经单双侧椎弓根入路椎体成形术治疗骨质疏松性压缩骨折的疗效观察

任思庆任跃兵刘广泉齐国宝于学忠*

经单双侧椎弓根入路椎体成形术治疗骨质疏松性压缩骨折的疗效观察

任思庆1任跃兵2刘广泉2齐国宝2于学忠2*

目的探讨经单侧与双侧椎弓根入路经皮椎体成形术（PVP）治疗骨质疏松性压缩骨折的临床疗效。方法自2010年11月～2013年10月，选取我院72例骨质疏松性压缩性骨折，均为单一骨质疏松性压缩骨折的椎体，经皮单侧椎弓根入路穿刺椎体成形术治疗42例，经皮双侧椎弓根入路穿刺椎体成形术治疗30例，分别记录2组患者手术时间、X线照射次数、骨水泥填充量及术后VAS评分，对获得数据进行统计学分析。结果所有患者均顺利完成手术操作，无肺栓塞、神经损伤等严重并发症。单侧穿刺组手术时间为（21.2±8.5）分钟，X线曝光次数为（9.5±3.1）次，椎体骨水泥注入量为（3.4±1.2）mL；双侧穿刺组手术时间为（38.9±7.7）分钟，X线曝光次数为（18.7±4.4）次，椎体骨水泥注入量为（5.9±2.2）mL；两组间手术时间、X线曝光次数及骨水泥注入量比较均有统计学意义（＜0.05）。单侧组骨水泥渗漏率为9.5%（4/42），双侧组骨水泥渗漏率为20%（6/30）；两组骨水泥渗漏差异有统计学意义（＜0.05）。术前两组一般情况及VAS评分无统计学意义（＞0.05），术后24小时、6月及1年两组VAS评分较术前明显改善（＜0.05），但两组间比较无统计学意义（＞0.05）。结论 经单双侧椎弓根入路椎体成形术治疗骨质疏松性压缩骨折均可取得满意的临床效果，单侧穿刺方法在缩短手术时间及减少创伤上更具优势，建议对侧充盈不佳时选择双侧穿刺。

经皮椎体成形术；骨质疏松；压缩性骨折

经皮穿刺椎体成形术（PVP）是治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF）的有效方法[1,2]，此技术可经单侧或双侧椎弓根途径穿刺、骨水泥注入，两种方法的选择目前尚无统一标准。自2010年11月～2013年10月，我科室对72例胸腰椎骨质疏松压缩骨折患者采取不同入路进行经皮穿刺椎体成形术进行治疗，均取得了较好治疗效果，本文对临床治疗情况进行回顾性统计分析，以探讨单侧与双侧椎弓根入路椎体成形术的各自特点、临床疗效差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组72例，男20例，女52例；年龄55～87岁，平均71.5岁。单侧组42例男12例，女30例，年龄62～87岁，平均72.5岁，病史2～51天，平均9.2天；双侧组30例，男8例，女22例，年龄55～85岁，平均69.1岁，病史l～47天，平均8.4天。纳入标准：有胸腰椎疼痛的临床症状和体征，无神经根压迫、穿刺部位感染及凝血功能障碍；所有患者术前均行X线、CT、MRI检查确诊为椎体压缩性骨折，明确患者的疼痛来源于单一骨质疏松性椎体压缩骨折，排除椎间盘病变、肿瘤等其他致痛因素，椎体后壁无明显破坏，无脊髓和神经受压的症状和体征。累及病椎为T8～L5，其中胸椎46个，腰椎26个。T8椎体2例，T91例，T104例，T1114例，T1225例，L115例，L26例，L32例，L42例，L5l例。对2组病人的年龄、伤椎情况及术前疼痛VAS评分进行回顾性统计分析，无统计学差异（＞0.05），有可比性（见表1）。

