线救援人员进行灾难后心理危机干预：(1)跟踪性心理筛查 PTSD的发病有延迟现象，在救援任务结束后，在心理卫生专家的指导下，心理服务应急小组还应对参与救援的部队定时进行心理卫生状况的调查；(2)对已经确诊PTSD 的患者及高危人员及时给予有效的心理疏导、对症治疗和长期跟踪随访；(3)良好的社会支持对缓解PTSD 的发生具有重要作用[6]。对于军人群体来说，首要的社会支持来源依然是团体内部的战友和基层的领导，但在执行救援任务结束后，其他社会支持来源的比重可有所调整。如家庭、朋友的支持的介入应有所增加，可安排心理危机个体与家人亲友增加沟通频次，但要注意在交谈的时候尽量不向其倾诉困难和危险。

3 讨 论

在我国，承担灾难后救援的主要为非心理专业的救援人员。抗震救灾等任务的突发性、艰巨性和后果的不确定性可能会对广大救援人员造成心理上的创伤，如不能及时干预排解，将对救援人员自身心理健康和战斗力构成很大的威胁。军队灾难救援人员的心理应激特点与受灾群众和一般救灾志愿者有很大不同。首先，创伤暴露是以团体的方式，早期创伤性应激反应具有普遍性；其次由于部队组织性和纪律性特点，需要人员连续作业，对创伤性应激源具有不可回避性。因而对于救援人员的心理干预不论在组织形式，还是干预技术上均有别于普通受灾人群和一般救灾志愿者。目前，对救援人员的心理压力管理研究仍有大量空白。心理专家王进礼在汶川地震心理服务工作的基础上提出了一个针对包括受灾群众、军队救援人员在内的工作组织管理模型[9]，由于其涵盖面较广，针对救援军人心理救援管理显得不够深入细化。

灾难心理干预应根据灾难发生时人们心理反应的不同，分阶段进行重点和方式不同的心理救援。因此在模型的运转方面强调灾难心理危机干预的阶段性。目前，灾难前对救援人员进行专门培训已是美国心理学会、红十字会和国立PTSD中心等许多专业机构的共识[11]。John-Hopkins模型是一种专门针对心理救援设置的快速应用培训模型，以一套6 h的课程进行专业培训。通过影像教学中的反复演练可获得相关的心理救援知识，能够快速识别病患出现的临床指标，从而提高心理救援干预实施的有效率[12]。尽管培训未必能保证救灾者对于灾难刺激有全面充分的准备，但可促使其在灾难中采用最佳的适应性反应。本工作提出灾难前的遴选和培训旨在减低灾难中心理应激障碍，但要注意遴选和培训机制的合理性和规范性。

选择适当的团体心理干预技术是本模型干预效率的核心。传统上的心理干预技术包括：团体合作、情感宣泄和经验分享[13]。结合灾难心理危机干预的实践，研究人员还特别强调改善受灾人员心理状况方面的三个因素，即：通过公开讨论宣泄情绪、社会支持和适应性应对[14]。笔者选择适应性应对、社会支持和危机事件应激经验分享(critical incident stress debriefing, CISD)[15]三种作为主要的心理干预方法，加上战友之间有高度的信任与合作潜力，团体方式的心理干预模式不仅便于操作管理，而且取得了良好的效果。

非战争军事行动的特殊性使PTSD成为常见的心理问题，目前的研究一致认为，PTSD 症状的持续时间是一个漫长的过程，Breslau等[16]报道，57% 的PTSD 病例症状持续时间超过1年。提示即使在救灾任务结束后，心理救援管理的任务仍未结束。因此模型提出定时对救灾人员，特别是那些在任务中工作强度大、疲劳程度高、长时间接受各种恶性感官刺激的个体进行跟踪性心理健康筛查，对PTSD评分较高者应进行进一步心理干预和治疗。

综合来看，本模型具有组织关系和职责分工明确、可操作性强、强调心理救援的标准化和规范性的优点，但仍存在一些问题有待完善：如模型提到的《指南》和《课程》编订是本模型得以实施的前提和关键，而这是一个需要大量资源投入的工程。其次，模型还有待通过试行发掘现实问题，提出应急情况下的应对措施。

[1] Drayer C S, Cameron D C, Woodward W D,etal. Psychological first aid in community disasters[J]. JAMA, 1954,156(1):36-41.

