锁定钢板治疗肱骨近端骨折的临床疗效分析

张一鸣 彭昊*

锁定钢板治疗肱骨近端骨折的临床疗效分析

张一鸣 彭昊*

目的 探讨肱骨近端锁定钢板（Lockingproximal humeralplate,LPHP）治疗肱骨近端骨折的临床疗效。方法 2010年2月～2013年8月应用LPHP治疗肱骨近端骨折73例，其中男性32例，女性41例，年龄39～78岁，平均（61.2±10.4）岁。根据Neer分型，二部分骨折22例，三部分骨折43例，四部分骨折8例。结果 73例患者65例获得随访，随访时间6～25月，平均14.5月，最终均骨性愈合，平均愈合时间约5.5月。根据肩关节Neer功能评分标准评定：优（＞90分）35例；良（80～89分）24例；可4例，差（＜70分）2例。优良率达90.8%。随访中未发现伤口感染、螺钉松动及肱骨头坏死等并发症。结论 LPHP设计合理，用于治疗肱骨近端骨折具有固定牢靠，并发症少，可早期进行功能锻炼等优点，疗效肯定、满意。

肱骨近端锁定钢板；肱骨近端骨折

肱骨近端骨折（Proximalhumeralfractures）是临床上常见骨折之一，在全身骨折中约占的5%～9%，多见于老年骨质疏松患者，低能量损伤即可引起骨折[1]。随着对该类疾病认识的不断加深，其治疗方法也在不断地进展，采用传统接骨板治疗复杂的三、四部分骨折，常出现螺钉松动、肱骨头内翻等并发症，导致内固定失败，且患者不能早期行功能锻炼，最终会影响肩关节功能的恢复。针对此类情况，回顾性分析我院2010年2月～2013年8月间采用LPHP治疗的73例肱骨近端骨折患者的临床资料，汇报如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共73例，手术均由同一组医生完成，其中男性32例，女性41例；年龄39～78岁，平均（61.2±10.4）岁。致伤原因：摔伤48例，车祸伤25例，合并有骨质疏松症45例，其他合并症主要有糖尿病、高血压、冠心病及慢性支气管炎等。骨折按Neer分型，四部分关系分类[2]：二部分骨折22例，三部分骨折43例，四部分骨折8例。其中45例患者骨质疏松、5例因骨缺损行自体或同种异体骨移植术治疗。受伤至手术时间1～10天，平均4.6天。

对于合并有内科疾病的患者，术前完善相关检查，并请相关科室会诊，积极治疗合并症，病情稳定后尽早安排手术。

1.2 手术方法

患者取仰卧位，患肩垫高，采用颈丛神经阻滞麻醉或全身麻醉，采用三角肌-胸大肌间沟入路，小心钝性分离，充分显露肱骨近端，注意保护头静脉；尽量不切开关节囊，注意保护骨块周围软组织，关节囊和肩袖组织的血运；仔细检查是否合并有肩袖损伤，一旦损伤则仔细修复；骨折通过间接复位，多枚克氏针临时固定，经 C臂透视证实复位满意后，将LPHP安放于肱骨大结节顶点下5mm，结节间沟后5～10mm处固定，注意恢复颈干角及肱骨头的后倾角；根据骨折复位后的稳定性、内侧柱支撑情况及支撑螺钉置入难度等因素选择2～3枚内侧支撑螺钉固定。骨缺损严重患者取自体髂骨或同种异体骨移植。术中 C臂透视检查骨折复位及钢板位置、锁定钉长度，满意后取出临时固定的克氏针，冲洗切口，置引流管一根，逐层缝合关闭切口。

1.3 术后处理

术后常规给予抗感染、镇痛等对症支持治疗。第1～2天拔出引流管，并采用颈腕悬吊带保护患肢2～3周；术后指导患者循序渐进行患肢功能锻炼，拔管后开始进行肩关节被动功能锻炼，如摆动运动及被动外旋、前屈等功能锻炼，l周后逐渐加强被动活动幅度，2周后渐进进行肩关节主动活动及被动功能锻炼，鼓励患者即外展、外旋运动，以增加三角肌和肩袖肌力量；3周后开始增加被动内收、内旋功能锻炼。合并有肩袖损伤的患者术后延迟2周开始被动功能锻炼。

患者出院后定期门诊复查，拍摄肩关节正位片等，评估是否合并肱骨头坏死、骨折不愈合、内固定松动等并发症。

2 结果

本组73例患者中65例得到随访，随访6～25个月，平均14.5个月。所有患者均获得骨性愈合，愈合时间3.5～8个月，平均5.5月。X线片显示骨折复位即愈合效果满意，术后未发现伤口感染，血管、神经损伤、骨不连，肱骨头缺血性坏死及内固定物松动等并发症。按Neer肩关节功能评分标准评定[3]：疼痛35分，运动限制25分，功能30分，解剖复位10分。优（＞90分）35例，占53.8%；良（80～89分）24例，占36.9%；可（70～79分）4例，占6.2%，差（＜70分）2例，占3.1%。优良率达90.8%。

