延迟切开复位三柱固定治疗复杂胫骨Pilon骨折的临床疗效观察

钱长胜 张光明 郁斌 王玲珑

延迟切开复位三柱固定治疗复杂胫骨Pilon骨折的临床疗效观察

钱长胜 张光明 郁斌 王玲珑

目的评价延期切开复位三柱固定治疗复杂胫骨Pilon骨折疗效。方法从2009年1月～2013年6月对13例根据Ruedi-AllgOwer分型为Ⅲ型复杂胫骨Pilon骨折采用延期切开复位三柱固定治疗。其中9例采用急诊腓骨骨折内固定+跨踝关节外固定支架固定，另4例采用跟骨牵引。伤后平均12.2天 (9～17)根据相关三柱理论切开复位内固定。结果所有病例得到随访，平均随访时间17.3月 (13～24月)，骨折均愈合，根据Mazur评分标准，优4例，良7例，可2例。其中1例皮肤坏死，经VSD引流后植皮治愈，另1例表皮感染，经换药治愈。结论延期切开复位三柱固定是治疗复杂Pilon骨折的有效方法。

Pilon骨折；内固定；延期治疗

Pilon骨折是累及胫骨负重关节面与胫骨远侧、干骺端的骨折，特别Reudi-AllgowerⅢ型骨折，骨折处存在不同程度的压缩或粉碎，骨折不稳定多伴关节软骨损伤以及严重的周围软组织挫伤，有治疗难度较大、并发症高，愈后不满意等特点[1]。我院2009年1月～2013年月共治疗13例根据Ruedi-Allgower分型Ⅲ型Pilon骨折患者，根据有关"三柱"理论[2]，采用切开复位三柱固定治疗胫骨Pilon骨折，根据三柱骨折情况选用内固定，取得满意疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组13例，男9例，女4例；年龄24～65岁，平均36.7岁；闭合性骨折10例，开放性骨折3例。致伤原因：交通伤5例，高处坠落伤7例，重物压伤1例。伤后至延期手术时间平均12.2天(9～17天)，根据Ruedi-Allgower分型：均为Ⅲ型。

1.2 治疗方法

13例中，3例为开放性骨折，急诊清创缝合并作腓骨内固定，单侧跨踝关节外固定支架固定，10例闭合性骨折，4例采用有跟骨牵引，6例闭合性骨折采用急诊腓骨骨折切开复位内固定腓骨骨折，单侧跨踝关节外固定支架固定(胫骨2根固定针，跟骨、第一跖骨固定针)。待局部肿胀后延期手术。受伤至手术时间为9～17天，平均12.2天。腓骨骨折根据骨折类型采用不同的内固定。简单骨折一般采用普通重建钢板固定；粉碎、多段一般采用锁定钢板固定。目的是尽可能腓骨骨折解剖复位。常规使用抗生素预防感染，并使用甘露醇等药物促进肿胀消退。根据软组织损伤的恢复情况，即伤口是否愈合、局部肿好转胀情况等确定手术时机，术前常规摄患肢踝关节正侧位X线片，CT，了解骨折移位情况，制定手术方案。对于未急诊处理腓骨骨折的，延期处理时仍遵照前处理腓骨骨折原则。对胫骨远端骨折处理，根据骨折的分柱情况，一般采用胫前肌内侧的前路方法，切开关节囊，全厚层软组织向外侧牵开，我们的经验是先复位固定内侧柱，因为内侧柱主要部分内踝骨折通常较完整，显露时尽量减少骨折块表面软组织的剥离，根据骨折具体情况，选用锁定重建钢板或内侧解剖板固定。再利用 Tillaux、Chaput结节的复位确定踝关节面的水平，再撬开下压复位踝穴中间，塌陷的die-punch骨折块，克氏针固定，透视下见骨折复位情况，关节面近解剖复位，无明显内外翻畸形和前后成角，如复位满意，中柱一般选用 L型锁定钢板，利用其远端4枚锁定螺钉，使之对骨折块固定，有时胫骨远端外侧骨折块较大 (外侧柱一部分)，外侧螺钉可对其进行固定，通过钢板螺钉的联结使外、中柱连成稳定一体，另外较多螺钉产生排钉效果。对塌陷的关节面有支撑作用。对骨缺损进行植骨，本组所有病例，均采用自体骨植骨。

