尺神经单纯原位松解术和皮下前置术治疗肘管综合征的疗效比较

刘勇 郭含军 李浩 王业华

尺神经单纯原位松解术和皮下前置术治疗肘管综合征的疗效比较

刘勇 郭含军 李浩 王业华

目的比较尺神经原位松解术和皮下前置术两种手术方法治疗肘管综合征的疗效，为临床选择适当的治疗术式提供理论依据。方法 2009年3月～2012年10月收治64例肘管综合征患者，其中32例采用尺神经原位松解术（原位松解组），32例采用尺神经皮下前置（皮下前置组）。两组患者性别、年龄、手术侧、病程及临床分型等一般资料比较，差异均无统计学意义（＞0.05），具有可比性。测量手术前后两组患者手部第一背侧骨间肌肌力、小指展肌肌力以及小指末节指腹皮肤测量两点辨别觉，肘上5cm～肘下5cm 尺神经传导速度和术后并发症，进行比较。结果 两组患者术后切口均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间24～32个月，平均27个月。末次随访时，二组患者手部第一背侧骨间肌肌力、小指展肌肌力及小指末节两点辨别觉，神经传导速度比较，差异均无统计学意义（＞0.05）；但均较术前显著改善，差异有统计学意义（＜0.05）。但尺神经原位松解组并发症的发生率6.25%明显低于皮下松解前置组25%，差异有统计学意义（＜0.05）。结论尺神经单纯松解及皮下前置两种方法治疗肘管综合征均可达到良好疗效，其中尺神经原位松解法并发症较少。

肘管综合征；尺神经原位松解术；尺神经皮下前置术

肘管综合征是上肢最常见的周围神经卡压综合征之一，其发病率仅次于腕管综合征[1,2]。目前治疗肘管综合征的手术方法有许多，常用的手术方法包括：原位单纯松解，皮下尺神经前置，肌内的尺神经前置和肌下的尺神经前置，肱骨内上髁的切除，以及通过内窥镜技术原位尺神经减压手术。传统的手术推崇尺神经前置术，但是近年来由于微创理念的兴起和内窥镜技术的应用，尺神经原位松解手术逐渐引起大家的关注。因此，我们回顾分析2009年3月～2012年10月收治的64例肘管综合征患者临床资料，分别采用尺神经原位单纯松解术及皮下前置术治疗，通过比较两种术式疗效，为临床选择恰当的治疗术式提供理论依据。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2009年3月～2012年10月门诊和住院确诊的64例肘管综合征临床患者，McGowan分型中度和重度的患者，分为尺神经原位松解组（Simpledecompression,SD）和尺神经松解皮下前置组（Anteriorsubcutaneoustransposition, AT）。两组病例均排除了肘管内囊肿、肘关节创伤后肘外翻的患者。尺神经原位松解组：32例患者，其中男22例，女10例；年龄31～75岁，平均48.1岁。病程1～12个月，平均4.4个月。左侧14例，右侧18例，优势手20例。McGowan分型，中度26例，重度6例。尺神经皮下前置组：32例，其中男性23例，女性9例，年龄30～70岁，平均54.0岁。病程1～12个月，平均4.1个月。左侧12例，右侧20例，优势手19例。McGowan分型，中度25例，重度7例。见表1。

表1 两组一般资料比较（±s,n=32）

表1 两组一般资料比较（±s,n=32）

McGowan分型（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ）性别（男/女）年龄（岁）手术部位（左/右）手术时间（分钟） 40.36±7.32 SD组（n=32） AT组（n=32）0/25/7 23/9 54±12 12/20 61.89±11.52 0/26/6 22/10 48±10 14/18

1.2 临床表现

两组患者均表现有尺神经分布区麻木，表现为手部尺侧及环、小指感觉异常、麻木或刺痛，及系纽扣和写字等精细动作不灵活。检查可见两组患者第一背侧骨间肌和小鱼际肌不同程度萎缩，其中尺神经原位松解组有6例，尺神经皮下前置组有7例出现爪形手畸形，Froment征阳性，Wartenberg征阳性，Tinel征阳性。没有合并颈椎病、脊髓空洞症和胸廓出口综合症等其他神经系统疾病。

1.3 手术方法

两组患者于臂丛神经阻滞麻醉或全麻下，患肢缚气囊止血带后手术。原位单纯松解组：以肱骨内上髁前方1cm为中心，作长6～8 cm纵行切口，逐层切开皮肤、皮下组织和深筋膜，注意保护前臂内侧皮神经。显露内侧肌间隔，自内上髁近端开始向远端松解走行在尺神经表面的结构，直至尺侧屈腕肌两个头之间的腱性部分。不必松解尺神经，注意松解远、近端所有的压迫部位，包括内侧肌间隔和臂部深筋膜[3]。术中活动肘关节，如果在肘关节屈曲时，尺神经脱位至内上髁前方，则考虑行皮下前置术。术后长臂石膏托外固定于屈肘45°，前臂旋后和腕部中立位2天。