3 讨论

3.1 肱骨近端骨折的治疗

肱骨近端骨折是临床上常见的骨折，患者多为老年人，常合并有不同程度的骨质疏松症，其治疗的主要目的是恢复一个无痛的、活动范围正常或接近正常的肩关节[4]。目前，Neer分型被广泛应用于肱骨近端骨折的治疗中。根据Neer分型中四部分骨折类型的不同需要采用不同的治疗方式，其中一部分骨折和大多数二部分骨折可以通过一般保守治疗而获得满意疗效；对于移位明显的二部分和三部分骨折，虽然是否需要采用手术与非手术治疗仍有争议，但是从流行病学与大量病例随访结果表明，手术后功能恢复明显优于非手术治疗[5]。对于四部分骨折是否需要一期行关节置换，同样存在争议，目前仍没有充分的证据表明关节置换的疗效一定优于锁定钢板[6]。有学者建议年龄较轻的患者应行切开复位锁定钢板内固定术，而老年骨质疏松患者则可能需要选择人工肱骨头置换术[7]。

3.2 LPHP的优势

目前肱骨近端骨折的手术治疗方法主要以锁定钢板固定为主，其具有成角固定、固定更牢靠、允许患者早期进康复锻炼等优势[8]。LPHP是AO组织依据肱骨近端解剖结构及骨折特点而精心设计的，主要有以下特点：（1）LPHP为解剖型设计，术中无需预弯就能与肱骨近端达到良好匹配，利于骨折复位；同时不伤及肱二头肌肌腱，剥离范围较小，能有效保护肱骨头血运。（2）LPHP的锁定螺钉与钢板可形成一个整体，钢板、螺钉及骨块间固定十分牢靠，不易松动。同时可充分发挥内固定支架作用，钢板与骨无需完全、紧密结合即可达到牢靠的固定，从而减少对骨骼血运的破坏，利于骨折愈合，降低肱骨头坏死发生率，尤其适用于骨质疏松患者。（3）LPHP近端锁定孔可提供角稳定。多枚螺钉呈交叉状，能起到较好的抗拉力和锚合力，固定牢靠，避免复位丢失，能够为肱骨近端提供即刻和长久的稳定性，保证患肢早期行功能锻炼。（4）LPHP近端边缘设计的缝合孔能用于修复肩袖，也可作为克氏针临时固定骨块的针孔，还能用来缝合、固定移位的肱骨大、小结节。（5）LPHP远端设计的结合孔能提供两种内固定技术，运用标准普通螺钉可行动力加压固定，而采用锁定螺钉则能达到稳定的成角固定。

3.3 肱骨近端锁定钢板存在的问题

虽然LPHP具有很多优点，但近年来随着其治疗肱骨近端骨折数量的不断增多，相关的并发症也随之出现，如肱骨头内翻移位，螺钉松动、穿出肱骨头关节面[9,10]。及内固定失败等并发症。临床研究表明，这些并发症多见于肱骨近端内侧粉碎性骨折而未行内侧柱支撑的患者[11]。整个肱骨头骨量中，内侧松质骨厚度和密度均是最强的锁定钢板放置在肱骨外侧，无法为内侧提供有效地支撑，而肱骨近端周围血管解剖又决定其内侧无法使用支撑钢板。内侧柱支撑的重建有利于提高 LPHP治疗的效果，减少并发症[12]。郭伟军等[13]研究认为锁定钢板治疗伴有内侧粉碎性骨折或骨缺损的肱骨近端骨折时，恢复内侧骨皮质支撑较困难，此时选择2～3枚内侧支撑螺钉重建肱骨近端内侧柱支撑，即可获得较满意的疗效。针对此类情况，笔者术前根据X线及CT，仔细评估内侧柱的损伤情况，术中注重重建内侧柱支撑，在随访期间未出现肩缝撞击、肱骨头内翻移位、螺钉松动、穿出肱骨头关节面及内固定失败等并发症，绝大部分患者均取得了较满意的治疗效果，优良率达90.8%。

3.4 肱骨近端锁定钢板应用的注意事项及疗效分析

通过长期临床研究，笔者发现在应用LPHP时需要注意以下几点：（1）本组73例患者均为移位的二部分骨折、三部分骨折及四部分骨折，部分患者合并有骨质疏松症、冠心病、高血压及糖尿病等。因此术前需要请相关科室会诊协助，积极治疗合并症，避免手术禁忌症，并严格选择手术适应证。（2）术前充分准备，除X线外，多数患者笔者常规进行 CT+三维重建检查，以便更全面地了解骨折的具体情况。（3）手术中钢板应置于大结节顶点下5mm，结节间沟后方5～10mm处，以避免肩峰撞击症及肱二头肌肌腱损伤的发生。（4）术中避免损伤关节囊和大、小结节周围的软组织，以保护肱骨头的血运，减少坏死的发生率。在整个随访过程中，未发生肱骨头坏死。（5）肩袖对维持肩关节的功能起着极其重要的作用，术中注意保护，一旦损伤，则需仔细修复；同时良好复位并牢靠固定大、小结节骨块，从而利于恢复肩关节功能。（6）骨折复位后多合并有不同程度骨缺损，需要采用自体或同种异体骨移植，以利于骨折愈合及患肢功能恢复；（7）术后需要指导患者早期、循序渐进行功能锻炼，防止关节粘连，利于肩关节功能的恢复。必要时给予镇痛药物，以保证锻炼的效果。本组随访的65例患者中，术后笔者常规指导患者早期行功能锻炼，Neer评分优良率可达90.8%。但随访中仍发现部分患者功能恢复不满意。仔细分析发现该部分患者出院后依从性较差，未及时复查或因为害怕疼痛等原因，早期缺乏正确的功能锻炼，错过最佳锻炼时期，部分患者通过及时的康复及功能锻炼后，患肢功能有所改善。

