《思考心电图之137》答案

●思考与分析

《思考心电图之137》答案

上图窦性节律规则出现，频率85次/min。R4、R11提前出现，配对间期基本固定，QRS形态与窦性顺传基本一致，其后可见R-P间期固定的倒置P波，因此考虑为房室交接性期前收缩伴室房逆传，R11后逆行P波较R4后倒置略浅，考虑为交接性期前收缩与窦性P波的融合波群。R5后可见倒置P波形态与R4、R11后倒置P波一致，因此考虑为房室交接性期前收缩伴顺传阻滞，其形成原因为一次较长的前周期导致房室结前向不应期延长，从而引起期前收缩顺传阻滞。

下图R3、R9与上图一致，为房室交接性期前收缩，不同的是其后未见倒置P波，表明逆传受阻，使得窦性P波可规则出现并重叠在T波上升支未顺传。R4后P-R间期明显延长至300ms，呈现一度房室传导阻滞表现；R10后窦性P波未能顺传心室，酷似二度房室传导阻滞。两次“阻滞”前均可见较长的前周期，结合上图同样考虑为较长的前周期导致房室结顺向不应期延长，使得房室交接性期前收缩顺传受阻，但形成隐匿性传导使房室交接区产生新的不应期，导致其后窦性P波一次落入相对不应期，形成“一度房室传导阻滞”；一次落入有效不应期形成“二度房室传导阻滞”，其实质是房室交接区干扰引起。

答题中部分人认为该期前收缩为并行心律所致，在图形提供有限的情况下如此考虑无可厚非，但实际上该病例24h动态心电图记录中，期前收缩配对间期基本固定，故不考虑并行心律。另外，在部分自律性期前收缩配对间期相差不大，短暂呈联律形式出现时，可与窦性周期形成倍数关系，但此倍数关系对诊断并行心律的价值不大，此时诊断并行心律需谨慎。综上所述，该图的诊断是：窦性心律；房室交接性期前收缩，间歇伴逆传、顺传阻滞，部分呈隐匿性交接性期前收缩；干扰性一度及二度房室传导阻滞。

编者按《思考心电图之137》共收到21份答案，以下同志的答案正确或基本正确：李兴杰许燕黄燕王兆玉王有武段义钢张敏国卫民胡红梅王湘娟丛鹏汪宁严国平宋宁宁齐治平曹庆生庞曰同王光勇耿学军我行我素（网名）

（浙江省人民医院心电图室蔡卫勋）