闭合复位经皮克氏针固定治疗儿童肱骨髁上骨折的研究

许益文 郑勇 白祥军 刘俊 李彦武 石振 游景扬 范江荣 张柘

闭合复位经皮克氏针固定治疗儿童肱骨髁上骨折的研究

许益文 郑勇 白祥军 刘俊 李彦武 石振 游景扬 范江荣 张柘

目的 探讨影响闭合复位经皮克氏针固定治疗儿童肱骨髁上骨折临床疗效因素。方法回顾性分析我院2010年7月～2012年12月52例采用闭合复位经皮克氏针固定治疗儿童肱骨髁上骨折的临床资料，其中男35例，女17例，年龄2.5～12岁，平均6.7岁，11例GarlandⅡ型，41例GarlandⅢ型，51例伸直型，1例屈曲型；分析在临床治疗过程中影响该方法疗效的相关因素。结果本组52例均得到随访12～18个月，按照肘关节功能评价Flynn标准进行评价，其中优41例，良8例，可3例，差0例。优良率94.2%。结论微创治疗儿童肱骨髁上骨折具有创伤小、恢复快、骨折固定稳定、预防骨筋膜室综合征及 Volkmann挛缩、防止肘内翻、肘关节功能好等优点；但术中术后相关因素影响预后，如反复复位、复位不佳、未注意对神经血管的保护、手法不当、尺神经的损伤、克氏针的方向不当、外固定时间过短、锻炼不及时等。

微创；闭合复位；经皮克氏针固定；儿童；肱骨髁上骨折

儿童肱骨髁上骨折是指肱骨内外髁上方3cm以内的肱骨远端骨折，占儿童肘部骨折的30%～40%，多发于7岁左右的儿童。根据其受力姿势可分为伸直型和屈曲型，其中大多数为伸展型，约占97%。临床上广泛使用Garland分型，对于Garland I型肱骨髁上骨折，石膏固定即可：而大多数的Garland II型和所有Garland III型肱骨髁上骨折则多需要临床干预。其治疗方法有：闭合复位石膏固定；皮牵引；闭合复位经皮克氏针固定；骨牵引支架；切开复位固定术等[1]。近年来随着"C"型臂X线机的普及，闭合复位经皮克氏针固定、不进行局部皮肤软组织切开、不需暴露骨折断面的微创治疗越来越得到认同并取得了良好的效果。本组病例总结了我科自2010年7月～2012年12月52例患儿均采用闭合复位经皮克氏针固定治疗儿童肱骨髁上骨折，疗效肯定，值得推广，并分析使用该方法治疗影响其预后的相关因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科自2010年7月～2012年12月对52例患儿采用闭合复位经皮克氏针固定治疗儿童肱骨髁上骨折并均获得随访，其中男35例，女17例，年龄2.5～12岁，平均6.7岁，11例GarlandⅡ型，41例GarlandⅢ型，51例伸直型，1例屈曲型。52例患儿均为闭合性损伤，5例患儿有小骨折块，但不影响关节功能及复位，其中2例患儿有神经损伤，及时手术并随访6月以上，神经症状恢复。

1.2 治疗方法

本组病例手术时间选择为患儿受伤后12小时内及4～10天[2]，患者全身麻醉成功后取平卧位，常规消毒铺，C臂用无菌塑料套包裹，将患肢放置 C臂上，若有骨折断面刺入软组织，切忌暴力反复复位，应采用双手逐步将骨折断面挤出软组织内，保护好前方的血管神经，前臂中立位，在C臂下透视，纠正旋转，助手牵引，复位纠正尺偏或桡偏，需根据肱骨远端骨折移位的方向来判断，触摸骨折处内外侧柱的边缘，若有梯坎，尺桡偏未纠正，前臂逐渐屈曲及旋前，双手拇指放置远端内外侧柱后缘，余指放置肱骨近端前侧，通过逐渐屈曲及拇指挤压用力纠正前后移位，触摸内外侧柱后缘平整证明前后移位纠正，前臂处于过度屈曲位维持稳定，C臂透视见骨折对位对线佳，于内外侧髁逆行经皮打入1.5～2.0mm克氏针，尽量使用直径≤2mm的克氏针[3]，在矢状面上与肱骨干成35～55°角，在冠状面上向后成角15～25°角，通过 C臂透视定位，并有二次明显骨皮质突破感为佳，内侧注意避免损伤尺神经[4]，不同的骨折类型固定方式有所不同，如果骨折远端外侧较多，而内侧较少时可于外侧打入2枚，一般情况下若2枚不稳定，可加用1枚，再次 C臂透视，处理针尾 (预弯，留0.5cm)。长臂石膏屈肘60～90°中立位固定4～5周。观察手指血供可，患者清醒后观察手指活动可。