本组患者术后常规弹力绷带加压包扎，踝关节支具或短腿石膏制动，缓解术后疼痛和肿胀。1个月后去除支具或石膏，行踝关节不负重功能锻炼。直至 X线片有足够的骨痂方可逐步负重。

2 结果

所有病例均得对随访。随访时间为13～24个月，平均17.3个月，所有骨折均愈合。根据Mazur评分标准[3]，优4例，良7例，可2例。有1例局部皮肤坏死，作VSD后作植皮，1例浅表感染，经换药后治愈。(典型病例图1、2、3)

图1 PilonⅢ型骨折

图2 急诊腓骨骨折内固定+外固定支架术

图3 延期内固定术后

3 讨论

胫骨 Pilon骨折的治疗一直是创伤骨科的难点和热点，切开复位内固定并对干骺端骨缺损处植骨，可达到关节面的解剖复位，降低创伤性关节炎的发生率，有利于早期进行功能锻炼，这些优势决定了切开复位内固定在Pilon骨折治疗中的主要地位[1]。

避免手术并发症的关键是选择合适的手术时机。对于手术时期的掌握，特别是对Ruedi-Allgower分型Ⅲ型骨折，由于此类骨折为高能量损软组织损伤重，目前大部分作者[4]均主张分期手术，待局部患肢的肿胀的程度好转，如皮肤"皱纹"征的出现及张力性水疱重新上皮化进行时段进行延期手术。因为高能量外伤造成了小腿远端软组织的初次损伤，由于皮下缺乏肌肉，组织较为致密，骨折端的轻微移位便显著增加了局部软组织的张力，若固定不确切，造成软组织的二次损伤，出现明显的张力性水疱或血疱是引起术后伤口并发症的重要原因。我们体会，如果条件允许，尽可能采用腓骨内固定，加跨踝关节外固定，与跟骨牵引比，消肿时间要短，局部出现皮肤出现张力性水疱机率要低，而且延期骨折复位难度下降。可能是腓骨固定后加关节支架外固定后，骨折端得以稳定能有效维持胫骨的长度和力线，防止软组织挛缩，减降延期手术复位难度。

近年来针对pilon骨折的治疗提出了分柱理论，相对于Topliss[5]三柱理论和汤欣[6]的四柱理论，贾斌[2]的三柱理论便于理解掌握。踝关节从矢状面可分为外侧柱、中间柱和内侧柱3个解剖柱。X线片上外侧柱为腓骨和胫骨的远端外侧1/3，由腓骨、下胫腓前韧带Tillaux、Chaput结节、下胫腓后韧带、胫腓横韧带、骨间韧带等组成；中间柱为胫骨远端的中1/3；内侧柱为内踝部分。三柱理论强调三柱相互支撑、互为一体，共同组成稳定的踝关节，因此用于采用三柱固定主要适应症汲及三柱损伤的复杂的Pilon骨折。对于复位固定的顺序，治疗Pilon骨折一般也从腓骨开始。腓骨不能重建，将不能顺利进行胫骨重建，并难以避免踝关节外翻。尽可能地恢复腓骨的长度并纠正旋转，对于较难复位的可能通过可通过巾钳牵引外踝复位，或利用外固定支架牵开断端、恢复肢体长度，再进行复位固定。腓骨的固定主要采用普通重建钢板或锁定钢板。特别是对粉碎性骨折，优先考虑用锁定钢板，以防治复位丢失。对于中柱、内侧柱复位固定不同作者有不同经验，陈金洪等[7]提出先复位中柱。我们的经验是先复位固定内柱，因为内侧柱主要部分内踝骨折块通常较完整，便于复位固定，固定时优先选用锁定重建钢板或内侧锁定解剖板固定，优点减少对骨膜剥离，对骨的血供影响较小，另外可以避免上紧螺钉时出现骨折移位。再利用Tillaux、Chaput结节的复位确定踝关节面的水平，关节面尽可能解剖复位，中柱一般选用 L型锁定钢板或桡骨掌侧锁定板，利用其远端4枚锁定螺钉，使之对骨折块进行固定，有时胫骨远端外侧骨折块较大 (外侧柱一部分)，外侧螺钉可对其进行固定，通过钢板螺钉的联结使外、中柱连成稳定一体，提高固定的稳定性，而多个锁定螺钉形成排钉效应，对关节面的骨块起支撑。由于局部皮肤皮下软组织较少，在内植物选择时，要合理选择钢板，尽可能在不影响固定稳定性的情况下，选择小、薄型钢板，否则会对关闭切口带来困难。既使勉强下缝合，局部皮肤张力大，易出现皮肤坏死，钢板外露等不良后果。

