人工肱骨头置换与肱骨近端锁定钢板治疗老年复杂肱骨近端骨折的近期临床疗效分析

赵训明 廖全明 王克军 裴洪 陈顺广

人工肱骨头置换与肱骨近端锁定钢板治疗老年复杂肱骨近端骨折的近期临床疗效分析

赵训明 廖全明 王克军 裴洪 陈顺广

目的 对比分析人工肱骨头置换术和肱骨近端锁定钢板治疗老年复杂肱骨近端骨折的近期疗效。方法 回顾性分析本院骨科2012年1月～2014年6月采用人工肱骨头置换术和肱骨近端锁定钢板治疗的老年（年龄＞65岁）NeerⅢ、Ⅳ部分肱骨近端骨折患者54例，人工肱骨头置换治疗（置换组）30例，肱骨近端锁定钢板内固定治疗（内固定组）24例。比较分析两组手术时间、术中出血量、随访Neer评分及Constant-Murley评分来评定两组临床疗效。结果 两组随访时间相仿，平均随访时间为19.5个月（12～36个月）。内固定组手术时间（101±13）分钟、术中出血量（237.9±32.4）mL、Neer评分（82.5±3.2）、Constant-Murley评分（71.7±5.0）；置换组手术时间（98±11）分钟、术中出血量（246.0±39.8）mL、Neer评分（82.9±4.5）、Constant-Murley评分（73.5±5.0）。两组手术时间、术中出血量、随访Neer及Constant-Murley评分比较差异均无统计学意义（＞0.05）。内固定组有1例出现肩关节半脱位，肱骨头置换组有2例出现肩关节半脱位，通过三角巾悬吊后关节脱位均得到纠正。有1例四部分骨折患者，行内固定术后出现内固定松动、肱骨头坏死，改行人工肱骨头置换术。结论 人工肱骨头置换术和肱骨近端锁定钢板治疗老年肱骨近端复杂骨折的近期临床疗效相似，对不可修复的肱骨近端骨折宜行肱骨头置换术。

肱骨近端骨折；锁定钢板；人工肱骨头置换；老年

对于Ⅲ、Ⅳ部分肱骨近端骨折，特别是老年患者，肱骨近端锁定钢板（Locking proximal humeral plate,LCP）有时会因肱骨头坏死、内固定松动而失败[1]。近年来，随着人工肩关节置换手术技术的提高和假体设计的进展，肱骨头置换术（shoulder hemiarthroplasty）用于治疗老年复杂肱骨近端骨折已经取得很好的疗效[2]。目前，二者的疗效尚存在争议，本研究旨在对比评价人工肱骨头置换术与肱骨近端锁定钢板治疗老年复杂肱骨近端骨折的近期疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年1月～2014年6月本院共收治采用人工肱骨头置换术和肱骨近端锁定钢板治疗的老年（年龄＞65岁）NeerⅢ、Ⅳ部分肱骨近端骨折患者54例，骨折按NeerⅣ部分骨折分类法分类。人工肱骨头置换治疗组（置换组）30例，致伤病因：交通事故14例（46.7%），滑倒跌伤12例（40.0%），高处坠落伤4例（13.3%）。合并颅脑外伤、肺损伤、其他部位骨折等外科疾病5例。12例（40%）合并有内科疾病（主要有高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎等）；肱骨近端锁定钢板内固定治疗组（内固定组）24例，致伤病因：交通事故13例（54.2%），滑倒跌伤10例（41.7%），高处坠落伤1例（4.1%）。合并颅脑外伤、肺损伤、其他部位骨折等外科疾病6例。9例（37.5%）合并有内科疾病。一般情况见表1。

表1 两组患者的一般情况比较（±s）

1.2 手术方法

1.2.1 肱骨头置换术

采用全麻或臂丛麻醉，仰卧位，患肩垫高30～50°，采用扩大的三角肌胸大肌入路，显露三角肌和胸大肌之间的间隙并进入，游离头静脉并牵向内侧，暴露三角肌下间隙，注意保护三角肌附着部的完整，操作时注意避免损伤腋神经、内侧神经血管鞘、肩袖及周围软组织，切开前下关节囊，显露骨折断端，并辨认结节间沟及大小结节，切勿将肩袖与大小结节附着处游离，脱出并切除肱骨头，骨膜下剥离显露肱骨上端。保持肱骨头的中心后倾30°逐级扩髓，取小骨块或专用栓子为髓腔塞填入，置于超过假体尾部3 cm肱骨髓腔处，根据术前X线片和CT片测量健侧肱骨头大小，以大小结节和结节间沟辅助确定后倾角30°左右安装合适试模，并根据健侧肢长和三角肌张力调节假体高度，使关节活动度一般应达到前屈90°、外展90°、外旋90°。满意后取出试模，调骨水泥，注入髓腔，插入骨水泥型肱骨头假体，维持20 40°后倾角，固定后复位肩关节。牢固重建大小结节于假体上。检查关节活动度测试修复是否可靠，缝合关节囊，放置负压引流管，缝合皮肤切口。典型病例图1。

