徒手胸椎椎弓根螺钉技术在特发性脊柱侧凸中的临床应用

王宗亮 李嗣生

徒手胸椎椎弓根螺钉技术在特发性脊柱侧凸中的临床应用

王宗亮 李嗣生

目的 探讨徒手胸椎椎弓根螺钉技术治疗特发性脊柱侧凸的方法、安全性及疗效。方法 对18例特发性脊柱侧凸患者采用全脊柱椎弓根螺钉技术行脊柱侧凸矫形术，通过徒手置钉技术、器械矫形原理对侧凸进行矫形。结果共置入衍射172枚胸椎椎弓根螺钉，经术后 CT检查，除13枚胸椎螺钉通过横突肋骨复合体进入椎体，8枚螺钉穿破椎弓根内侧壁进入椎体外，其余151枚胸椎椎弓根螺钉完全通过椎弓根进入椎体，术前平均冠状位胸主弯Cobb角为 (72.80±7.98)°，术后平均Cobb角为 (20.85±7.25)°，畸形矫正率为71.4%，均未发生神经、血管并发症。结论徒手胸椎椎弓根螺钉技术治疗特发性脊柱侧凸是一种安全、可靠的置钉方法，值得推广。

徒手技术；胸椎椎弓根螺钉；特发性脊柱侧凸

椎弓根螺钉技术在1959年首先由 Boucher开始应用，并在60年代由 Roy-Camille等加以推广，近几十年来已成功应用于脊柱退行性疾病、创伤、肿瘤、炎症及畸形等疾患且已在腰椎手术得到广泛应用。但由于胸椎解剖复杂，且椎弓根较细，椎管较窄，椎弓根螺钉技术容易伤及神经，特别是对于脊柱畸形的患者，胸椎椎弓根的形态与大小均发生改变、且有脊髓的位移及椎体的旋转，使其在胸椎的应用受到限制，本院通过徒手胸椎椎弓根螺钉技术治疗特发性脊柱侧凸患者18例，现对其置钉准确性及安全性进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组18例，男5例，女13例；年龄13～18岁，平均15岁。侧凸按照King分型各为[1,2]：Ⅰ型2例，Ⅱ型3例，Ⅲ型5例，Ⅳ型5例，Ⅴ型3例。顶椎术前旋转度按Nash-Moe法测量：Ⅰ度1例，Ⅱ度2例，Ⅲ度2例，Ⅳ度8例，Ⅴ度5例。术前胸弯主侧凸Cobb角40～115°平均(72.80±7.98) °。最低置钉椎体为S1，最高置钉椎体为T2。术前均常规拍摄站立位全脊柱正、侧位X光片以及左、右SupineBendingsideX光片，CT等检查。

1.2 手术方法

气管插管全麻成功后取俯卧位，取后正中纵行切口，显露需要矫正、固定节段的棘突、椎板、关节突及横突，严格在骨膜下进行操作以尽可能的减少出血。通常螺钉从旋转最少的下端中立椎开始向上逐个置入[3]。

因为胸椎椎弓根的形态及大小存在个性差异，且由于畸形及畸形的发展使这种差异加大，但上关节突基底部外缘是同一椎体椎弓根外壁向背侧的延续，因此我们在术中以同一椎体上关节突基底部外缘作为重要的骨性标志。置钉点的位置，在T1-4大致位于关节面外侧缘与横突上1/3水平线的交点，在T5-9大致位于关节面外侧缘纵垂线与横突上缘水平线的交点，在 T10-12位于关节面外侧缘纵垂线与横突中线水平线交点，确定进钉点后咬除局部皮质骨显露部分松质骨，再次对照各项解剖数据和影像学资料，确认手钻探找的椎弓根开口与之相吻合，手钻缓慢转动前进，同时认真感觉在松质骨中前进时手钻“吃”松质骨的感觉，每前进2mm，尤其在前10～15mm内，探针小心探察底及四壁，确认五壁均为骨性。手钻缓慢均匀左右用力沿松质骨顺势推进，若出现较大阻力或落空感时，说明进钉方向有可能不准确，则应再次根据术前CT及X片确定的方向个体化调整旋入的角度，重新感受手感，如仍然未找到松质骨的“软区”，需要再次用球形探针探测，通过手感及探针发出的声音仔细寻找松质骨“软区”，直至确认已成功建立了椎弓根螺钉置入通道为止。