2 结果

本组52例患者均获得随访。随访时间12～18个月。X线片显示所有病例均骨性愈合。在本组病例中6例患儿出现轻度肘内翻畸形，其中3例较健侧内翻达10°。52例患儿术后随访均未出现Volkmann挛缩及医源性神经损伤[5]。1例出现骨化性肌炎，可能与患儿入院前反复手法复位引起，术后肘关节功能及外型按Flynn标准[6]，本组患儿优41例，良8例，可3例，差0例，优良率为94.2%(见表1)。定，术后侧位X线；图3愈合后去除钢针及石膏的正位X线，愈合后侧位X线

表1 52例患儿预后按Flynn标准随访的结果

图1

图2

图3

3 讨论

肱骨髁上骨折是儿童骨折较为常见的疾病之一，治疗不当可能引起畸形愈合、功能障碍等，而且在治疗过程中操作不当容易引起医源性损伤，给患儿增加痛苦。手法复位石膏固定治疗方法简单，创伤小，但骨折复位后固定不牢固，有较高的再移位率，且需通过屈曲位固定，易发生骨筋膜室综合征及 Volkmann挛缩畸形。皮牵引或骨牵引治疗周期长，护理不便，失败率高，患者依从性较差，难以取得确定疗效。切开复位内固定治疗创伤较大、术中出血、伤口感染、瘢痕挛缩影响肘关节功能、患者耐受与否等[7]，建议将切开复位内固定术作为使用闭合复位经皮克氏针治疗失败后的选择。通过对上述病例的研究，微创治疗儿童肱骨髁上骨折是符合骨科BO理念的。但在术中术后一些相关因素会直接影响预后，分析如下。

首先是手法复位动作要轻柔，儿童在麻醉状态下肌肉较为松弛，且患儿肌肉张力较成人小，无需使用太大力量复位[8]，否则会加重骨骼及软组织的损伤，发生骨化性肌炎可能，甚至会导致神经血管的损伤，只要手法及顺序得当，部分难复性髁上骨折亦有希望复位成功。故复位时需有长期复位经验的医生进行，摸准骨折错位的方向，断端有无软组织嵌顿等等，缓慢轻柔循循渐进的复位骨折断面。

其次是骨折复位对位对线良好，术中C臂透视正位X线下骨折远端尺偏及旋转移位的完全纠正，术中评估骨折复位后的B角 (骺干角)及C角 (提携角)[9]，可避免术后肘内翻畸形，侧位X线需保持正常的前倾角，避免术后肘关节的伸直及屈曲功能的部分丢失。

手法复位时注意对神经血管的保护，特别是对于Garland III型，骨折断端刺入皮下，神经血管伴随移位受压，手法不当可能引起神经血管损伤，我院对于此类骨折移位使用采用双手逐步将骨折断面挤出软组织内，保护好前方的血管神经。

手法复位有一定的顺序，第一步需将骨折断面从软组织中推出，避免加重损伤血管神经，第二步纠正侧方移位及旋转，通过 C臂透视判断，第三步纠正前后移位，切忌用力过大造成后侧骨膜破裂，不利于骨折复位后的维持稳定。使用克氏针时要避免克氏针损伤尺神经，在使用交叉克氏针固定时，内侧髁克氏针需避免损伤尺神经，可先确定内侧髁进针点，然后扪及尺神经，助手将尺神经固定于神经沟避开克氏针[10]，若外侧克氏针已固定，可适当伸直肘关节，然后打入内侧柱克氏针。麻醉过后需及时观察手指感觉与活动。

克氏针进针点及方向要准，常用的进针点为内外侧髁，进针方向在矢状面上与肱骨干成35～55°角，在冠状面上向后成角15～25°角，通过C臂透视定位，并有二次明显骨皮质突破感为佳；可采用内外侧交叉克氏针[11]、外侧2枚克氏针、3枚克氏针等方式固定，克氏针的固定方式需根据患儿的骨折移位类型、远端骨质情况、有无神经损伤等情况决定，但各种固定方式的效果并无显著统计学差异[12]。克氏针在骨折线上的距离不小于该处骨干直径的1/3；每根针均应穿透骨折远近端两侧皮质，并通过内外侧柱固定；入针及出针点距离骨折端大于1cm，术中进行应力测试，若存在骨折端不稳定的情况，则可加用第3根克氏针[13]。

最后是适时去除石膏外固定及克氏针并行功能锻炼，通常石膏及钢针4～6周拆除 (在骨痂生长明显时)，根据X线骨折处愈合情况适当调整，拆除石膏及钢针后需行功能锻炼，循序渐进，受动锻炼及主动锻炼同样重要。

综上所述，影响微创治疗儿童肱骨髁上骨折疗效的因素较多，只有考虑全面，方法使用得当，可最大限度的提高闭合复位经皮克氏针固定治疗儿童肱骨髁上骨折的优良率，避免医源性损伤，使患儿早日康复。

[1] Lee HY,kon SJ.Treatment of displaced surpracondy lar fractures of the humerus in children[J].Clin Orthop Relat Res,2005,43(3): 110-113.

