髓芯减压术治疗早中期成人股骨头缺血性坏死*

王跃文 张国梁 莫日格乐刘瑞 包毅敏 赵建民*

髓芯减压术治疗早中期成人股骨头缺血性坏死*

王跃文 张国梁 莫日格乐刘瑞 包毅敏 赵建民*

对髓芯减压术治疗成人早中期股骨头缺血性坏死（Avascularnecrosis of femoralhead,ANFH）的方法进行综述。查阅、总结国内外学者关于髓芯减压术（Core decompression,CD）治疗早中期成人股骨头缺血性坏死的研究报告，可见细通道减压创伤小，出血少，术后卧床时间短，恢复快；大孔径单通道减压术股骨头骨折风险明显增加；对早中期的ANFH的治疗，细孔径多通道髓芯减压加骨移植加骨形态发生蛋白（BMP），或者自体骨髓干细胞注入或许效果更优。在多孔细通道CD基础上进行细胞植入，自体或异体骨加BMP植入，联合应用骨髓间质干细胞（BMSCs）植入，联合应用阿托伐他汀，双磷酸盐，甚至应用动脉插管介入治疗方法注射扩血管药、溶栓药治疗ANFH；形成以多孔细通道CD为基础的多种治疗方法联合应用的综合治疗趋势；特别是在CD基础上，应用中医药治疗方法的报告也逐年增加，值得关注。

股骨头；缺血性坏死；髓芯减压术

ANFH是由多种病因共同作用引起的股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而股骨头结构改变及塌陷，最终导致髋关节退行性破坏性改变的关节功能障碍性疾病，其发病机制仍不十分清楚[1]。在我国是为多发病，由于其发病隐匿，一旦出现症状往往已是中晚期。Kang等[2,3]报道，韩国每年诊断股骨头坏死并接受治疗病例约100000例，平均每年新发14103例，占全部髋关节置换的比例高达50%～60%；Hiroto等[4]报告日本每年新发2500～3300病例。我国康鹏德[5]等分析入住华西医院282例ANFH病例，男女比为2.9:1，平均年龄42.6岁；李子荣报告中日友好医院1036例ANFH，平均年龄（38.6±11.5）岁[6]。由于患者发病年龄低，尤其是非创伤ANFH，如早期不采取任何治疗措施，股骨头塌陷和骨性关节炎在4年内的发生率为80%[7]，最终需行人工关节置换术，对于中青年人，人工关节长期疗效难以保证，不得不多次人工关节置换或翻修。所以保髋治疗是中青年早中期的股骨头坏死的首选。股骨头髓芯减压术（CD）以及在CD基础的各种改良术式是治疗早中期ANFH的主要方法。

1 股骨头髓芯减压术

1962年Arlet和Ficat采用钻孔的方法，对患有髋部疼痛的患者切取股骨头骨组织活检，进行髋部疼痛原因研究时发现，大部病人活检后疼痛很快减轻。于是从活检术衍生出一种治疗ANFH的方法。

CD是目前治疗股骨头坏死应用最广泛的方法[8]，通过降低股骨近端内部压力，改善股骨头局部血液循环，达到刺激新生血管与成骨的目的[9]。姬树青等[10]对 steinberg分期Ⅰ、Ⅱ期13例16髋，采用小切口CD加打压植骨后再减压手术治疗ANFH，随访12个月，拍摄X线片结果显示无坏死区进展，无塌陷，术后Horris评分由术前（65.32±10.27）分提高到术后的（91.15±7.28）分。Mont MA等[11]报告，对于塌陷前期的 ANFH，钻孔减压手术创伤小，术后恢复快，而且随访结果显示5年有效率在65%～70%之间。于学忠[12]应用多孔CD并关节镜下关节清理治疗早期ANFH41例46髋，随访平均18个月，Harris评分术前平均47分，术后平均82分，临床成功率86.9%，影像学成功率为82.6%。Song等[13]对136例163髋ANFH患者行多孔CD随访平均87个月，发现 Ficat I、Ⅱ期的成功率是79%和77%，而FicatⅢ期者疗效较差，还发现CD对于小、中范围（＜25%，25%～50%）坏死的 ANFH，治疗效果好，有效率达100%和84%，而大范围坏死者疗效差，且多孔减压优于单一通道CD。王义生等[14]对166例186髋早期（ARCO I A--C）ANFH患者行细针钻孔 CD，平均随访29个月，总有效率65.6%。Ficat等[15]在1985年报告133髋ANFH患者10mm粗通道CD术后，平均随访114个月，I期和ⅡA期优良率分别为94%和82%。杨静等[16]对55例85髋的早期ANFH行小孔径多通道CD治疗，随访49例79髋，平均随访4.8年，Steinberg分期法I期失败率9%（1/11），Ⅱ期失败率26.5%（18/68），其中ⅡB期为25%（6/24），Ⅱc期为31.9%（9/29），同一分期中，轻中度坏死者（≤30%）和重度坏死者（坏死范围≥30%）手术效果相比较，轻中度好于重度者。

