后外侧入路支撑接骨板内固定治疗胫骨平台后外侧骨折

袁冰代百发刘平*姚弘毅杨盛力韦卓

后外侧入路支撑接骨板内固定治疗胫骨平台后外侧骨折

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目的探讨膝关节后外侧入路支撑接骨板内固定治疗胫骨平台后外侧骨折的手术方法及临床疗效。方法回顾性分析我院自2011年11月～2013年11月采用该该方法治疗胫骨平台骨折32例，男24例，女8例；年龄28～62岁，平均43.5岁。对术后并发症及骨折愈合情况、膝关节功能进行随访，分析其手术疗效。结果 术后随访12～28个月，平均12.5个月，术后所有病例骨折均达到临床愈合标准，未出现膝关节僵硬及内外翻畸形等并发症，内固定无松动、拔出及断裂，关节面无塌陷，下肢力线无偏移。根据膝关节功HSS评分系统进行膝关节功能评价，本组优19例，良9例，可4例，优良率87.5%。结论该方法是治疗胫骨后外侧平台劈裂、塌陷的有效方法，疗效满意。

胫骨平台；骨折；后外侧；支撑钢板；内固定

笔者自2011年11月～2013年11月采用后外侧入路支撑接骨板内固定治疗32例胫骨平台骨折（其中单纯后外侧10例，合并前外侧10例，后外侧合并前交叉止点2例），疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组32例，男24例，女8例；年龄28～62岁，平均43.5岁。致伤原因：交通事故伤25例，跌伤7例。三柱分型[1]：外侧柱+后柱20例，后柱10例，后外侧合并前交叉止点撕脱骨折2例。均为闭合性损伤，无血管神经损伤，受伤至手术时间均在3周以内。

1.2 手术方法

采用腰硬联合麻醉，健侧侧卧位，患肢大腿常规上空气止血带至45kp切口近端起自腓骨头平面上方5cm，位于膝关节后外侧，腓骨头内侧2～3 cm，切口近端向远端延伸约10～2cm（图1）。依次切开深筋膜、比目鱼肌、腘肌，同时注意分离保护腓总神经、膝下外侧动脉、胫前动脉等（熟悉该手术入路后可不必刻意去解剖、游离出血管、神经），切开后关节囊，用半月板拉钩向上牵开外侧半月板后角，暴露后外侧平台，可见平台明显劈裂塌陷，向远后侧移位，利用1枚克氏针进行撬抜复位，需要植骨者取同侧髂骨，可用1枚克氏针作临时固定，以骨剥器紧贴胫骨后侧做骨膜下剥离，注意不要伤及斜向外下方走行的腘血管，放置"T"或" L"型锁定接骨板，使腘血管斜跨上方，C臂透视显示骨折端复位良好，接骨板位置适当，先以一枚加压螺钉于胫前动脉分叉处的上方固定，随后在其远端以锁定螺钉固定，远端钢板位于肌肉深层，依次拧紧锁定螺钉，再次 C臂透视以防螺钉过长穿出胫骨平台关节面。合并前外侧时另作切口，以锁定钢板固定，合并前交叉止点撕脱骨折时，于髌韧带内侧缘作3cm长切口，将骨折复位后以前交叉韧带定位器于骨折块两侧打孔，以6号 ETHIBOND Excel Polyester Suture（艾惜帮线）或者钢丝从骨块上方套扎前交叉韧带后呈"8"字形从两侧隧道拉出，拉紧后皮下打结固定，术后可调节角度的支具固定。

1.3 术后处理及功能锻炼

术后患侧肢体抬高，常规使用抗生素2～3天预防感染，术后第2天拔除伤口引流，并应用CPM机辅助膝关节功能锻炼，指导患者进行踝关节背伸及跖屈锻炼，促进下肢静脉回流减轻肿胀。合并韧带损伤并修复者固定适当时间后也应及早锻炼。按照“早锻炼、晚负重”原则，术后根据骨折固定的可靠性及愈合情况制定个性化的康复治疗方案，术后3个月左右复查X线确认骨折愈合较好后再开始逐步负重。

2 结果

本组病例均获随访，随访12～28个月，平均12.5个月。其中伤口感染2例，经伤口换药，清创治疗后愈合，深静脉血栓1例，经抗凝治疗血栓溶解。术后所有病例骨折均达到临床愈合标准，无一例发生切口感染、血管神经损伤、内固定断裂及松动、关节面塌陷等并发症。末次随访时膝关节功HSS[2]评分：优19例，良9例，可4例，优良率87.5%