[2] Sibinski M,CharmnH,Bennel GC.Earlyversus delayed treatment ofextensiontype-3 supracondylarfracturesof the humerus in children[J].Bone Joint Surg Br,2006,88(5):380-381.

[3] Edmonds EW,Roocroft JH,Mubarak SJ.Treatment of displaced pediatric supracondylar humerus fracture patterns requiring medial fixation:a reliable and safer cross-pinning technique[J].J Pediatr orthop,2012,32(4):346-350.

[4] Slobogean BL,Jackman H,Tennant S,et al.Iatrogenic ulnar nerve injury after the surgical treatment of displaced supracondylar fractures of the humerus:number needed to harm,asystematic review [J].J Pediatr Orthop,2010,30(5):430-435.

[5] Bashyal RK,chu JY,schoenecker PL,et al.Complications after pinningofsupracondylar distal humerus fractures[J].PediatOrthop,2009,29(2):704-708.

[6] Skaggs DL,Cluck MW,Flynn JM.Lateral-entry pin fixation in the management of supracondylar fractures in children[J].Bone Jiont Surg Am,2004,86(3):702-707.

[7] 蔡平原，陈康，陈升浩，等.可吸收棒治疗儿童肱骨髁上骨折35例报告[J].生物骨科材料与临床研究，2013，10(3)：43-45.

[8] 李炳佑，钟黎娟，菜秀芹，等.陈氏正骨手法复位结合经皮穿针治疗儿童肱骨髁上骨折68例 [J].世界中医药，2010，5(4)：177-178.

[9] 孔建中，史建靖，翁益民，等.Baumann角在儿童肱骨髁上骨折经皮固定术中的临床应用[J].中华小儿外科杂志，2005，26(5): 249-251.

[10]杨国强，戴福全，杜勇.游离肱三头肌入路微型锁定板治疗移位型儿童肱骨髁上骨折[J].生物骨科材料与临床研究，2014，11(2)：43-45.

[11]Zamzam MM,Bakarman KA.Treatment of displaced supracondylar humeral fractures among children:Crossed versus lateral pinning[J].Injury,2009,40(3):625-630.

[12]冯超，郭源，张建立.克氏针治疗儿童肱骨髁上骨折的穿针方式效果分析[J].中华小儿外科杂志，2008，29(5)：291-293.

[13]Lee SS,Mahr AT,Miesen D,et al.Displaced pediatric supracondylar humerus fractures:biomechanical analysis of percutaneous pinning techniques[J].Pediatr Orthop,2002,22(4):440-443.

The study of percutaneous kirschner wires fixation after closed reduction in treating supracondylar fractures of the humerus in children

Xu Yiwen,Zheng Yong,Bai Xiangjun,et al.Department of Orthopedics,Tong Ji Xianning Hospital affiliated to Huazhong University of Science and Technology,Xianning Hubei,437000,China

Objective To analyze many factors about the effect of closed reduction and percutaneous kirschner wires fixation in treating supracondylarfractures of the humerusinchildren.Methods Therewere fifty-twocases of humeralsupracondylar fracture through our retrospectively analysis which treated by closed reduction and percutaneous kirschner wires fixation from July 2010 to December 2012.They were 2.5 to 12 years old(mean age:6 years to 7 months,35 males and 17 females).According to Garlandtyping,type-Ⅱare 11 cases,and type-Ⅲ41 cases.51 cases hadextension type,one flex.Many factors we must take about affect the management of these cases treated by this method.Results Fifty-two cases were all followed up for 12 to 18 months.According to Flynn criteria of Elbow Functional assessment,41 cases had excellent results,8 cases good,3 cases fair and no one bad.The excellent-good rate of elbow functions in the group was 94.2%.Conclusion Minimally invasive for humeral supracondylar fracture in children possess many advantages such as:smallinjury,recoveringquickly,stablebonefixation,preventingosteofascial compartmentsyndromeandVolkmanncontracture,preventing cubitus varus,havingexcellent elbowjoint function.There werealsomanyfactorswhich affected the prognosis with the method,including repeatedly brutal reduction,bad reduction of fracture,didn't pay attention to protect nerve and blood vessel in closed reduction,improper closed reduction,injury of ulnar nerve by kirschner wires,improper orientation of kirschner wires,no enough time of external fixation post-operation,functional training not in time,and so on.

Minimallyinvasive;Closedreduction;Percutaneous kirschnerwires fixation;Children;Sumpracondylar fractures of the humerus.

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.04.011

swgk2014-11-0200

许益文（1981-）男，博士在读，主治医师。工作方向：创伤骨科。

2014-11-03）

华中科技大学同济咸宁医院骨科，湖北咸宁437000