1.2.2 切开复位内固定术

采用全麻或臂丛麻醉，仰卧位，采用三角肌胸大肌入路，显露三角肌和胸大肌之间的间隙并进入，游离头静脉并牵向内侧，暴露三角肌下间隙，注意保护三角肌附着部的完整，行大小结节复位，复位以结节间沟和肱二头肌长头腱的位置为标志。将肱骨近端锁定钢板置于肱骨近端的前外侧，在 C臂下证实骨折复位良好，颈干角基本正常，钢板上端低于肱骨头顶点5～10mm。对于伴肱骨头脱位患者，均沿肱二头肌长头腱纵向切开关节囊，将肱骨头复位后用细克氏针与大小结节临时固定，再安放肱骨近端锁定钢板。修复切开的关节囊，放置引流管，逐层关闭切口。典型病例见图2。

1.3 术后处理

术后负压引流管在48小时后拔除，无特殊情况，术后2周拆线出院，出院前复查术后X线片。术后功能锻炼分3个阶段进行：

第1阶段（1～4周）：常规使用前臂三角巾悬吊，手术当日即进行肘和腕关节活动，1周内不进行肩关节功能活动。1周后在医师指导下进行钟摆样运动及被动前屈锻炼，3周起主动外展、旋转、屈曲肩关节锻炼，幅度由小到大。3周内不宜做肩关节的外展和旋转动作，以利肩袖的恢复愈合。

第2阶段（5～8周）：根据骨折愈合情况，可加强前屈、外旋、内旋、内收等肩关节功能训练，逐渐增大活动范围。

第3阶段（9～12周）：进一步加强肩关节的屈伸运动，开始抗阻力锻炼。

1.5 结果统计评估

记录手术总时间、术中出血量，通过术后随访采用电话预约、来院复查时对患者进行问卷调查，进行 Neer评分、Constant-Murley评分[3]。

1.6 统计学处理

采用SPSS 20.0软件进行统计推断。2组患者性别、骨折分型的组间比较采用2检验，年龄、手术时间、术中出血量、Neer及Constant-Murley评分的组间比较采用 检验，检验水准 =0.05。

2 结果

本组内固定组24例，置换组30例。手术后无感染及血管神经副损伤，无假体周围骨折、假体松动，两组患者基线资料比较差异无统计学意义，有可比性（见表1）。术后平均随访19.5个月（12～36月），两组随访时间相仿。术后3天复查拍片，内固定组有1例出现肩关节半脱位，肱骨头置换组有2例出现肩关节半脱位，通过三角巾悬吊后关节脱位均得到纠正。有1例Ⅳ部分骨折患者，行内固定术后出现内固定松动、肱骨头坏死，改行人工肱骨头置换术。随访时采用Neer及Constant-Murley评分系统进行评分。内固定组及置换组手术时间、术中出血量、Neer评分及Constant-Murley评分结果见表2。图1 男，73岁，NeerⅣ部分骨折，行肱骨头置换术；图2男，69岁，NeerⅢ部分骨折，行锁定钢板内固定术

表2 两组患者结果比较（±s）

表2 两组患者结果比较（±s）

组别 例数（例）手术时间（min）出血量（mL） Neer评分Constant-Murley评分内固定组置换组t值24 30 71.7±5.0值101±13 98±11 0.914 0.365 237.9±32.4 246.0±39.8 -0.804 0.425 82.5±3.2 82.9±4.5 -0.411 0.683 73.5±5.0 -1.368 0.177

图1 术前X线片 术后X线片

图2术前X线片 术后X线片

3 讨论

Neer分型考虑到骨折的部位、数量、移位程度，加之易于记忆，因此临床上应用较为广泛[4]。NeerⅢ、Ⅳ部分骨折患者，肱骨头血供破坏严重，容易发生缺血坏死，尤其老年患者，常有严重的骨质疏松症，低能量损伤下即可造成严重粉碎的不稳定骨折类型[5]。本组讨论病例均为年龄＞65岁的Ⅲ、Ⅳ部分肱骨近端骨折患者。

近年来，人工肱骨头置换术已成为治疗复杂肱骨近端骨折的有效方法，其具有一定优势：短期内能较好的缓解疼痛；人工假体代替肱骨头，不存在肱骨头缺血坏死及骨折不愈合等并发症；能早期行功能锻炼，肩关节功能恢复较好。本组30例患者，均为Ⅲ、Ⅳ部分骨折的中老年患者，骨质疏松明显，进行人工肱骨头置换术，取得了良好的近期临床效果。虽本组研究取得了良好的近期临床效果，但肱骨头置换术中远期有肩关节脱位、肩关节功能不良、假体松动、下沉、肩峰撞击、假体周围骨折等并发症、对术者要求高等缺点。本组有2例出现肩关节半脱位。因此对手术适应症必须严格把握：伴或不伴脱位的 NeerⅣ部分骨折；老年患者肱骨头劈裂性骨折；老年患者肱骨头压缩范围超过关节面40%的骨折；合并脱位和/或合并严重骨质疏松的NeerⅢ部分骨折；无法进行内固定的解剖颈的骨折[6]进行人工肱骨头置换。因这类骨折复位困难，或无法进行有效内固定，即使进行内固定术后，因血供差，不愈合及肱骨头坏死率极高，严重影响肩关节的功能，如使用内固定术，临床效果差。在骨折不愈合或术中切开复位内固定失败时，人工肱骨头置换术亦可作为一种补救的治疗方法。

