预断式带孔克氏针张力带系统治疗髌骨骨折疗效分析

李秋举 徐建平*林国兵 王怀云 陈祥 李远东

预断式带孔克氏针张力带系统治疗髌骨骨折疗效分析

李秋举 徐建平*林国兵 王怀云 陈祥 李远东

目的 评价预断式带孔克氏针张力带系统治疗髌骨骨折的疗效。方法 回顾分析我院2011年8月～2013年5月收治并随访的36例髌骨骨折患者，采用预断式带孔克氏针张力带系统进行治疗，分别从术中手术情况、术后恢复及术后患膝功能进行疗效观察。结果疗效优良率达97.2%，骨折愈合率达100%，均未出现内固定失效，仅出现1例皮肤高突触及痛。结论对于能预处理成34-C1（AO/OTA分类）[1]的髌骨骨折，预断式带孔克氏针张力带系统固定牢靠，疗效确切，临床可行性高。

髌骨骨折；预断式带孔克氏针；张力带；手术

笔者自2011年8月～2013年5月收治36例髌骨骨折患者，采用预断式带孔克氏针张力带系统进行治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组36例患者，其中男性20例，女性16例，年龄在19～77岁，平均43.8岁。左侧17例，右侧19例。致伤原因：车祸伤21例，摔伤15例。根据AO/OTA分类，34-C1型10例，34-C2型16例，34-C3型10例，并发高血压病7例，并发糖尿病5例，慢性肺部疾病1例，心脑血管疾病6例。均采用预断式带孔克氏针张力带系统进行内固定。

1.2 围手术期处理

常规行患肢抬高、外固定制动，完善相关检查如血常规、凝血功能、血生化、胸片、心电图、心脏及双下肢血管彩超等。对于合并内科疾病的请相关科室会诊病积极治疗。术前血压控制在160/90mmHg以内，空腹血糖在10mmol/L以内，尿糖 (-)。

1.3 手术方法

患者采用腰硬联合或全身麻醉，根据患者血压情况扎气压止血带至70～80Kpa，患膝稍垫高，采用膝正中入路，暴露髌骨骨折和撕裂的髌韧带扩展部，吸出积血，并冲洗关节腔，如是AO分型的C2、C3型骨折，并且分离移位，则预先处理成 C1型骨折 (可采用螺钉、克氏针固定分离骨块)，解剖复位，两把大巾钳临时固定，用专用瞄准器自髌骨近端向远端 (或远端向近端)近平行穿入2枚预断式带孔克氏针（厦门某医疗器械公司提供器械），预断带孔针帽留在近端(或远端)并贴近髌骨上缘 (或下缘)骨面，X线透视复位、固定效果，用专门"L"型瞄准器引导18号不锈钢钢丝穿过针孔并"8"字环绕固定，用专用绞断工具剪断髌骨克氏针针尾，预留2～3mm左右即可，掰断克氏针预断处，仅留长约2mm带孔针帽，逐层修缝，适当加压包扎。

1.4 术后处理

因术中均未放置引流，术后24～48小时根据敷料渗液情况决定是否更换敷料。常规使用抗生素24小时，低分子肝素钙预防深静脉血栓直到患者可自行下地活动。术后早期股四头肌收缩练习及膝、踝、髋关节活动锻炼，定期复查 X线片，观察骨痂生长情况及内固定物是否失效。

1.5 研究分析方法

记录手术病例的手术情况、术后并发症、骨折临床愈合情况，通过门诊、电话、上门随访观察患者术后功能恢复情况、对髌骨功能进行评价 (Bostman髌骨骨折功能评分[2])。

2 结果

36例患者全部获得随访，随访时间为1～8个月，平均4.5个月，切口均Ⅰ期愈合，骨折愈合临床时间在12～18周，达100%愈合；均未出现内固定失效，所有病例患者膝关节屈伸功能良好，仅1例出现皮肤高突触及痛，予早期取出内固定物后缓解，优良率达97.2%。采用Bostman髌骨骨折功能评分，得分均在在26～30分范围，髌骨功能良好。

图1 男性51岁术前正侧位X线片

图2 术后第1天复查正侧位X线片

图3 术后1年复查正侧位X线片

3 讨论

髌骨位于伸膝装置内，是人体最大的籽骨，髌骨骨折属于关节内骨折，占全身骨折的1%[3]，主要由直接暴力造成，处理不当将严重影响膝关节功能。目前学者多主张手术治疗，治疗原则为尽最大限度恢复关节面形态，力争解剖复位，关节面平滑，内固定适当能早期功能锻炼，防止创伤性关节炎的发生[4]。