总之，LPHP设计合理，用于治疗肱骨近端骨折，具有固定牢靠、操作相对简单、并发症少、骨折愈合率高、允许早期进行患肢功能锻炼等优点，能为患者带来满意的治疗效果。

[1] Laible C1,Earl-Royal E,Davidovitch R,et al.Infection after spanning external fixation for high-energy tibial plateau fractures:is pinsite-plate overlap a problem[J].J OrthopTrauma,2012,26(2): 92-97.

[2] Neer CS 2nd.Displaced proximal humeral fracture Part.Classification and evaluation.J Bone Joint Surg(Am),1970,52:1077-1089.

[3] 刘志雄，刘涛.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准[M].北京:科学技术出版社，2005:63-66.

[4] VachtsevanosL,Hayden L,Desai AS,etal.Management of proximal humerus fractures in adults[J].World J Orthop,2014,5(5): 685-693.

[5] McLaurin TM.Proximal humerus fractures in the elderly are we operation on too many?[J].Bull Hosp Jt Dis,2004,62:24-32.

[6] Kontakis G,Koutras C,Tosounidis T,et a1.Early management of proximal humeral fractures with hemiarthro-plasty:a systematic review[J].J Bone Joint Surg Br,2008,11:1407-1413.

[7] Jobin CM,Galdi B,Anakwenze OA,et a1.Reverse Shoulder Arthroplasty for the Management of Proximal Humerus Fractures[J] .TJ Am Acad Orthop Surg,2015，23(3):190-201.

[8] 梁明苏，赵飞飞，王剑.肱骨近端锁定加压钢板治疗肱骨近端骨质疏松性骨折[J].生物骨科材料与临床研究，2013，10（4）：55-56，59.

[9] Schliemann B,Siemoneit J,Theisen Ch,et a1.Complex fractures of the proximal humerus in the elderly--outcome and complications after locking plate fixation[J].Musculoskelet Surg,2012,96 (Suppl 1):3-11.

[10]马福元，杨铁毅，姜锐，等.肱骨近端锁定加压钢板置入内固定治疗复杂肱骨近端骨折的并发症[J].中国组织工程研究，2013，17（48）：8381-8387.

[11]Zhang L,Zheng J,Wang W,el a1.The clinical benefit of medial support screws in locking plating of proximal humerus fractures: a prospective randomized study[J].Int Orthop,2011,35(11):1655 -1661.

[12]Burke NG,Kennedy J,Cousins G,et a1.Locking plate fixation with and without inferomedial screws for proximal humeral fractures:a biomechanicalstudy[J].J Orthop Surg(HongKong),2014, 22(2):190-194.

[13]郭伟军，赵友明，王新华，等.锁定钢板治疗肱骨近端骨折内侧柱支撑螺钉数量与其疗效的相关性研究 [J].中华骨科杂志，2015，35（1）：40-47.

Clinical study of locking proximal humeral plate in the treatment of proximal humeral fractures

Objective To investigate the clinical effects of application of LPHP in the treatment of proximal humeral fractures.Methods We retrospectively reviewed the data of 73 patients with proximal humeral fractures who had treated with LPHP fromFebruary 2010 toAugust2013in this study.Theirmean age was（61.2±10.4）yearsold.According to Neer classification,22caseswere withtwo-part fractures,43cases withthree-partfracturesand 8casas withfour-partfractures. Results The follow-up period was 6 to 25 months（mean 14.5 months）.All cases were healed and the union period of 3.5 to 8months.According to the Neer shoulder score,the results showed that excellent（35 cases）,good（24 cases）, fair（4 cases）andpoor（2cases）,thegoodandexcellent rate is 90.8%.During the follow-up period,therearenocomplications such as infection,screw loosening and humerus head necrosis.Conclusion The LPHP is reasonable in design and suitable for proximal humeral fractures with stable internal fixation,less complication and satisfactory effects.

Locking compression plate;Proximal humeral fractures

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.05.018

swgk2015-05-00092

张一鸣（1983-）男，在读硕士，主治医师。研究方向:骨关节外科的

2015-05-04）

武汉大学人民医院骨关节外科，湖北武汉430060

基础与临床研究。

*[通讯作者]彭昊（1963-）男，博士，主任医师。研究方向：关节外科、脊柱外科。