量取合适长度的螺钉顺着已建立的通道自然拧入，注意防止拧钉时用力过大造成螺钉进入错误的位置，置钉完毕后，矫正棒按脊柱生理曲度预弯，先于凹侧置棒并用旋棒平移技术进行矫形，再于凸侧置入固定棒，作唤醒试验检查患者脊髓神经功能，锁紧所有螺钉后植骨，冲洗，置管，缝合切口。

2 结果

所有患者均安全顺利完成手术，手术时间3.5～6小时，出血量350～1100mL，平均输血500mL。术后经CT扫描检查，结果除13枚胸椎螺钉通过横突肋骨复合结构进入椎体，8枚胸椎螺钉穿破椎弓根内侧壁进入椎体外，其余151枚胸椎椎弓根螺钉完全通过椎弓根进入椎体。共置入172枚胸椎椎弓根螺钉，T28例，T312例，T415例，T516例，T617例，T724例，T822例，T917例，T1015例，T1114例，T1212例。所有病例随访20～24个月，平均22.5个月，术后平均身高增长4cm，术前平均冠状位胸主弯Cobb角(72.80±7.98) °，术后平均Cobb角为(20.85±7.25)°,畸形矫正率为71.4%，统计学采用配对设计资料的 检验，=17.26，＜0.05，差异有统计学意义。所有病例均未发生神经、血管并发症。

图1 脊柱侧弯术前左右侧bending位片

图2 徒手椎弓根钉术后两周X线正侧位片

3 讨论

由于脊柱的畸形及畸形的发展，胸椎椎弓根的形态及大小、脊椎及脊髓的空间位置均发生改变，特别是顶椎及其上、下脊椎发生改变的程度尤为显著，这给椎弓根螺钉的准确置入带来了困难，进而造成胸髓损伤的风险也明显增加。通常置入螺钉的常用方法有在导航仪的引导下将螺钉置入[4,5]；应用术中CT扫描获得成像来制作术中模型，从而协助评价螺钉通道，指导螺钉的置入；采用X线辅助克氏针技术等。但这些技术都有费时、费力、辐射大、费用高等缺点，徒手椎弓根螺钉技术则很好地解决了这一问题，徒手技术是指在术中不借助任何其他特殊的设备如X线成像、导航仪等将螺钉置入的一种方法[6]。

经临床应用体会，我们总结了一些椎弓根螺钉徒手置入的方法，很好地避免了神经损伤并发症的发生。（1）对侧凸患者椎弓根螺钉置入的最大难点在于椎体旋转角度的准确把握，对此术前周密检查和计划，获得相关数据，特别是旋转角度的测量，指导术中螺钉的置入方向及深度等，做到个性化置钉。（2）准确定位进钉点：上关节突基底部外缘是同一椎体椎弓根外壁向背侧的延续，因此充分显露这一部位对正确确定进钉点至关重要。（3）研究证实螺钉通过肋骨头-椎弓根复合体和通过椎弓根可获得同样坚强的固定效果[3]，因此对某些因旋转畸形致使脊髓靠近椎弓根或椎弓根细小的病例，适当将进钉点向外偏移1～2mm，并相应适当加大螺钉置入的外展角度，使螺钉通过椎弓根-肋骨头复合体进入椎体，从而避免了脊髓的损失。（4）术中注意加强透视并注意手感，特别注意通道的前10～15mm的探触，因为这里是椎管和椎弓根峡部所在的椎弓根区域，如此时触及软组织或有"探空"感，能及时调整进钉点和方向，保证螺钉完整的骨性边界，成功将螺钉置入椎弓根的合适部位。（5）如仍不能成功置钉，可在术中咬除部分椎板，直视下触及椎弓根内侧壁，可保证螺钉不穿破内侧壁进入椎管，安全地置入螺钉。（6）原则上先置入凸侧再置凹侧螺钉，并尽量减少凹侧置入椎弓根数量。（7）螺钉置钉点尽量靠上靠外，从而减少神经损伤的可能性。