目前广泛用于临床的CD手术方式有两种，多孔细通道和单孔粗通道减压方式，均经大粗隆外侧微创小切口，甚至经皮穿刺经大粗隆、股骨颈通道到达股骨头坏死区完成手术；普遍认为细通道CD减压不彻底，但其手术创伤小，出血少，术后卧床时间短，恢复快。大孔径单通道CD彻底，但股骨头塌陷，股骨颈及大粗隆开口处骨折风险明显增加。SmithSW等[17]报道，在行CD术中术后的初期，股骨颈骨折的发生率高达13%。到底两种减压方式哪种更好，没有明确定论。何国忠等[18]报道股骨头钻孔减压对股骨颈生物力学影响的实验研究，结果显示经股骨转子间单通道大孔径（10mm）与双孔径（7mm）对股骨头钻孔减压术后股骨颈生物力学强度有明显差异。两者的减压截面积相当，由于双孔径减压在两孔间有骨性组织相连接，较单通道大孔径CD对股骨颈生物力学性能影响小；说明多通道小孔径手术风险更小。贾卫斗等[19]报道成人ANFH骨髓内压变化规律及减压术的改进研究结果，健康成人股骨近端骨髓腔内压力，股骨大粗隆＜股骨颈＜股骨头中心＜股骨头负重区；非创伤性ANFH各期，各区域的髓腔内压力均高于创伤性ANFH；Ⅰ、Ⅱ期股骨头坏死区中心、股骨头负重区压力明显高于大粗隆，Ⅲ、Ⅳ期股骨头中心及负重区压力呈下降趋势；股骨颈及大粗隆压力反而上升，ANFH分区减压可明显缓解患者的静息痛。以上两个研究似乎支持ANFH采用细通道多孔股骨头内均匀减压更为合理。

2 髓芯减压术为基础，联合其他方法治疗ANFH

CD治疗早中期股骨头缺血坏死疗效良好，已得到肯定。但由于CD术后更易导致股骨头颈处应力集中，引发股骨头塌陷，股骨颈骨折等并发症，尤其是大直径单通道CD。故此，近年来很多学者将CD和其他方法联合应用，希望进一步提高其疗效。如CD联合自体骨或异体骨移植术，加或不加BMP，CD联合BMSCs植入，高压氧，以及血管束或带血运的骨瓣、骨膜的植入等，目的是在减压后，迅速恢复股骨头内血液循环，增加股骨头内机械支撑和诱导成骨，阻止股骨头塌陷，更好的保留髋关节功能。

2.1 CD联合钽棒植入术

近年来新兴的治疗ANFH的技术，利用钽棒80%的空隙率，利于骨长入的特点，置入CD后的通道内达到机械支撑和修复股骨头坏死区的目的。Tsao等[20]报道对 98例SteinbergⅠ、Ⅱ期ANFH患者，113髋进行CD后钽棒置入治疗结果，术后1～4年的髋关节生存率分别是97.8%、85.3%、79.1%和72.5%。Varitimidis等[21]在2001～2005年间，对27例SteinbergⅡ-Ⅳ期ANFH患者行CD＋钽棒植入治疗，结果显示，经平均38个月随访，13例无进展，13例股骨头塌陷变形，有1例因其他原因死亡。SteingbergⅡ期疗效优于Ⅳ期。刘朝晖等[22]采用钽棒植入治疗149例早期ANFH患者，随访8～61个月，优良率是68.12%。CD＋钽棒植入治疗ANFH技术应用临床时间尚短，例数少，有钽棒退出和钽棒周围骨折的报道[23]。