图1 术前正侧位片

图2 术前CT正位片

图3 CT侧位片

图4 术后患者伤口

图5 术后正位片

图6 术后侧位片

3 讨论

胫骨平台后侧骨折在临床比较少见，特别是后外侧，一般为患膝关节屈曲位遭受轴向或侧方暴力，股骨髁直接撞击胫骨外侧平台后侧，进而造成胫骨平台后髁在冠状面上的劈裂甚至塌陷[3]。胫骨平台后方剪切力导致的骨折包括后内侧、后外侧或两者同时劈裂及一定程度的关节面压缩[4]。胫骨后平台骨折多采用传统的前侧入路骨窗下复位植骨，腓骨头的遮挡，骨折不能直视显露、复位评判标准困难[5]。前侧“开窗”可以导致骨折丢失，托起关节面的强度减低，把持力下降，不能对抗关节屈曲位遭受轴向或侧方暴力。因而可能导致对骨折难以直接复位而不能行坚强有效内固定[6]。目前大多数学者认为后侧入路对于胫骨平台后髁骨折占有明显优势[7]，如后内侧可行倒"L"形切口，后外侧行股二头肌和腓肠肌外侧头间隙入路，可以完成从后向前的直接复位及固定，进而可达到解剖复位并坚强固定。Lobenhoffer[8]采取全部或部分切除腓骨小头入路，虽暴露较为充分，但切除腓骨头会破坏腓侧副韧带及腘腓韧带，Bhattacharyya[9]报道膝关节后"S"形切口入路治疗胫骨平台后侧劈裂骨折，其采取切断腓肠肌内侧头后内侧进行分离，连同血管神经束牵向外侧，避免了胫前血管分叉对切口远端分离的影响，该术式显露充分，适用于后内侧平台，但对于后外侧，虽然能暴露，骨折复位，但进行“T”或“L”型接骨板的外侧锁定螺钉时非常困难。夏江等[10]研究采用后外侧入路治疗胫骨平台后外侧骨折，切口位于腓骨头内侧1～2cm，采用先直接暴露腓肠外侧皮神经再逆行追踪的暴露保护腓总神经的方式，大大减小了腓总神经的损伤概率。由于胫前血管在该入路远端的横向阻挡，笔者认为：该入路只适用于骨折劈裂或塌陷范围局限于胫前血管分叉近端的简单骨折，对于更高能量的损伤或是合并后内侧髁骨折的患者并不适用。冯华明等[11]认为胫骨外侧平台并后外侧劈裂骨折也需要从后侧对骨折解剖复位，从后侧钢板支撑内固定也最大程度上克服了胫骨平台后方剪切力的作用，使固定更符合生物力学，固定牢靠。

本组32例采用膝关节切口为后外侧，从股二头肌内侧与腓肠肌外侧头之间进入，术中注意保护腓肠外侧皮神经和腓总神经，结扎膝下外侧动脉，切断腘肌，紧贴胫骨平台后侧骨膜下剥离后侧软组织，插入 “T”或“L”型锁定板，使腘血管横跨钢板上方（分出的胫前动脉可不必刻意游离），胫前动脉在腘肌下缘，距离腓骨头平面下方（4.15±0.36）cm处由腘动脉发出，且胫骨平台后外侧的单纯塌陷或劈裂塌陷骨折的骨折线很少超过胫前血管分叉界限。根据后侧骨折劈裂的长度，选择合适的接骨板，内固定完成后务必修复腘肌，否则严重影响膝关节后外侧的稳定性[12]。

胫骨平台后侧骨折多表现为后侧平台劈裂向远端塌陷移位，术中在显露骨折端时助手保持膝关节屈曲位可减轻腓肠肌、血管、神经的牵拉力，也便于骨折端的显露。通过克氏针进行撬抜复位，骨折端的缺损采用自体骨或人工骨充填顶起塌陷的关节面，然后选用桡“T”或“L”型锁定板预弯进行支撑固定，合并半月板后角损伤者可在后侧入路处理，合并前交叉韧带止点损伤则可改为仰卧位于髌韧带内侧作3cm长切口，暴露前交叉止点，清理骨床创面后以前交叉韧带定位器于骨床两侧打孔，后行6号艾惜帮线或钢丝包绕前交叉后行"8"字固定，后侧平台骨折合并后交叉韧带损伤的可能性极小，完成骨折的复位固定即可恢复PCL的张力。

综上所述，后外侧入路支撑钢板内固定治疗胫骨后外侧平台劈裂、塌陷，该术式入路直接、有效，术中暴露充分，从后外侧对骨折解剖复位，能提供足够坚强固定。该方法有效，是胫骨后外侧平台骨折的有效径路，对其局部解剖的熟悉程度决定了手术的时间和安全性。

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R683

B

=72,ebook=75

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.05.022

swgk2015-04-00085

袁冰（1989-）男，硕士，住院医师。研究方向：骨关节损伤的修复。

*[通讯作者]刘平（1979-）男，本科，副主任医师。研究方向：骨关节损伤的修复。

2015-04-22）

1华中科技大学同济医学院附属梨园医院骨科，湖北武汉430077；2湖北省文理学院第三临床学院（谷城县人民医院）骨二科，湖北谷城441700