经椎弓根植骨结合伤椎置钉治疗胸腰椎骨折*

陈峰 李昊 姜涛 张磊 肖延河

(沛县人民医院，江苏沛县221600)

经椎弓根植骨结合伤椎置钉治疗胸腰椎骨折*

陈峰 李昊 姜涛 张磊 肖延河

(沛县人民医院，江苏沛县221600)

目的探讨经伤椎椎弓根植骨结合伤椎置钉治疗胸腰椎骨折的临床疗效。方法对26例采用上述方法治疗的胸腰椎骨折病例资料进行回顾性分析。结果随访18个月以上伤椎椎体高度恢复及Cobb角变化有统计学意义，疗效满意，无其他并发症。结论经椎弓根植骨结合伤椎置钉治疗胸腰椎骨折能有效复位伤椎，降低并发症，是治疗胸腰椎骨折的有效方法。

植骨;骨折;伤椎置钉;内固定

胸腰椎爆裂骨折是脊柱胸腰段的常见损伤，后路经椎弓根内固定手术具有操作相对简单，固定节段少，固定坚强的优点，被广泛应用。但跨节段固定由于“四边形”效应及伤椎复位后的“蛋壳样”腔隙为椎体高度丢失、断钉等并发症留下了病理基础。我们自2006年2月-2010年3月采用经椎弓根植骨，伤椎植入短椎弓根钉连续固定治疗胸腰椎爆裂骨折26例均获得随访取得了较好的临床疗效。报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组26例，男15例，女11例。年龄23～52岁，平均39.2岁。受伤原因:高处坠落伤16例，交通事故伤7例，重物砸伤2例，滑倒摔伤1例。损伤节段:T112例，T1211例，L110例，L23例。合并四肢骨折8例。按Denis分型:A型10例，B型8例，C型4例，D型2例，E型2例。受伤至手术时间6 h～3 d，平均2.4 d。全部病例至少一侧椎弓根完整，采用经伤椎椎弓根植骨伤椎置钉内固定。

1.2 手术方法采用全身麻醉，患者取俯卧位腹部悬空，以伤椎为中心取后正中切口，常规剥离双侧骶棘肌，暴露伤椎及其上、下各一椎体的椎板。上、下关节突及横突一部分，均使用椎弓根钉棒脊柱固定系统。在伤椎上、下相邻椎体植入椎弓根螺钉，上纵连接杆并撑开，保留椎弓根相对完整的一侧的椎弓根钉，退出另一侧创造植骨通道。C型臂X光机透视压缩椎高度恢复及椎弓根位置满意，形成空洞。深入椎体撬拨伤椎上下终板复位，将专用漏斗经椎弓根插入伤椎椎体中部，将咬除的椎板、关节突骨质修剪成碎粒状，混合生物陶瓷植骨通道加压植入伤椎，压实植骨块不留缝隙。植骨后安装连接棒及横连，于伤椎椎弓根置入短万向螺钉，上纵连杆并撑开固定，对侧根据情况决定是否植骨，于椎弓根置入短万向螺钉，上纵连杆并撑开固定，行常规后路椎板间植骨，椎管有骨块突入及有神经损伤的病例行减压术。

1.3 术后处理常规放置引流管，48 h内视引流量拔除，术后6周支具保护下下床活动，6月内避免弯腰活动。术后6周，12周，6月，12月，18月分别以伤椎为中心摄正侧位X线片，了解骨折复位情况，伤椎高度变化，成角变化及有无内固定断裂、松动、拔出等情况。

1.4 统计学方法利用SPSS21.0统计学软件对本组研究数据进行统计分析，计数资料进行卡方检验，计量资料表示为，进行t检验，P≤0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

本组病例均获得随访18个月以上，平均21个月。其中8例取出内固定，无1例螺钉断裂、松动、拔出，无继发性神经根及脊髓损伤病例，部分神经功能损伤病例均有不同程度恢复，术后随访结果在统计学上有显著意义。见表1。