2.2 CD联合植骨术

在CD的基础上，清除部分坏死骨，应用含有丰富骨髓基质干细胞的自体松质骨植入病灶区和通道内，利用其良好的骨诱导、骨传导和骨生成特性，加速股骨头坏死区的修复速度，同时也增加机械支撑作用，阻止塌陷，提高疗效。Rinjnen等[24]应用CD联合植入自体或异体松质骨治疗27例28髋ANFH患者，平均随访42个月，成功率为90%。Vrbaniak等[25]应用此技术，将腓骨植入后，随访10年，成功率80%。陈镇秋等[26]采用 CD＋打压支撑植骨术治疗163例 ANFH患者，随访93例123髋，随访18～52个月，分成25～35岁、36～45岁、46岁以上三组，股骨头生存率分别是100%，87.1%和63.3%。Keizer等[27]报道65例78髋ANFH经CD＋植入自体皮质骨和异体腓骨治疗，5年生存率只达到59%。赵宝祥等[28]对21例ANFH采用CD+植骨支撑术治疗，获得良好的早期疗效。CD＋植骨术操作简单，手术时间短，文献报道疗效有差异，术中植入自体或异体骨的位置是否合适？打压植骨的量能否足够？压紧的程度是否有足够支撑力等是影响手术效果的重要环节。

2.3 CD联合移植BMSCs治疗ANFH

随着 BMSCs在血管再生和成骨作用研究的深入，为ANFH的早期有效治疗提供了新途径[29,30]。研究认为骨吸收速度及新生骨的有效重建速度应保持一定平衡关系，而这种关系最终由破骨细胞的活动、骨基质细胞向成骨细胞分化能力及成骨细胞的功能状态决定；自体BMSCs移植后骨髓基质细胞分裂增生，在骨坏死区重建骨小梁[31]。Gangji等[32]报道在CD术后通道内注入干细胞悬液，结果显示CD联合BMSCs移植治疗早期ANFH的疗效明显优于单纯CD，2011年又报道[33]19例24髋早期ANFH患者，CD＋骨髓移植和单纯CD的对比研究结果，平均随访60个月，临床满意率前者为76.92%，后者27.27%。Hernigou等[34]报道116例189髋ANFH采用CD＋自体骨髓治疗，随访5～10年，结果显示，塌陷前成功率为94%（136/145），塌陷后成功率仅为43%（19/44）。李忠等[35]报道93例Ⅰ～Ⅲ期ANFH采用CD＋自体BMSCs移植治疗结果，效果满意。余莲等[36]报告CD联合自体外周血干细胞移植治疗早期ANFH56例，单纯CD治疗34例，结果CD联合自体外周血干细胞移植治疗早中期ANFH，可显著减轻疼痛，改善股骨头血供，明显恢复关节功能，加速病灶区骨组织修复，有效防止进一步塌陷，比单纯CD治疗者有明显优势。将自身骨髓BMSCs经减压通道注入坏死区，可改善骨内高压，骨内微循环，又能提供股骨头修复重建的种子细胞，为新生骨替代死骨创造良好条件。但是该方法应用时间短，仍存在很多问题需解决。

2.4 CD同时联合多种方法治疗ANFH

上述各种单一方法联合CD治疗ANFH的研究已逐渐完善，且随着各种不同方法的研究逐渐深入，应用CD同时联合2种或2种以上的方法治疗ANFH已成为当下的研究热点。Zhao D[37]等应用CD联合多孔钽棒植入带血管髂骨移植治疗ANFH共24例（31髋），随访（64.35±13.03）个月，其中仅5髋最终行THA治疗，治疗成功率达89.47%，31髋的 Harris平均评分由（38.74±5.88）分显著提高到（77.23±14.75）分，表明此种方法可有效的延缓或避免人工全髋关节置换术治疗ANFH。Vélez R[38]等将BMSCs与骨基质三维支架材料联合培养，应用CD方法将细胞与支架材料联合植入羊坏死股骨头内，12周后行MRI检查观察，实验组股骨头内新生骨容积明显高于单一行 BMSCs移植组，表明应用 CD联合复合培养 BMSCs移植能更有效的治疗ANFH。ZalavrasCG[39]等应用CD联合多孔钽棒植入hBMP治疗ANFH后发现，钽棒联合hBMP较单一钽棒植入治疗ANFH可明显提高股骨头坏死区域的新骨形成。我国学者应用中药联合CD技术治疗ANFH同样取得了较为满意的疗效[40-42]，表明中医药在联合CD技术治疗ANFH同样存在着较为广阔的前景。