1.2 操作方法

单侧穿刺组：患者取俯卧位，吸氧，并常规开放静脉通道，行心电监护，使用 C臂机正位透视确定伤椎椎弓根的体表投影、横突末端体表投影，以记号笔标记，常规消毒铺巾，以1%利多卡因逐层浸润，充分浸润小关节突周围（胸椎浸润横突及小关节，腰椎浸润小关节突及横突根部），以横突体表投影标记作为进针点，腰椎进针点于横突根部，上胸椎于横突中部，下胸椎于横突末端；使用尖刀小心切开皮肤、皮下以及筋膜组织，在 C臂机正位透视下将穿刺套管针柔和旋转拧入，使用穿刺针对准椎弓根影外上缘向内下方进行穿刺，当针尖达椎弓根内侧壁时（椎弓根卵圆形影内侧边），C臂机侧位确定针尖已通过椎体后缘约3mm，继续拧人穿刺针达椎体前中1/3处，拔出穿刺针芯，置人导针抵达椎体前缘，X线机正位显示导针末端超过中线，拔出穿刺针，沿导针置入钝性分离器及工作套管，旋转拧人达椎体中1/3处，拔出导针及分离器，留下工作套管，调制骨水泥，在拉丝期以骨水泥填充推杆在透视下经工作套管将骨插入到椎体前中部，缓慢注入骨水泥，注入量胸椎2.5～4.5mL，腰椎4.0～7.0mL。在注入骨水泥的过程中应随时进行观察，当发现有渗漏存在时要立即停止注射，于骨水泥凝固前将工作套管旋转数圈，待骨水泥完全固化之后方可拔除工作通道，无菌敷料覆盖针孔。在注射骨水泥之后观察10～15分钟，并通过正位和侧位X线透视对其骨水泥弥散情况进行观察。

双侧穿刺组：患者体位及术前准备同单侧穿刺组。在确定病变位置后使用穿刺针分别从双侧进入进行穿刺，并使两侧穿刺针分别到达椎体中1/3位置，于一侧注入骨水泥，方法同单侧穿刺组，取侧位进行X线透视监控，待骨水泥固化之后再进行对侧骨水泥注入。在注射骨水泥之后观察10～15分钟，并通过正侧位X线透视对其骨水泥弥散情况进行观察。

1.3 术后治疗与疗效评定方法

术后心电监护，观察生命体征，常规抗骨质疏松治疗，卧床1天后在腰围保护下逐渐坐起、下床行走，术后24小时常规行X线片检查。定期复查胸腰椎正、侧位X线片，观察患椎形态及有无相邻椎体发生压缩骨折的情况。

详细记录每个单侧或双侧椎体成形术的手术时间、骨水泥注入量、X线曝光次数，通过术后X线片评价有无骨水泥渗漏。根据手术前后脊柱侧位X线片，分别测量椎体前缘及中部高度，以二者的平均值作为椎体的平均高度进行统计学分析。分别于术前、术后24小时、术后6、12个月时进行疼痛视觉模拟评分（VAS）评估患者疼痛是否缓解。

1.4 统计学方法

应用统计软件包SPSS16.0进行数据统计学分析，手术前后各项指标行组内配对 检验、组间比较应用单因素方差分析、两种手术方法的骨水泥渗漏率采用卡方检验，＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均顺利完成手术操作，并发症包括骨水泥椎间隙渗漏、周围软组织渗漏、椎体周围静脉引流，但上述患者均无明显的临床症状；单侧组1例发生椎间盘骨水泥渗漏，2例椎旁静脉血管渗漏，1例椎管内少量渗漏，渗漏率9.5%（4/42）。双侧组1例发生椎间盘骨水泥渗漏，3例椎旁静脉血管渗漏，2例发生椎旁软组织骨水泥渗漏，渗漏率20%（6/30），2组渗漏率有显著性差异（表2）。2组患者病椎椎体内骨水泥影像学表现分布良好（图1，2）。2组患者手术时间、骨水泥渗漏率及术中X线曝光次数均有统计学差异（表2）。术后24小时、术后6、12个月VAS评分均较术前改善，且2组比较无显著性差异（表2）。72例随访12～24个月，平均14.2月，患者胸腰痛等症状明显减轻。

