皮下隧道在透析置管中预防感染的应用

王文秋 马玉环 周朋

【摘   要】 目的  观察皮下隧道在减少透析深静脉临时导管相关性感染（CRI）中的作用。方法  我院自2008年6月至2009年12月常规置管方法95例患者（对照组）与2010年1月至2011年6月90例短距离皮下隧道（长度1.2-2.5cm）置管（实验组）导管留置时间与感染发生例数。结果  对照组与实验组导管留置时间为17-90天与30-535天，平均38.3天与48.3天，对照组与实验组导管感染发生率为7.3%与2.2%，疑似导管感染率为2.1%与1.1%，对照组高于实验组。结论  短距离皮下隧道后深静脉置管在减少CRI发生中有一定的作用。

【关键词】 皮下隧道;透析置管;导管相关性感染

【中图分类号】 R459.5    【文献标识码】 A

临时性深静脉留置导管，由于具有保留时间长，导管弹性好，费用低，避免每次透析时直接穿刺的痛苦，成为外周动静脉穿刺困难和内瘘吻合失败的慢性肾功能衰竭（CRF）维持性血液透析（HD）的“生命线”，但深静脉置管术后引起导管感染是常见的严重并发症，缩短导管使用寿命，使内瘘提前使用，减少内瘘使用寿命，导致患者重复住院，增加经济负担及影响心肺功能，影响身体正常康复和增加心理障碍，为预防深静脉导管感染的发生[1，2]。我们对需深静脉置管维持血液透析的患者行短距离简便皮下隧道建立法试验观察，获得成功，现介绍如下：

1  对象和方法

1.1  患者全部为慢性肾衰维持性血透患者，对照组95例患者，男性51例，女性44例，年龄20-83岁，平均年龄56岁，其中高血压肾病6例，糖尿病20例，多囊肾8例，慢性肾脏病22例，其余病因不详及肾后性等多种病因40例;实验组90例患者，男性48例，女性42例，年龄23-85岁，平均年龄54岁，其中高血压肾病5例，糖尿病18例，多囊肾8例，慢性肾脏病20例，其余病因不详及肾后性等多种病因39例。

1.2  方法  两组深静脉置管均采用seldinger氏法。材料：ARROW.抗感染中心静脉导管。

1.2.1  对照组置管  取右或左侧颈内或股静脉，常规消毒，用1%利多卡因局麻，穿刺针与皮肤呈30度角进针，置入导丝，扩皮，置入导管，肝素盐水封管，固定导管，敷料外敷。

1.2.2  经皮下隧道置管  前期操作同上，（消毒范围扩大4cm）当穿刺成功送入导丝后，穿刺点做一约2.5mm小切口，在距离穿刺点沿穿刺血管走形方向颈内约1.2-2.0cm，股静脉约2.0-2.5cm局部麻醉后，穿刺针在皮下约1-3mm（据肥胖程度）潜行至穿刺点小切口处皮肤，拔出穿刺针，换成软针管，再将导丝尾部由针尖穿入，针尾穿出，退出软针管，拉直导丝，（极度消瘦，皮下脂肪少，可以用5ml探及血管后，用5ml局麻隧道后，直接用穿刺针从隧道出口处皮下进入血管）扩皮，肥胖者可借助小刀片，注意避免损坏导丝，动作一定轻柔，避免损坏扩皮器头部，观察有无损伤小动脉，如出现持续渗血，应按压止血后，导管沿导丝经皮下隧道置入血管，肝素盐水封管，如有小切口，缝合小切口，固定导管，敷料外敷。

1.2.3  患者均每周透析2-3次，以3次占90%，每次透析后置管处换药，外敷百多邦，住院期间随时渗血及敷料脱落，随时换药.出院后嘱患者自备纱布，偶有渗血及敷料脱落自行换药，条件允许可进一步来医院再重新换药。置管后每月用尿激酶10万单位加肝素2.5万单位按容量封管。

2  结果

2.1  感染发生率  对照组与实验组局部感染为7例（7.3%）与2例（2.2%）如表1，表现为局部红、肿、有脓性分泌物，透析过程中，畏寒、高热，血培养阳性;疑似导管感染率为2例（2.1%）与1例（1.1%），表现为非透析时出现畏寒、发热，体温>38，血培养阳性，对照组高于实验组，感染中糖尿病病人及卫生条件极差者对照组与实验组为3例与2例，.通过每天换药，常规外用百多邦，抗生素封管及静脉应用抗生素对照组5例实验组2例能在二天内把感染控制，体温降至正常，已做动静脉内瘘者可维持至内瘘使用。

2.2  导管使用寿命  导管留置时间与感染率，对照组与实验组导管流量不足及堵塞的发生率为7.4%及6.7%，如表2，其中通过尿激酶溶栓后血流量可达200ml/min以上者为5.3%及4.4%，余下只有2.1%及2.2%通过尿激酶溶栓達不到维持透析而拔管，1.0%与1.1%需重新置管以维持至内瘘成熟.对照组有2例因感染拔除导管，重新置管等待内瘘成熟，实验组无因导管感染拔除导管，均能维持至内瘘成熟使用，内瘘等待时间高于对照组，有利于延长内瘘使用寿命。

3  结论

本院属基层医院，大多数患者因经济原因从医性差，99.9%患者因多种原因不能接受提前做动静脉内瘘准备血液透析，终因严重心衰，才同意血透，大多为股静脉临时置管，待心衰纠正后再做动静脉内瘘，导管至少要应用38-50天左右，内瘘才能成熟，而转为应用动静脉内瘘维持血透，医保报销比例低，经济条件不允许多次置管，所以，预防感染为置管首要任务，因我院未开展长期管，对于合并肿瘤晚期.DIC.MODS等生命有限的患者，导管存留时间更显重要，股静脉穿刺点距离会阴部较近易受污染，很多患者卫生条件差，住院环境亦简陋，多因大小便，导致敷料脱落，污染穿刺部位，易发生晚期最严重的并发症CRI。

无隧道深静脉留置管以寄生于穿刺伤口局部皮肤的微生物所致的术后感染最多见，细菌从皮肤移行至血管，而短距离皮下隧道可阻止细菌移行，可减少CRI的发生[4，5]。皮下隧道用传统的止血钳扩皮方法，繁琐，出血多，用穿刺针把导丝带出，易损伤导丝，ARROW的软针管有助于建立简便的皮下隧道。基于现实和经济的角度向透析同仁介绍。

参考文献

[1] 孙小丰，陈丽清，程梅芬，马良.隧道在预防深静脉导管感染中的应用[J].实用预防医学杂志，1999，6（4）.

[2] 李泽英.基层医院血液透析病人深静脉导管感染相关因素分析及预防对策[J].临床实验医学杂志，2011，10（2）.

[3] 林月双，黄春叶，杨连招.颈内静脉与股静脉置管术后感染相关因素研究[J].中国实用护理杂志，2009，（35）：22-24.

[4] 刘春梅，刘永，徐琨.血透患者深静脉置管不同封管方法与导管相关性感染的观察和护理[J].护士进修杂志，2009，（18）：1675-1678.

[5] 同俏静，庄一渝，王文元.ICU导管相关性血流感染危险因素分析及对策[J].中华护理杂志，2008，（02）：177-179.