总之，延期切开复位，采用三柱固定，特别适合于Ruedi-Allgower分型Ⅲ型，累及三柱的复杂的胫骨Pilon骨折，可获得可靠的固定，便于踝关节早期活动，减少并发症的发生，对胫骨复杂的Pilon骨折能取出较好的疗效。

[1] 余伟林，施忠民.ReudiⅢ型Pilon骨折软组织并发症的预防[J].国际外科学杂志，2013，40(11)：791-792.

[2] 贾斌，张勇，李郑林，等.Pilon骨折的CT分型及其临床指导意义[J].中国骨伤，2011，24(6)：470-471.

[3] Mazur JM,Schwartzmon SR.Ankle arthrodesi.Long-term follow-up with gait analysis[J].J Bone Joint Sur(Am),1979,61(7)：964-975.

[4] 李纯璞，郭冬梅，孙磊，等.延期切开复位内固术治疗高能量Pilon骨折的临床分析[J].中国矫形外科杂志，2011，19(16)：1336-1338.

[5] 汤欣，吕德成，唐佩福，等.Pilon骨折的解剖四柱理论与临床治疗的关系[J].中华外科杂志，2010，48(9)：662-666.

[6] Topliss CJ,Jackson M,Atkins RM.Anatomy of Pilon fractures of the distal tibia[J].J Bone Joint Surg Br,2005,87(5)：692-697.

[7] 陈金洪，王人彦，王国平，等.三柱理论固定治疗粉碎性Pilon骨折[J].中华创伤骨科杂志，2013，15(12)：1090-1092.

Clinical effect of two-staged opening reduction and three column fixation for complex tibial Pilon fractures

Qian Changsheng,ZhangGuangming,YuBin,et al.Department of Orthpedics,theFuningSecondHospital,Funing Jiangsu,224421,China

Objective To evaluate the result of the two-staged opening reduction and three column fixation for complex tibial Pilon fractures.Methods From January 2009 to June 2013,By Ruedi-AllgOwer classification,13 cases of Pilon fractures oftypeⅢ,9 caseswere underwentemergentfibular fixation and medial spanning external fixation,and4 cases with transcalcaneal traction.After the external fixation or transcalcaneal traction for 9 to 17 days(average,12.2days), thepatientswere underwent openreduction and internal plating basedthree columntheory.ResultsAllpatientshave been followed up,the average follow-up time was 17.3 months,ranging from 13 to 24 months.All fractures healed postoperatively.4caseswere excellent,7good,2 fair,accordingtotheankle scoring of Mazur'sstandard.Thecomplications included skin necrosis which were successfully treated by Vacuum Sealing Drainage（VSD）and skin graft in a case, wounduperficial infection in 1caseby localchangesof dressing.ConclusionThetwo-staged openingreductionandthree column fixation treatment is effective methods for complex tibial Pilon fractures.

Pilon fractures;Internal fixation;Two-staged treatment

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.04.017

swgk2014-11-0202

钱长胜（1975-）男，本科，主治医师。研究方向：创伤骨科。

2014-11-04）

江苏省阜宁县第二人民医院骨科，江苏阜宁224421