锁定钢板技术是为了解决传统钢板治疗骨质疏松骨折，特别是干骺端粉碎性骨折而发展起来的。与传统钢板相比，因钢板与螺钉可形成一体的稳定系统，在复位时不要求骨折端大面积暴露，间接复位骨折，可以减轻对骨面的压力而降低骨膜损伤，减少骨折端血运破坏[7,8]，既可以保持肱骨纵向力线，又可以通过钢板近端膨大区和加压螺钉恢复肱骨头横径。本组24例行锁定钢板治疗的患者，虽年龄较大，但一般情况稳定，合并症少或较轻，术中注意保护血运及软组织，保持肱骨头关节面的完整，对于骨缺损者，进行充分植骨，3周内不做肩关节的外展和旋转动作，恢复肩袖，患者术后康复训练计划依从性好，取得了良好的近期疗效。虽取得了良好的近期疗效，但有1例Ⅳ部分骨折患者，因骨量减少，内固定把持力下降，行内固定术后出现内固定松动，加上钢板的应力遮挡，出现肱骨头坏死，改行人工肱骨头置换术。所以要根据患者一般情况，评判患者活动能力、骨质量和骨折类型对选择手术方案[9]。有学者认为老年肱骨近端Ⅳ部分骨折，骨折块血供破坏，骨质疏松严重，不愈合及肱骨头坏死率极高[10]，人工半肩关节置换是一种较好的选择。建议对于年龄小于70岁，一般情况稳定，无明显骨质疏松或骨量减少的患者首选肱骨近端锁定钢板术，若术中无法达到满意的复位再改为人工肩关节置换的方法进行治疗。

对于老年患者，身体素质较差，基础疾病较多，手术时间及术中出血量也是应当考虑的重要因素，手术时间的长短及术中出血量的多少往往对手术质量产生较大影响。但由于各医院医疗条件、医生熟练程度及患者体质的不同，手术时间存在一定异质性[11]，本组分析结果表明人工肱骨头置换术组在手术时间、术中出血量上，相对于锁定内固定组没有统计学意义。

人工肱骨头置换术和肱骨近端锁定钢板治疗老年肱骨近端复杂骨折的近期临床疗效相似，术后均能达到满意的临床疗效，选择治疗方法时应综合考虑患者的全身状况、年龄、合并症、骨折类型、骨质量、肱骨头血供影响、软组织完整性甚至患者对生活质量和功能需求等因素，结合医院医疗条件、医生手术熟练程度，个性化决定手术方案。建议对于年龄＜70岁，一般情况稳定，无明显骨质疏松或骨量减少，肱骨头血供影响小，软组织完整的患者首选锁定钢板内固定术式，对不可修复的肱骨近端骨折宜行肱骨头置换术。

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A retrospectivetrial ofhemiarthroplastyversusopenreduction and locking plateinternalfixationforcomplicatedproximal humeral fractures in old patients

Objective To compare and analyze the short-term clinical efficacy of hemiarthroplasty versus open reduction and locking plate internal fixation for complicated proximal humeral fractures in old patients.Methods The retrospective data of54cases dealwithlocking plate（24 cases）or hemiarthroplasty（30cases）for treatmentofcomplicatedproximal humeral fractures were collected from January 2012 to June 2014 in our hospital.They were part three and part four fractures（Neer classification）.The two groups were compared with each other in such parameters as operative time,blood loss,NeerandConstant-Murleyshoulder scoresatlastfollow-up.ResultsThefollowupwasrangingfrom12to 36 months（mean 19.5months）.In the locking plate group:the mean operative time was（101±13）min,the mean intra-operative blood loss was（237.9±32.4）mL,Neer scores was（82.5±3.2）and the Constant-Murley scores was（71.7±5.0）;In thehemiarthroplasty group:themean operativetime was（98±11）min,the meanintraoperative bloodloss was（246.0± 39.8）mL,Neer scores was（82.9±4.5）and the Constant-Murley scores was（73.5±5.0）.There were no statistical differences in the two groups（＞0.05）.One patient with instability of shoulder joint was found in locking plate group, while two patients with instability of shoulder joint were found in hemiarthroplasty group.The instability was corrected by the triangle towel hanging.One patient with loosening of plate and aseptic necrosis of head of humeral in locking plate group was underwent hemiarthroplasty.Conclusion The therapy of open reduction and locking plate internal fixation is similar to hemiarthroplasty in the short-term effect for complicated proximal humeral fractures in old patients.Hemiarthroplasty is batter for non repairable complicated proximal humeral fractures in old patients.

Proximal humeral fracture;Locking plate fixation;Shoulder hemiarthroplasty;Elderly patients

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.05.006

swgk2015-06-00110

赵训明（1984-）男，硕士，主治医师。研究方向：骨与关节疾病。

2015-06-01）

荆州市中心医院骨二科，湖北荆州434020