髌骨骨折的内固定治疗方法有很多种，常见的有针对简单骨折的AO克氏针张力带系统、空心拉力螺钉，有针对复杂粉碎骨折的聚髌器等[5]，故本文所选择的病例均是可以预先通过各种方式处理成34-C1(AO/OTA分类)的髌骨骨折。在髌骨骨折的在众多的内固定方式中，以AO克氏针张力带钢丝固定运用最为常见，很多学者的临床研究证实此类内固定方法有较高的优良率[6]。经典的AO克氏针张力带内固定是依托髌股关节的运动特点设计，髌前捆扎的钢丝吸收髌前分离张力转化为髌骨后侧压力，使髌骨后侧骨折端的应力增加，增加骨折端的稳定性，促进骨折愈合。也因为该力学特性，可使患者早期下地功能锻炼，负重，增加临床疗效。应该说笔者文中采用的预断式带孔克氏针张力带系统是AO克氏针张力带的发展，该系统的克氏针与绣花针类似，直径2mm，一端为针头，一端为针尾，针头处带孔，可穿入18号不锈钢钢丝，在针头带孔上方约2mm处预先部分环形折断，在手术完成后可徒手折断，无需借助克氏针剪。当然对于有些髌骨冠状位劈裂、髌骨下极极度粉碎，即使能够处理成上述骨折类型，但克氏针无法牢固穿行固定的，应该采取其他固定方式或联合固定方式，这是该系统的局限性之一；其次，对于矢状位骨折的病例，如34-B(AO/OTA分类)，则不宜采用任何克氏针张力带系统，因为此类骨折如果采用横行穿针固定则张力带系统力臂方向与伸膝装置的力臂方向不一致，张力带系统起不到加压作用；如采用常规顺行穿针，则仅仅靠钢丝对抗骨折端向两侧分离的力量，极易造成钢丝断裂，且张力带系统亦起不到加压作用，因而此种骨折类型视为该系统的禁忌。预断式带孔克氏针张力带系统除了具有AO张力带的常见优点外，根据其设计特点，可规避或大大减少其常见的并发症，如皮肤高突、触及痛，内固定松动、失效等[7]，很多文献也有提及带孔克氏针治疗髌骨骨折，但均没有形成系统，不具广泛运用特点。相对于普通AO张力带系统，克氏针松动、钢丝滑脱是临床上不可回避的一个问题，本文所用系统配套器械完整，其主要的设计理念及优势主要有以下两点，可大大规避这一风险：（1）其"8"字环绕钢丝从一端克氏针孔穿过，使针体与张力带钢丝成为一体，当出现松动或滑动时，克氏针与张力带钢丝会同时出现滑动，大大减少了内固定失效的风险。以针孔留置于髌骨下缘为例(见图3)，即使在患者下地行走克氏针在骨质内出现松动、滑动，因张力带钢丝及带孔针头的限制，松动的克氏针只能向针尾的方向滑动，而不会朝针头方向滑动，这样就规避了一半的失效风险。当克氏针向远端滑动时，钢丝由于受到针孔的限制，近端克氏针与钢丝相对同时向远端滑移，近端钢丝与克氏针的相对预留长度不会发现太大变化，近端出现钢丝脱套可能性很小；只要张力带钢丝不断，松脱的可能性很小。当克氏针向近端滑动时，由于远端的带孔针眼与钢丝是一体的，近端克氏针与钢丝的接触相对长度更长，其钢丝脱套的可能性更小，也正因为如此，在克氏针尾部可仅留2～3mm左右钉尾，减少刺激皮肤。有学者做过统计，只要针尾外露骨质上段不超过8mm，下段不超过6mm即可避免该种并发症[6]，故笔者采用带孔克氏针进行治疗，仅出现1例患者出现皮肤高突触及痛，因为术者早期手术病例，过于保守，所留钉尾过长所致[8]；但该并发症并不影响骨折愈合，在术后10个月取出内固定物后疼痛症状缓解。（2）该系统一系列配套的器械辅助使得手术操作更为简便，如有穿入克氏针时的瞄准器，当确定入针点后即可描出出针点，避免反复穿插克氏针造成髌骨骨量的丢失；如对"8"字钢丝进行收紧加压的配套器械，可对张力带钢丝均匀收紧，贴服骨面；如克氏针针头为预断式，在完成内固定后可直接拧断，只留下长约2mm的带孔钉帽，克氏针针尾有专门的绞断工具，只需在髌骨上下缘纵行切开髌腱0.3～0.5cm暴露钉尾即可逆钉尾滑动紧靠髌骨缘骨面后绞断克氏针，且留下的钉尾一般在2～3mm左右，如钢丝要穿入钉尾孔洞时用专门"L"型瞄准器引导钢丝穿过针孔，大大简便手术操作。在采用该系统行手术操作时，笔者习惯从远端向近端逆行穿针，针孔留在髌骨远端，如图2所示，原因有以下几点：一是在行髌骨骨折复位后，膝关节需要在稍屈曲位穿入克氏针，而从髌骨下方进针，小腿屈曲较为容易，且小腿上段前侧无丰富肌群阻挡，操作空间大；二是髌骨下极宽度及厚度相对上极较小，从远端往近端穿针较为容易控制进针的角度，控制穿入时髌骨下极有足够的骨量，提高整个系统的稳定性；三是髌上韧带较髌下韧带宽厚，从远端进针，只需要在髌下韧带两边各用高频电刀烧开两个小创面即可操作，基本不损伤髌下韧带，如果从近端穿针，如果操作失误，出针点不在髌韧带两侧，则需要纵行劈开更多的髌下韧带，而如果从远端向近端穿，即使操作出现偏差，因髌上韧带较为宽厚，损伤后对韧带的完整性影响较小；四是在有些患者要求取出内固定物时，从远端穿针取出也较为简便，因无需预弯克氏针针头，故只要找到克氏针针孔及钢丝结，拧开钢丝结，即可抽拉出内固定物，避免了因近端髌韧带较厚、较深需再次劈开韧带，故手术创伤小，术后恢复快。需要注意的是，因克氏针为预断式，故在预断的地方钢材料直径较小，操作不慎时容易出现折断，在连接电钻钻入时，不可让克氏针有太大的折弯，且不可运用太大的力量。