皮下前置组：以肱骨内上髁前1.0cm为中心，作长10～12 cm切口，逐层切开皮肤、皮下组织和深筋膜，注意保护前臂内侧皮神经。在近端切开并切除2cm内侧肌间隔，松解至近侧 Struthers弓，远端切开部分尺侧屈腕肌，保留尺神经支配的指深屈肌和尺侧腕屈肌肌支及其肘部血供，游离尺神经并用橡皮条保护牵开，将尺神经绕过内上髁置于肘前。将附着于内上髁的旋前圆肌和屈肌表面的前臂筋膜制成厚2 3mm筋膜瓣，筋膜瓣长宽比例为1:1[4]，尺神经悬吊带后将深筋膜与肘前皮下筋膜作横向褥式缝合，以及肘关节屈伸活动下尺神经无卡压[5]。术后长臂石膏托外固定于屈肘45°，前臂旋后和腕部中立位3周。

1.4 疗效评价指标

末次随访时测量感觉、运动指标和神经传导速度与术前进行比较：测量手部第一背侧骨间肌肌力、小指展肌肌力以及小指末节指腹皮肤测量两点辨别觉，取肘上5cm至肘下5cm即跨尺神经卡压区的神经段，测量其传导速度。术后并发症：切口感染、切口疤痕增生情况，切口附近的感觉减退和伤口血肿等。

1.5 统计学方法

采用SPSS16.0统计软件包进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较独立样本 检验，组内比较采用配对检验；计数资料采用2检验，＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

患者均与术后1周出院，术后切口均Ⅰ期愈合。尺神经原位松解手术组的手术平均时间是40分钟，尺神经松解皮下前置组，手术平均时间是62分钟。术后随访24～32个月，平均27个月。末次随访时，两组患者术前均存在环小指感觉异常，小指末节两点辨别觉＞5mm，末次随访时单纯松解组有16例患者残留小指末节两点辨别觉异常，皮下前置组有18例患者小指末节两点辨别觉异常。术后小指末节两点辨别觉与术前比较，有显著性改善（＜0.05），但是二组之间比较，没有统计学差异（＞0.05）。

术前所有患者均存在不同程度肌力下降和神经传导速度减低，末次随访单纯松解组有15例患者，肌力恢复到5级，皮下前置组有14例患者肌力达到5级，两组患者神经传导速度均有一定程度改善；两组患者末次随访时的第一背侧骨间肌，小指展肌肌力和神经传导速度比较，差异均无统计学意义（＞0.05）；但均较术前显著改善，差异均有统计学意义（＜0.05）。见表2。

表2 两组患者手术前后第一背侧骨间肌肌力、小指展肌肌力及小指末节两点辨别觉比较（±s,n=32）

表2 两组患者手术前后第一背侧骨间肌肌力、小指展肌肌力及小指末节两点辨别觉比较（±s,n=32）

组别 SD组 AT组 统计值32 n 32 =0.461，第一背侧骨间肌肌力术前末次随访统计值3.36±0.62 4.18±0.55 =5.308 3.29±0.53 4.14±0.65 =6.971 =0.647 =0.222，=0.825=0.000=0.000 =0.532，小指展肌肌力术前末次随访统计值3.61±0.50 4.25±0.44 =6.088 3.54±0.51 4.29±0.53 =6.780 =0.597 =0.273，=0.786=0.000=0.000 8.39±1.13 5.54±0.79 =15.579=0.202，小指两点辨别觉术前末次随访统计值8.32±1.49 5.50±0.69 =13.283 =0.841 =0.179，=0.858=0.000=0.000 27.32±7.15 41.39±4.11 =13.319=1.052，神经传导速度术前末次随访统计值29.32±7.08 43.39±4.63 =10.626 =0.297 =1.381，=0.173=0.000=0.000

术后并发症：单纯松解组，手术后出现切口附近感觉减退1例，切口血肿1例；皮下前置组，切口附近感觉减退4例，疤痕增生2例，切口血肿2例。两组并发症发生情况比较，尺神经原位松解组的发生率为6.25%明显低于皮下松解前置组25%，差异有统计学意义（=0.039）。见表3。

表3 两组并发症发生情况

3 讨论

治疗肘管综合征的术式较多，包括单纯松解、尺神经皮下、肌下或肌间前置术、内上髁切除、内窥镜下尺神经松解术等[6-11]。目前应用最广泛的术式为尺神经松解皮下前置术，临床研究表明尺神经松解后皮下前置术及原位松解术对中、重度肘管综合征患者，均能解除尺神经的压迫，促进神经纤维及髓鞘的再生速度，使受损尺神经在一定程度上得以恢复，明显改善症状[12,13]，但两种手术方法在改善尺神经支配区域手功能的同时，亦伴随相应并发症的出现、并且发现两种方法并发症发生率差异较大。我们对采用这两种方法治疗的肘管综合征患者进行平均27个月随访观察，发现两种方法临床疗效无显著差异，但尺神经原位松解术后并发症发生率较皮下前置低。