表1 胸腰椎骨折26例术后椎体恢复情况

3 讨论

3.1 经伤椎椎弓根植骨的优点根据Denis三柱理论，如果不能在椎弓根钉固定后重建前中柱的稳定性，随着患者下床活动伤椎前中柱支撑力不足，而使椎体前缘压缩，从而引起一系列并发症。腔隙内较大的血肿很难骨化，内固定支撑也只能实现部分纤维连接，由于存在腔隙，脊柱负重后，椎体有效高度可能丢失，加之伤椎相邻椎间盘的破坏，破坏了前、中柱结构的完整性，若不采取植骨重建，可能发生内固定疲劳断裂或骨折椎体塌陷以及矫正度丢失。宋富立等［1］认为胸腰椎骨折如行后路椎弓根系统最好行椎间植骨融合或后外侧植骨融合来避免术后椎弓根钉负荷过大而折断，符合人体生物力学，而单独椎板、横突间植骨融合效果不理想。而单纯后路手术经椎弓根钉撑开复位后，虽然X线示椎体高度恢复，但被压缩的骨小梁不能恢复原状，从而出现椎体呈空壳状，在椎体内留下空隙，即所谓的“蛋壳”现象，经伤椎椎弓根椎体内植骨，可达到椎体前缘并充实，早期对椎体前缘及椎体中部起到机械的撑开作用，骨性愈合后能维持椎体的前缘高度及脊柱正常的生理曲度，晚期椎体高度再丢失较少，有效避免了“蛋壳”现象、断钉椎体高度再丢失、Cobb角变小等并发症。

3.2 经伤椎置钉固定的可行性生物力学研究表明，经椎弓根螺钉固定脊柱时，椎弓根提供了至少60%的抗拔出力及80%的轴向刚度，而椎体松质骨仅提供20%的抗拔出力。上海复旦大学附属中山医院李熙雷等［2］实验及临床研究证实在治疗AO A3.1型胸腰椎爆裂性骨折时，后路经伤椎单节段固定技术能重建脊柱稳定性，且安全有效。因此伤椎置钉的前提是椎弓根完整或椎弓根骨折无明显移位。我们强调伤椎置钉前对椎体复位，术中撑开复位后为伤椎置钉提供了更大的空间，为避免螺钉从骨折椎体边缘穿出，我们选择与上位椎体直径相等短2～3螺纹的万向椎弓根钉置入伤椎并适当加大内倾角，以防螺钉从椎体边缘穿出椎体，本组26例伤椎，置钉52枚无1例因螺钉置入而导致的并发症。

3.3 经伤椎置钉固定的优点传统的跨伤椎上下相邻椎4钉短节段固定可出现复位后椎体高度再丢失、迟发性脊柱后凸畸形、断钉等并发症。我们也有类似并发症导致固定失败患者。经伤椎椎弓根置钉6钉固定，安装纵向连接杆后伤椎与上下椎体经置入的椎弓根钉连成一体，明显降低了4钉固定时伤椎的悬挂效应及四边效应，减轻了上下相邻椎体椎弓根螺钉的负荷，增加了内固定的轴向承载、抗弯曲及抗旋转能力，增加了脊柱的稳定性及植骨融合的成功率，同时撑开复位时对伤椎高度的恢复也更为直接。大多数学者认同经伤椎置钉有助于骨折椎的复位和骨折节段后凸畸形的矫正，也能很好的矫正骨折椎上位椎体的前脱位和骨折椎的侧方移位［3］。本组患者骨折复位均满意，脊柱生理曲度恢复。随访期间无1例内固定松动、断裂等并发症，后外侧植骨及伤椎体内植骨均获得骨性愈合，伤椎高度与术前早期对比无明显丢失。

3.4 术后佩戴支具的重要性术后任何不适当活动方式及强度均有导致金属内置物失败的可能，因此术后康复活动应在医生指导下循序渐进的完成，一般应佩戴支具3个月后复查，视情况而决定是否撤除支具［4］。本组病例严格采取卧床6周，下床后佩戴支具不少于3个月。严格定期随访，待骨折愈合后取出内固定。

经椎弓根植骨结合伤椎置钉治疗胸腰椎骨折，较跨节段4钉固定手术时间延长，出血量增多，也增加了患者的经济负担，但对骨折椎有直接复位作用，能避免骨折椎的悬挂效应、蛋壳现象，减少椎体高度再丢失、断钉等并发症，是一种科学、有效的固定方式。

［1］宋富立，靳安民，王瑞，等.短节段椎弓根内固定系统术后断裂临床分析［J］.中国骨与关节损伤杂志，2005，20(6):378.

［2］李熙雷，车武，董建，等.经伤椎单节段椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎爆裂骨折的生物力学研究［J］.中华创伤骨科杂志，2012，14(3):227.

［3］唐刚，江建明，瞿东滨，等.后路经伤椎椎弓根螺钉固定在胸腰椎骨折治疗中的应用［J］.中国骨与关节损伤杂志，2010，25 (3):228-229.

［4］朱光，霍耀祖，杨磊，等.胸腰椎骨折后路内固定术后椎弓根断裂的原因分析［J］.中国骨与关节损伤杂志，2011，26(9):824.

R683.2

B

1004-7115(2015)09-1047-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.09.001

2015-03-30)

陈峰(1973—)，男，江苏沛县人，本科，副主任医师，主要从事脊柱外科工作。