[1] Orthopaedic trauma association committee for coding and classification(1996)fracture and dislocation compendium[J].J Orthop Trauma,10(Suppl 1)：5-9,151-154.

[2] 张世民主编.骨折分类与功能评定[M].人民军医出版社，2008：332.

[3] 田伟等.实用骨科学[M].第1版.人民卫生出版社，2008：474-476.

[4] 胥少汀，葛宝丰，徐印钦，主编.实用骨科学[M].第4版.人民军医出版社，2012：1000-1008.

[5] 罗兵，杨家福，马川，等.3种内固定方法用于髌骨骨折固定中的疗效比较[J].中国医药科学，2013，4(8)：57-58.

[6] 荣国威等.骨折内固定[M].第3版.北京人民卫生出版社，1995：390-392.

[7] 刘威，冯峰，朱明海，等.克氏针张力带内固定治疗髌骨骨折并发症及失效原因分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2005，20（3）：205-206.

[8] 李秋举，林国兵，王国才，等.预断式带孔克氏针张力带与AO张力带治疗髌骨骨折疗效对比分析[J].生物骨科材料与临床研究，2014，11（1）：53-55.

Analysis of the curative effect of disconnected way in advance of Tension Band System of Kirschner wire with hole combined in the treatment of patellar fracture

Li Qiuju,Xu Jianping,Lin Guobing,et al.Department of Orthopedics,the First Affiliated Hospital of Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Command,Putian Fujian,351100,China

Objective Evaluation of the effect of disconnected way in advance of tension band system of Kirschner wire with hole combined in the treatment of patellar fractur.Methods There were 36 cases with patellar fracture patient up who were followed from August 2011 to May 2013.They were treated of disconnected way in advance of Kirschner wire with hole combined.The date of collected for statistical analyss on thefollowing aspects：circumstance ofoperation,resumes after operation functional outcome.Results The excellent and good rate was 97.2%,the healing rate was 100%,there were no internal fixation failure,only 1 cases of skin high synapti and pain.Conclusion As to deal with patellar fracture of 34-C1(Classification of AO/OTA),disconnected way in advance of tension band system of Kirschner wire with hole combined has good curative effect and high clinical feasibility.

Patellarfracture;Disconnectedway inadvance of Kirschnerwire withholecombined;Tensionbandsystem ;Operation

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.04.013

swgk2014-06-0106

李秋举（1984-）男，本科，主治医师。研究方向：创伤、关节。

*[通讯作者]徐建平（1982-）男，硕士，主治医师。研究方向：创伤、关节。

2014-06-05)

南京军区福州总医院第一附属医院骨科二区，福建 莆田351100