总之，ANFH的治疗不管采用何方法，应早期诊断，早治疗，规范治疗；早期治疗，临床效果好于晚期治疗；坏死范围大者效果差。对于Ⅰ、Ⅱ期ANFH，主张行CD治疗[43]。如果想防止股骨头塌陷，治疗的窗口期应被限定在ANFH早期[44]。而CD术后股骨头塌陷、股骨颈及粗隆部骨折的并发症存在很大风险，而通过骨移植，增加机械支撑是较好的选择。目前细胞移植治疗是一种新兴的方法，显示很好的前景，但是仍有很多问题需解决，如干细胞经动脉输入好还是直接注入坏死病灶区更理想？剂量问题？如直接注入病灶，如何保证它能停留在股骨头内等问题需深入研究。还有一些方法，如在 CD的基础上，通过髓道植入血管束、带血管的骨瓣、吻合血管的腓骨等，手术创伤大，出血多，手术时间长，技术要求高等原因限制其临床推广应用。展望未来，对早中期的ANFH的治疗，CD加骨移植加或不加BMP，或者自体BMSCs注入是可期待的，是一个很有前途的研究方向。

尤其是最近几年的研究中，多孔细通道CD联合多种方法治疗ANFH的报告逐渐增加，有效降低单一大孔径CD弊端；同时在多孔细通道CD基础上进行细胞植入，自体或异体骨加BMP植入，联合应用BMSCs植入，联合应用阿托伐他汀，双磷酸盐，甚至应用动脉插管介入治疗方法注射扩血管药、溶栓药治疗ANFH；形成以多孔细通道CD为基础的多种治疗方法联合应用的综合治疗趋势；特别是在CD基础上，应用中医药治疗方法的报告也逐年增加，值得关注。

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Core decompression for adults'avascular necrosis of femoral head in early-to-mid stage

Review of treating early and mid-adult avascular necrosis of core decompression.Summary of domestic and foreign scholars on core decompression treatment early and mid-adult avascular necrosis of the research report:fine channeldecompressionhasadvantages of Lessinvasive,less bleeding,postoperativebedtime is short,quickrecovery;Large aperture single-channel decompression surgery significantly increased risk of fractures of the femoral head;For the treatment of early and mid-ANFH pore diameter multi-channel core decompression andbone grafting and BMP,or autologous bone marrowstemcells intoeffectperhaps better.Porous fine passage on the basisofcoredecompressioncellimplantation, autologous or allogeneic bone plus BMP implantation combined BMSCs implantation,the combination of atorvastatin, bisphosphonates,and even application artery interventional therapy injection vasodilators,thrombolytic drug treatment ANFH;Tendencytoformacomprehensive treatment oftheporousfine variety of core decompression channel basedcombination therapy applications;especially in the core decompression,based on the application of methods of treatment reports chinese medicine has been increasing concern

Avascular necrosis;Core decompression;Femoral head

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.05.020

swgk2015-01-00001

王跃文（1962-）男，本科，教授，主任医师。研究方向：骨关节疾病，骨与软组织肿瘤疾病。

*[通讯作者]赵建民（1965-）男，教授，主任医师。研究方向;脊柱及骨坏死疾患。

2015-01-03）

内蒙古自治区自然科学基金项目课题：蜂巢式髓芯减压术治疗股骨头缺血性坏死的三维有限元分析及临床应用研究（项目编号：2012MS1188）作者单位：内蒙古医科大学附属医院骨外科，内蒙古呼和浩特010050