图173 岁女性，T12椎体骨质疏松性压缩性骨折行单侧穿刺椎体椎体成形术：图1a术前MRI示T12椎体压缩性骨折；图1b c术后腰椎正侧位示骨水泥椎体内充填弥散良好

图286 岁女性，L3椎体骨质疏松性压缩性骨折行双侧穿刺椎体成形术：图2a术前MRI示L3椎体压缩性骨折；图2b c术后腰椎正侧位示骨水泥椎体内充填弥散好，椎体边缘少许骨水泥渗漏

表1 单侧组与双侧组一般资料比较

表2 单侧组与双侧组术中术后及骨水泥渗漏情况比较

3 讨论

OVCF是发生在骨质疏松人群中的最常见的骨折类型，1987年法国医生首次报道了PVP对OVCF的显著治疗效果，PVP成为了微创治疗椎体骨折的有效手段。经椎弓根入路PVP手术因并发症少而被临床广泛采用，但采用单侧或双侧椎弓根穿刺人路存在争议。生物力学实验表明，松质骨内最佳的骨水泥分布要通过双侧穿刺获得[3]，但Chen等[4]认为压缩性椎体骨折内存在空隙，经单侧入路即可达到很好的双侧充盈效果，只有对侧充盈不佳时才采用双侧入路。

在此次临床研究过程中，我们发现单侧穿刺治疗组患者的手术时间及X线曝光次数均较双侧穿刺组少，统计学分析差异有显著性，但两组患者在术后24小时、6月及12月时VAS评分均较术前明显改善，术后症状明显改善，手术治疗效果较好，两组 VAS比较无统计学差异性；但双侧穿刺组患者骨水泥渗漏率高达20%，与单侧组比较有明显统计学差异性。虽以上骨水泥渗漏病例均未造成任何不适临床症状，如样本量增大，可能会出现因骨水泥渗漏引起神经压迫等严重并发症，所以在临床治疗过程中，我们应尽可能在避免和减少骨水泥渗漏的前提下，用最小的创伤解除病人的痛苦。李林东等[5]也认为单侧PVP也可取得满意的临床效果。

经双侧椎弓根入路穿刺进入病变椎体，穿刺针的内倾角度不需过大，不仅可减少因穿刺技术失误引起的医源性损伤，而且双侧穿刺能照顾到椎体两侧注射骨水泥的填充，骨水泥可以获得较均匀的分布。但经双侧穿刺，医护人员面临辐射安全隐患及手术费用高等问题使其应用受到一定的限制。单侧椎弓根穿刺入路，术中只需要从一侧椎弓根进行穿刺，可降低因多一侧穿刺引起的并发症及手术风险，减少穿刺工具的使用，同时也缩短手术时间，这样可以降低患者的医疗费用、降低患者与术者的X射线辐射[6,7]。但单侧入路术中需要较大的内倾角度，需具备丰富的椎弓根穿刺经验，否则容易伤及椎弓根内侧缘，造成脊髓或神经根的损伤。

综上所述，单侧椎弓根穿刺入路能缩短手术时间，减少患者和术者接受辐射时间，减少创伤，这对高龄患者非常重要[8]。为减少骨水泥渗漏及病人创伤，应尽量行单侧穿刺注入骨水泥，并尽量使骨水泥越过椎体中线分布均匀，以保证远期效果，否则需双侧穿刺。

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R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.04.021

swgk2014-14-0244

任思庆（1965-）男，本科，主治医师。研究方向：介入治疗。

*[通讯作者]于学忠（1969-）男，博士，主任医师。研究方向：脊柱和创伤骨科。

2014-12-25）

1东营市人民医院放射科，山东东营257091；2东营市人民医院脊柱外科，山东东营257091