Seyfettinoglu等[14]报道一组13个肘管综合征患者，其中6例行原位松解手术和7例行皮下前置术，术后肌电图和超声检查发现尺神前置组尺神经的血供和神经传导速度明显低于原位松解组，提示尺神经原位松解术是肘管综合征手术的首选方法。本研究中两组患者末次随访时的第一背侧骨间肌、小指展肌肌力、两点辨别觉和神经传导速度明显改善，两组之间比较，差异均无统计学意义（＞0.05）；但与术前比较，差异均有统计学意义（＜0.05）。尺神经单纯松解及皮下前置两种方法治疗肘管综合征均可达到相似的良好疗效。JEON等[15]报道采用小切口治疗66个肘管综合征的患者，术后效果和文献报道的尺神经前置术的手术效果相当。肖万安等[12]Meta分析研究显示对于中度以上的肘管综合征患者，单纯尺神经松解和皮下前置术对术后临床症状改善的影响和运动神经传导速度恢复无差异性，但是单纯尺神经松解术能降低术后并发症。周炎等[16]报道尺神经皮下前置组术后发生触碰肘前内侧皮肤时发生手部麻木的发生率达到50%（10例/20例）。本文尺神经原位松解手术组的手术平均时间是40分钟，术后发生1例切口血肿，1例切口附近感觉减退，并发症的发生率是6.25%。而尺神经松解皮下前置组，手术平均时间是62分钟，术后发生切口疤痕增生2例，切口附近感觉减退4例，切口血肿2例，并发症的发生率是25%，明显高于尺神经原位松解组。其原因考虑与单纯尺神经松解手术暴露时间短、出血少、对周围组织剥离范围小有关，同时要求术中止血彻底，防止形成血肿及肌化导致切口疼痛。皮下前置组有4例患者出现切口附近感觉减退及肘内侧触碰不适感，分析原因可能为尺神经前置后位置表浅，易发生触碰，尤其是皮下脂肪少的患者更易发生[17]。

大量的比较研究证实相似的结果，不同的手术方法之间没有统计学差异[6,15]。目前的研究显示，尺神经的原位松解手术逐步增加的趋势。Soltani等[2]报道了美国肘管综合征门诊手术调查，尺神经前置手术比重从1990年的49%下降到目前的37%，尺神经原位松解手术占肘管手术的比重逐渐加大，在女性患者中达到70%。而未来最简单的技术可能是内镜下减压松解术，具有创伤小，恢复快的特点。但是在尺神经滑脱，肘关节创伤后肘关节僵硬，屈曲受限，伴随有尺神经症状的患者，还有就是投掷运动员有外翻不稳定和迟发性的尺神经损害的患者选用尺神经前置术。

Yamamoto等[18]认为患者年龄大小、病程长短、症状轻重、临床分级严重程度、运动神经传导速度快慢是影响术后疗效的重要因素。所以肘管综合征的治疗效果不仅与手术方式有关，与病情本身严重程度亦相关，为达到改善症状及延缓疾病进展的目的，肘管综合征应早诊断、早治疗。在单纯肘管综合征的患者，单纯尺神经原位松解手术较皮下尺神经前置术，是一种更合理的术氏，期待多中心大样本的比较研究进一步证实。

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Effectiveness comparison between simple decompression and anterior subcutaneous transposition of the ulnar nerve in the treatment of cubital tunnel syndrome

Objective To compare the effectiveness of simple decompression and anterior subcutaneous transposition of theulnar nerve inthetreatmentof cubital tunnel syndrome.Methods BetweenMarch2009 and October2012,64 patients with cubital tunnel syndrome were treated separately by simple decompression（simple decompression group,n=32）andanterior subcutaneoustransposition（anteriorsubcutaneous transpositiongroup,n=32）.There was no significant difference in gender,age,duration,and clinical classification between 2 groups（＞0.05）.Preoperatively,all patients presented withdiminished2-pointdiscrimination.Postoperativesensoryandmotorrecoverywas evaluatedclinically.We compared the nerve conduction velocities from 5cm above elbow to 5cm below elbow before and after the operation.Results All incisions healed by first intention in 2 groups.The patients were followed up 24 to 32months,27 months on average.There was no significant difference in muscle strength of the first dosal interosseous,muscle strength of the little fingerabductormuscle,two-pointdiscrimination of distallittlefingersandthenerve conduction velocities between2 groups（＞0.05）,butsignificant differences werefound between before operationandafteroperation in2groups（＜0.05）. But the incidence of complications of the simple decompression group（6.25%）was lower than that in the group of subcutaneous release transposition（25%）.Conclusion Boththesimpledecompression andanteriorsubcutaneous transposition have good effectiveness in treating cubital tunnel syndrome;and simple decompression has less complication than that of subcutaneous transposition.

Cubital tunnel syndrome;Simple decompression;Ulnar nerve anterior subcutaneous transposition

R651.3

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.05.019

swgk2015-06-00118

刘勇（1978-）男，博士，主治医师。研究方向：创伤骨科。

2015-06-14）

徐州医学院附属医院骨科，江苏徐州 221006