[2] 王进礼, 张月娟, 赵春云, 等.官兵地震救援心理应激状况的调查分析[J]. 武警医学, 2009, 20(3): 209-210.

[3] 李 敏,汪 涛,李培培, 等. 汶川地震救援武警官兵心理应激特点[J]. 第三军医大学学报,2009,31 (14):1397-1398.

[4] 胡光涛, 李学成, 王国威, 等. 赴北川抗震救灾某部官兵急性心理应激障碍及影响因素调查[J]. 第三军医大学学报, 2009, 31 (15): 1491-1494.

[5] 刘伟立, 武小梅. 不同军事应激环境中官兵心理应激反应及中介因素比较研究[J]. 军事医学, 2011, 35 (9):693-696.

[6] 崔 红,牛 晟, 顾克胜, 等. 重大灾难救援人员心理应激状况的质性研究[J]. 中华保健医学杂志,2011, 13 (1): 25-27.

[7] Human Recourses Branch of Victorian Government, Department of Human Service. Resource Guide for Critical Incident Stress and Debriefing in Human Service Agencies[EB/OL]. (2014-10-25)[1997-05] http://www.health.vic.gov.au/archive/archive2004/96ma124/downloads/96ma124.pdf.

[8] 王 军, 彭碧波, 刘秋玲, 等. 赴国外不同类型灾害条件下儿童医学救援流程的初步探讨[J]. 中华灾害救援医学, 2014, 9 (2):487-490.

[9] 王进礼, 张月娟. 军队心理救援工作的定位及专家工作模型的建构[J]. 武警医学院学报, 2009, 18(11): 913-914.

[10] 宋端铱, 顾克胜, 邵永聪, 等. 汶川地震救援军人创伤后应激障碍两年随访及影响因素分析[J]. 军事医学. 2011, 35(8):573-577.

[11] Weaver J D, Dingman R L, Morgan J,etal. The American Red Cross disaster mental health services: development of a cooperative, single function, multidisciplinary service model[J]. J Behav Health Serv Res, 2000, 27(3):314-320.

[12] Everly G S Jr1, Barnett D J, Links J M. The Johns Hopkins model of psychological first aid (RAPID-PFA): curriculum development and content validation [J]. Int J Emerg Ment Health,2012,14(2): 95-103.

[13] Yalom I D. The theory and practice of group psychotherapy[M]. 3rd ed. New York: Basic Books, 1985: 106-108.

[14] Flannery R B, Everly G S. Crisis intervention: A review[J]. Int J Emerg Ment Health,2000,2(2): 119-125.

[15] Mitchell J T．When disaster strikes the critical incident stress debriefing process [J]. J Emerg Med Serv, 1983, 8(1): 36-39.

[16] Breslau N, Davis G C, Peterson E L,etal. A second look at comorbidity in victims of trauma: the posttraumatic stress disorder major depression connection [J]. Biol Psychiatry,2000,48 (9): 902-909.

(2014-11-17收稿 2015-02-02修回)

(责任编辑 郭 晓)

Exploration on the management model of psychological first aid for rescuers in Wenchuan earthquake

LIUXiuhua1,WANGXiaoreng1,CUIHong2,FENGJie2,YANGQingfeng2,LIUXiaohui2,andGUOYucheng1,2.

1.DepartmentofPathophysiology, 2.DepartmentofMedicalPsychology,GeneralHospitalofChinesePeople’sLiberationArmy,Beijing100853,China

GUOYucheng,E-mail：guoyucheng717@163.com

Objective To explore a management model of psychological first aid for Wenchuan earthquake disaster rescues. Methods The management model of psychological first aid for rescuers was established, based on characteristics of psychological stress in rescuers and psychological intervention techniques from American CISM system, combined with the organization features of ourselves. Results (1) “Four-level” organization of psychological first aid management model for Wenchuan earthquake rescuers was established. (2) “Three-stage” operation model of psychological first aid was used. Conclusions The “four-level” organization model is beneficial to psychological first aid management of disaster rescues.

psychological first aid；management model；Wenchuan earthquake; rescuers

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