急性有机磷农药中毒的反跳与防治

赵创开

【关键词】 农药中毒;防治

【中图分类号】 R139+.3    【文献标识码】 B

急性有机磷农药中毒的反跳，前驱症状不典型，进展快，病情重，治疗棘手，易猝死。我们总结我院自2000年-2013年共27例急性有机磷农药中毒反跳病例，总结如下。

1  临床资料

27例中，男性3例，女性24例，年龄14-61岁，其中15岁以下2例，15-50岁23例，50岁以上2例。从中毒方式看，以口服反跳者多;从农药种类看，以乐果反跳者多。

2  讨论

2.1  反跳原因及机理  （1）有机磷农药清除不彻底是引起反跳的主要原因。口服有机磷农药量大且时间长，一次洗胃，很难将强烈收缩的胃粘膜邹折中的毒物清除干净，残余毒物可继续吸收;洗胃液每次入量过多（大于300ml）或多次入量大于出量，可将含有高浓度农药的洗胃液推入十二指肠及以下，增加洗胃难度，促使毒物吸收时间延长;含有高浓度有机磷农药的呕吐物，污染皮肤、头发、内衣等，可经皮肤持续吸收数小时至数天。以上原因均可使病情反跳。

（2）抢救越迟，越易反跳。急性有机磷农药中毒后，其磷酰化酶（中毒酶）会随时间延长而逐渐老化。如果病人长时间处于胆碱酯酶活性低水平状态，在应激、感染、残留毒物的再吸收等使病人体内乙酰胆碱分泌增多或胆碱酯酶活性进一步下降时，很容易发生反跳。本组病例提示：反跳与能否及时抢救明显相关。

（3）急性有机磷农药中毒的主要原因是胆碱酯酶活性被抑制，乙酰胆碱在体内蓄积过多所致。故抢救重症急性有机磷农药中毒病人，应标本兼治，尽早、足量、联合应用胆碱酯酶重活化剂（复能剂）及抗胆碱能药物。如果抗毒药物应用不当，特别是复能剂的血药浓度过低或有效血药浓度持续时间过短，许多中毒酶不能被及时重复活而老化，病人的中毒症状不得不长时间大剂量依赖阿托品等抗胆碱能药物来控制。这样即使病程延长，又容易发生反跳。

（4）反跳与有机磷农药种类有关。不同有机磷农药中毒，中毒酶半老化期不同。大多数中毒酶较长时间处于既无水解乙酰胆碱功能，有未老化状态，但乐果、巴拉硫磷中毒，中毒酶半老化期较短，中毒时间稍长，大部分中毒酶会很快老化。目前应用的碘解磷定、氯解磷定等肟类复能剂对内吸磷、对硫磷、丙氟磷中毒疗效较好，对敌敌畏、敌百虫中毒疗效较差，对乐果、巴拉硫磷二嗪中毒疗效差。乐果、巴拉硫磷、敌百虫中毒时间较久，病情重或毒物清除不彻底，很容易反跳。

（5）有机磷农药进入机体后，经氧化、还原、水解、脱氨基、脱烷基及侧支变化等反应，在体内形成各种代谢产物。有的毒性降低，有的毒性增高。其中敌百虫侧支脱去氯化氢转变成敌敌畏;内吸磷氧化成砜或亚砜衍生物;对硫磷氧化成对氧磷;乐果氧化成氧化乐果等都使毒性增强。这些经肝脏代谢转化后随胆汁排出并储存于胆囊中的剧毒物质可经十二指肠再吸收。如果病人的胆碱酯酶活性处于低水平状态，可引起反跳。本组一例乐果中毒病人，经24小时抢救后，神志清醒，呼吸平稳，连续三次检测血胆碱酯酶活性均为30%，其M样中毒症状，用小剂量阿托品即可控制。次日晚进食后，病人迅速出现全身大汗、烦躁、意识障碍及呼吸困难，急查血胆碱酯酶活性为0，虽经积极抢救，仍因呼吸、循环衰竭而死亡。

（6）有机磷农药在血中的半衰期通常比抗毒药物要长，并且其吸收持续时间相对较长。如果抗毒药物停用过早或减量过快，病人的胆碱酯酶活性将再次下降而发生反跳。

总之，急性有机磷农药中毒的反跳，其根本原因是由于胆碱酯酶活性被突然抑制，乙酰胆碱在体内突然蓄积过多所致，并且反跳往往是在病人胆碱酯酶活性处于低水平状态下发生的，故病情更加凶险，应积极防治。

2.2  反跳的防治  急性有机磷农药中毒的反跳，在临床上常见早期和晚期两个高峰。早期反跳与毒物清除不及时或毒物在体内代谢后毒性增加有关;晚期反跳与毒物清除不彻底及体内胆碱酯酶活性长时间处于低水平状态直接相关。为此，我们认为：

（1）彻底清除毒物来源，防止继续吸收，促使毒物排泄，是防止反跳的关键[1]。临床上大部分反跳病人均由于毒物清除不及时、不彻底或清除方法不当所致，中毒病人必须立即脱离中毒环境，口服者应迅速催吐，彻底洗胃，服药超过24小时者仍应洗胃。洗胃时应反复变换体位，洗至吸出液清亮无色、无味为止。洗胃后给予吸附剂、解磷定及导泻剂，直接中和、吸附胃内毒物后排出。毒物污染的衣物要更换，污染的头发、皮肤要反复清洗。

（2）急性有机磷农药中毒病势凶险，发展快，同时中毒酶开始老化过程。故尽早、足量、联合应用抗毒药物，既是治疗原则，又是防治反跳的重点。一般认为在中毒后4小时内及时使用中毒酶复能者，极少发生反跳;超过12小时才使用复能剂者，病情容易反跳。

（3）重症中毒病人，特别是复能剂疗效差或体内代谢使毒性增高的重症中毒病人，应密切观察病情变化，及时发现反跳的先兆如胸闷、烦躁、多汗（尤见前额、鼻尖等处）、肺部啰音等，以便及时处理，防止病情进一步加重。

（4）停用抗毒药物，应以血胆碱酯酶活性为依据。血胆碱酯酶活性正常且稳定48小时不变，才可考虑停用复能剂。乐果、马拉硫磷、对硫磷等农药中毒者，应在首次进食后，病情稳定无变化，血胆碱酯酶活性不降低，才能停用复能剂。抗膽碱药物须待血胆碱酯酶活性正常且稳定，病人无中毒症状时才能停用。

（5）对中毒时间过久，老化酶过多的病人，目前尚无特殊疗法，只能用抗胆碱能药物对症治疗，直到细胞内新生的胆碱酯酶转移到细胞外表面，可以发挥正常的水解乙酰胆碱功能，各种中毒症状消失为止。多次输新鲜血，透析，应用维生素、能量合剂等，对促进胆碱酯酶的生成，有一定帮助。

参考文献

[1] 黄跃清，冯宝华，叶少波.反复洗胃在抢救重度急性有机磷中毒36例的救治体会[J].中国临床实用医学，2010，04（4）.