脊椎旋转致使相应凹侧椎弓根内倾角度较大，且胸椎椎弓根内侧皮质较外侧明显较厚，这些特点使凹侧螺钉置入时因穿透椎弓根内侧壁发生神经损伤的可能性较小；另外由于脊髓向凹侧移位，使脊髓凸侧留下较大的空隙，因此凸侧螺钉即使穿透内侧皮质骨也很少发生神经损伤。对凹侧因旋转致使椎弓根变细或畸形者，同时因侧凸致使脊髓靠近凹侧椎弓根，在这种情况下置钉确实危险较大时，则采用椎弓根-肋骨头复合体置钉法置入螺钉，从而避免神经的损失。因此置钉时只要考虑到脊椎的旋转程度及椎弓根的形态，术中仔细操作，按侧凸严重程度及椎弓根变异情况灵活处理，同时注意加强“手感”和遵循制备钉道时的“少进多探”原则，只要严格遵照以上徒手置钉原则，在脊柱侧凸患者中徒手放置胸椎椎弓根螺钉是安全的。

[1] King A,Moe JH,Bradford DS et al.The selection of fusion levels in thoracic idiopathic scoliosis[J].J Bone Joint Surg Am,2010,65 (11):1302-1313.

[2] Lekel G,Betz RR,Harm SJ,et al.Adolescent Idiopathic scoliosis: a new classification to determine extent of spinal arthrodesis[J].J Bone Joint Surg Am,2009,82(8):1169-1181.

[3] 海涌，邹德威，马华松，等.特发性脊柱侧凸患者胸椎椎弓根的CT测量及临床意义[J].中国脊柱脊髓杂志，2003，13(5):279-282.

[4] Merloz P,Tonetti J,Pittet L,et al.Pedicle screw placement using image guided techniques[J].Clin Orthop,2011,(354):39-48.

[5] Merloz P,Tonetti J,Eid A,et al.Computer assisted spine surgery [J].Clin Orthop,1997,(377):86-96.

[6] KimYJ,Lenke LG,Birdwell KH,et al.Free hand pedicle screw placement in the thoracic spine:is it safe?[J].Spine,2012,29(3): 333-342.

The application of free-hand thoracic pedicle screw placement technique in idiopathic scoliosis

Objective Toinvestigate thesafety,method and clinicalefficacy of treatmentin idiopathic scoliosis with thoracic pedicle screw technique.Methods This is a retrospective review of 18 patients with idiopathic scoliosis who underwent posterior scoliosis correction surgery using instrumentation derotation corrective techniques with complete pedicle screw instrumentation.By free-handedpediclescrewplacementtechnique.Results Atotal of 172 thoracicpediclescrews were inserted,the positions of pedicle screws were evaluated by CT,all pedicle screw were inserted correctly except eight thoracic screws with perforating through the inside wall of the pedicles.The average preoperative major thoracic curve was(72.80±7.98)°and the angle was(20.85±7.25)°after surgery,the postoperative correction rate was 71.4%. Noblood vessel and spinal nerves injury were found after operation.Conclusion The treatment in idiopathic scoliosis with free-hand thoracic pedicle screw technique is a safe,reliable method,should be promoted.

Free-hand technique;Thoracic pedicle screw;Idiopathic scoliosis

R681.53

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.05.010

swgk2014-01-00006

王宗亮(1973-)男，硕士，主治医师。研究方向:脊柱外科，创伤骨科。

2014-01-06)

淄博市第七人民医院（淄博市骨科医院）骨二科，山东淄博255040