杨德全教授治疗慢性乙型病毒性肝炎经验

付正丰 杨德全

【摘   要】 阐述导师杨德全教授对慢性乙型病毒性肝炎病因病机、辨证施治等方面的认识，总结导师辨治慢性乙型病毒性肝炎的经验，将导师的临床经验上升为科学性的理论，从而为中医药治疗该病提供思路和依据。

【关键词】 中医师承;杨德全;慢性乙型病毒性肝炎;经验

【中图分类号】 R512.6    【文献标识码】 B

导师杨德全教授是重庆知名中医内科专家，从事中医临床诊疗工作30余载。2012年9月至今我有幸作为重庆市第二批老中医药专家学术经验继承人跟随老师在中医门诊学习，对老师治疗慢性乙型病毒性肝炎疗效独特印象深刻，现将老师的经验总结如下。

1  对本病病因病机的认识

1.1  “疫”是乙肝的重要病因  1995年1月在北京召开的《中医内科疾病名称标准化方案》工作会议上提出将病毒性肝炎的中医病名定为“肝瘟”[2]。认为“肝瘟”是指湿热疫毒侵袭肝脏所致的一种传染性疾病。老师认为，“疫”是导致乙肝的重要原因。《说文解字》：“疫，民皆疾也。”[1]慢性乙肝属病毒传播性疾病，其染易与传统描述的“疫”的传播相似。

1.2  “湿”亦为本病的重要因素  慢性乙肝病因符合《瘟疫论》中“杂气”致病的范畴。就乙肝的疾病演变规律与临床特点而言，其“杂气”的性质属于湿毒，病位在肝、脾，其总体病机为：素体脾虚，“杂气”入侵，湿毒为患，肝脾同病。湿毒之邪久居体内难去，病变初为脾失运化，肝失疏泄，久为脾虚湿盛，肝郁血瘀[3]。老师认为，慢性乙肝患者病程迁延，“湿”邪停聚为主要原因。湿性重浊粘滞，影响肝之疏泄、脾之运化，肝脾失调，气血失运，湿为阴邪，久则伤阳，虚实夹杂，病情缠绵。

1.3  发病与转归与正气密切相关  《内经》说：“正气存内，邪不可干”。感染乙肝病毒，有的无明显症状，肝功检测正常，表现为“病毒携带者”，有的转氨酶严重升高，临床症状严重，病毒复制活跃，表现为“大三阳”、“小三阳”，与患者本身的免疫功能不无关系。老师认为，虽然邪气的盛衰在发病中也是重要因素，但人体感染病毒是否发病与病后转归，关键取决于人体“正气”的强弱。在慢性乙肝病程中，由实转虚，虚实夹杂是本病发展的常态，肝之疏泄失常，脾之运化受阻，气血化生不足，脾肾阳气逐渐消耗，脾肾阳虚逐渐成为疾病发展过程中的常见病理因素。

2  治疗经验

2.1  本病的治疗目标在于阻止肝纤维化  肝纤维化是贯穿慢性肝病各临床阶段的基本病理过程，是肝硬化的病理基础。在慢性乙型肝炎患者中，肝纤维化的发病率为59.36%，而其中25%-40%最终发展为肝硬化乃至肝癌[4]。肝纤维化是慢性肝病发展至肝硬化可逆转的最后阶段，故治疗肝纤维化具有重要的临床意义。西医认为控制慢性乙肝的炎症活动度，是及时终止肝炎出现纤维化的关键环节，但缺乏高效、无明显毒副作用的药物和方法。老师认为，中医药治疗在阻止肝纤维化方面有很大的潜力，在治疗上，除了抗病毒外，早期使用中药疏肝解郁、活血化瘀能有效阻止肝纤维化，从而明显延缓、减少肝硬化和肝癌的发生，常用的中药有马鞭草、败酱草、郁金、丹参、三七、莪术、鳖甲、穿山甲等。

2.2  健脾祛湿是慢性乙肝的基础治疗  湿毒为患是慢性肝病的基础病机。在慢性肝炎发展过程中，湿邪的阻滞，肝气的失疏，都使脾的运化功能受到影响。在慢性乙肝的治疗方面，清热利湿中药多为苦寒之品，很多患者曾或正在大剂量、长时间地运用清热利湿之品，多伤脾胃之阳，表现为乏力、精神不振、失眠、纳差、便溏等症脾失运化之证。脾主运化，是后天生化之本，脾失运化则后天气血生化不足，久之病情多发展为虚中挟实证侯。老师主张治以益气健脾固本，佐以清热利湿，善用四君子汤益气健脾，加以白豆蔻、佩兰等芳香醒脾，并配以焦山楂、神曲、鸡内金等开胃助消化，恢复脾胃运化，促进气血化生，对湿热未清者佐以茵陈、虎杖、马鞭草、败酱草等清热利湿，补而不留邪，清而不伤正，标本同治。

2.3  清热解毒、活血化瘀、补脾益肾疏肝的综合应用  慢性乙肝，湿热不化，致脾失健运，脾虚气损;情志抑郁，致肝之疏泄功能失调，气机阻滞，瘀血形成;久病及肾者，可致肾阴阳亏损，水不涵木，阳不化气。湿毒、正虚、气滞、血瘀相互联系、相互影响，共同决定乙肝的发生、发展和转归，正气不扶则毒邪难去，毒邪不去则正气难扶;郁不解则血难通，血不行则气必滞。

老师强调“久病气虚”、“久病血瘀”，初病在经，久病入络。对临床上常见的血瘀见证，如面色发暗、胁下痞块、各种赤丝红缕、朱砂掌、舌质紫暗等，在治疗上多应用活血化瘀药，对于病程日久者，即使未见明显血瘀征象，也加入一定量的活血化瘀药预防肝纤维化。强调肝肾同源，治肝病宜补肾，尤其对久病者，补脾益肾既可补其虚衰，又可制约寒凉药物之偏性。老师以清热解毒、活血化瘀、补肾疏肝、健脾开胃并举，通过多种中药的合理配伍，自拟乙肝转阴汤用于临床，充分发挥了中医在调整机体的整体功能方面的优势。主要药物有茵陈、虎杖、马鞭草、败酱草、炙黄芪、白术、茯苓、白芍、丹参、郁金、赤芍、益母草、三七、鳖甲、莪术、穿山甲、制首乌、黑蚂蚁、川续断、怀牛膝、桑寄生、杜仲、神曲、鸡内金、焦山楂等。

3  典型病例

谭某某，重庆市万州区人。2007年4月7日初诊。主诉： 两胁疼痛，厌油、纳差半年，半年前在外院乙肝五项检查示“大三阳”，口服西药阿德福韦酯片10mg，每日1次，症状改善不明显，现体倦、头昏、眠差、易感冒，小便黄，大便可，舌淡红，苔薄黄，脉弦。查体： 皮肤及巩膜无明显黄染，肝区压痛，无反跳痛，余未见明显异常。3天前外院肝功：ALT：358.23U/L、AST：277.56U/L、GGT：132.21U/L。乙肝五项：HbsAg 185.00ng/ml，HbeAg 83.00PEIU/ml，HbcAb 3.65PEIU/ml。乙肝病毒DNA：6.67E+7copies/ml（正常为<1000）。诊断： 慢性乙型病毒性肝炎。药用自拟乙肝转阴汤：茵陈15g，虎杖15g，赤白芍各15g，马鞭草15g，败酱草15g，丹参30g，郁金20g，玄胡30g，莪术15g，三七粉（冲服）8g，穿山甲粉（冲服）6g，灵芝20g，茯苓20g，白术20g，制首乌30g，黑蚂蚁15g，川续断15g，桑寄生20g，怀牛膝20g，杜仲20g，焦山楂15g，神曲15g，鸡内金10g，肉桂（后下）6g，炙甘草6g。水煎温服，每次200ml，每日3次，连服14剂，治疗期间继续口服西药阿德福韦酯片10mg，每日1次。2007年4月21日二诊。患者胁痛症状减轻，饮食好转，乏力稍有改善，舌淡红，苔薄黄，脉弦，大便微溏，每日约3次，未诉其他特殊不适。上方虎杖、马鞭草用量减为10g，丹参减为20g，加入炮姜6g，合欢皮20g，余药同前。服后患者症状逐渐改善，未出现明显副作用，守方共服用30剂，后改为散剂（药物组成同上，打粉冲服，每次20g，每日3次）继续服用至满3个月。2007年7月8日复查乙肝五项：HbsAg63.12ng/ml，HbeAb1.68PEIU/ml，HbcAb3.84PEIU/ml。肝功：ALT：96.47U/L、AST：72.84U/L。乙肝病毒DNA：4.86E+4copies/ml。患者诉胁痛完全消失，饮食、睡眠、二便均基本恢复正常，感冒较前明显较少。继服上方散剂3个月。2007年10月12日复查乙肝病毒DNA：2.78E+3copies/ml，肝功正常，症状未出现反复。嘱患者继服上方散剂至少3个月，后每3个月复查肝功和乙肝病毒DNA。随访1年，患者肝功、乙肝病毒DNA均维持正常，未再出现明显不适症状。

參考文献

[1] 许慎.说文解字[M].北京：中华书局，1963：156.

[2] 喻森山.关于把病毒性肝炎的中医病名定为肝瘟的初步意见[J].北京中医，1995，（6）：12-13.

[3] 尹常健，李勇.对乙型肝炎中医病因病机学的再认识[J].中医杂志，1993，34（7）：431-433.

[4] 王锡默，姜名瑛，沈映君，等.中药药理学[M].上海：上海科技出版社，1985：104.