把握手术时机，打破“人生最后一次骨折”魔咒

赵非一

孙玉强上海交通大学医学院附属市第六人民医院创伤外科副主任、主任医师、教授。兼任中华医学会创伤分会全国青年委员、上海创伤分会委员兼秘书，上海创伤学会创伤骨科学组组长。他是国际内固定协会（AO）第一位被派往美国哈佛大学附属麻省总院的学者，擅长对骨盆和髋白骨折的手术治疗，尤其是复合型髋白骨折的手术优良率近90%，比国外的报道高出10～20个百分点。

俗语说“七十不留宿，八十不留饭”，意思是，人上了岁数之后，身体的各个器官功能逐渐下降，出门在外特别容易发生意外。常见的突发意外事件多为心脑血管方面的疾病，但也有相当一部分是因跌倒而致的骨折。对于骨折，大家了解得比较多的是四肢、肋骨、脊柱等部位的骨折，而对于骨盆与髋臼部位的骨折知之甚少，也不够重视。据研究显示，老年人骨盆骨折后，致残率和致死率较高，部分老年人在发生髋骨骨折后，健康状况急转直下，只能长期卧床，甚至在一年内出现死亡，所以髋部骨折亦常被称为“人生最后一次骨折”。那么，我们该如何打破这一魔咒呢？让我们一起听听上海交通大学医学院附属市第六人民医院创伤外科主任医师孙玉强教授的介绍。

骨盆结构复杂，修复难度大

骨盆是由左右髋骨和骶、尾骨以及穿梭其间的韧带所连接构成，而髋骨则是由骼骨、坐骨及耻骨联合组成的不规则骨骼。构成骨盆的骨骼大多凹凸不平、歪歪扭扭，不像其他骨骼的形状那么简单、齐整；而且骨盆与髋臼的解剖位置较深，周围又有诸多重要的神经、血管包绕和进出，所以导致手术时的可视性差；再加上一些医生对骨盆损伤的手术经验相对不足……最终使得骨盆创伤“雪上加霜”，治疗难度大。

孙玉强教授指出，由于骨盆与髋臼骨折多为高能量创伤（就是外力比较大的情况下引起的创伤）引起，所以也常常和其他部位的创伤同时发生，比如内脏损伤、膀胱泌尿道损伤，这些都给救治和修复增加了难度。因此，在治疗时，也就需要综合考虑多种因素再进一步决定最佳手术方案。所以，业内还有这样一个说法：骨盆与髋臼骨折的手术治疗，是体现一位创伤骨科医生手术技术水平高低的标准。

把握正确手术时机，降低病残率

在人们的普遍认识中，一旦骨折最好马上进行手术。但是孙玉强教授却告诉我们，骨折后的手术应该选择恰当的时机，有时候并不是越早越好。比如，骨盆骨折的治疗重点在于急诊抢救，抢救成功后，尽早手术才是减少病残的重要手段。具体应该综合考虑以下几个方面：

1.要看伤者的全身状况。即首先要以伤者的生命安危为重。对于复合型创伤，除了“外伤”之外，还要了解“内伤”的情况，要看内脏是否有损伤，判断伤者的全身状况是否能承受骨折的手术治疗，有没有手术禁忌证等。

2.要看医疗条件。在符合手术指征且没有手术禁忌证的前提下，还需要考虑当时、当地的医疗条件。如果医疗条件足够先进，且具备有经验的创伤骨科医生，就可以制定合适的手术方案，以尽可能减少病残率，最大限度地恢复患者的肢体功能。如果当时、当地的医疗条件有限，盲目地施行手术，反而可能会影响伤者今后的生活质量。所以，如果腹、胸等脏器没有严重创伤，伤者能够被安全送到医院救治的情况下，建议先做好牵引，特别是髋臼骨折和骨盆骨折伴有向上移位者，没有手术把握的，如果有足够时间，还是应该寻求更专业的医生的帮助。

3.手术尽量在2周内完成。骨盆与髋臼骨折一般在一两周内要及时处理，超过2周后，骨折处就会开始自动错位愈合，手术难度和术中出血等风险也会大大增加；4周以后，骨折处基本长牢了，就更难以进行手术治疗。

术前就要考虑术后生活问题

孙玉强教授表示，患者脱离生命危险之后，包括家属，对治疗效果的要求就会逐渐提高，即对疾病康复的期望值增加，因此，制定手术方案前，就要考虑术后可能发生的多方面问题：

1.术后坐骨神经疼痛。骨盆与髋臼骨折的手术治疗过程中，坐骨神经源性损伤有一定发生率，术中的牵引引起的过性神经麻痹更为常见，通常术后半年能恢复正常。临床上具体表现为坐骨神经（主要分布在臂部、大腿部位，直至小腿和脚）像过电一样的疼痛，小腿区更多见；另外，骶髂关节前方手术入路因患者大腿外侧神经的走向不同，也常常出现大腿外侧感觉麻木的情况，但对肢体功能没什么影响，几年后就可部分恢复。

2.术后股骨头坏死。股骨头位于骨盆下方、髋臼之中，由关节软骨相连与髋臼组成髋关节。髋臼骨折后，股骨头会有不同程度的损伤，加上关节是否完全复位，术中创伤是否很大等因素，股骨头坏死时有发生。除了表现为髋关节疼痛外，股骨头坏死还会影响下肢的行走能力；疼痛严重者，需要手术置换人工髋关节。

3.术后异位骨化。异位骨化是指本来好好的肌肉变成像骨头一样没有弹性，严重的异位骨化甚至可以造成髋关节的病废。

4.术后脊柱侧弯。骨盆或髋臼骨折手术后，有些伤者因为疼痛而导致走路一瘸一拐，歪向一边；或者患者在创伤、康复过程中由于各种因素导致骨盆的解剖位置或受力出现偏差，使得行走时躯干向一侧倾斜。这种长期的受力不均，代偿到一定时间后，就会导致脊柱向一侧歪，严重时还会导致骨质病变。

5.术后性生活受影响。骨盆内有输尿管、膀胱、尿道、直肠等器官，有与男女性生殖器官相关的血管神经穿行，女性还有子宫、卵巢、输卵管、阴道。因此，骨盆骨折，由于部位的特殊性，可能会影响伤者今后的性生活。有鉴于此，如果条件允许的情况下，建议通过手术治疗来解决这一问题。

伤者及家属应理解，骨盆与髋臼骨折后，即使能顺利进行手术治疗，也有可能会发生上述问题。因此，要合理看待手术，调整好对手术治疗效果的期望值。

术后需在医生指导下进行功能锻炼

骨折后什么时候能“动”是伤者和家属都非常关心的一个问题。孙玉强教授说：“骨盆与髋臼骨折经过手术固定牢固的情况下，一般术后第二天就可以活动，不是较严重的粉碎性骨折，一个月后可以扶拐不负重行走。但是，现在也有研究发现，手术后过早行走、过多活动的话，异位骨化发生率反而升高，因此，术后的功能锻炼，最好能在自己主刀医生的指导下进行。”

通过孙玉强教授的介绍，我们了解到，骨折不仅会给人们带来痛苦，造成不便，很可能会给身体健康带来永久性不良影响，甚至会威胁生命。那么，我们应该怎么做才可以避免骨折呢？孙玉强教授提醒，50岁以后的老年人，尤其是女性，应及早检查骨密度，预防骨质疏松，除使用药物外，提倡多活动，注意营养均衡、不酗酒、不吸烟，注意工作和生活安全，尤其要警惕避免摔跌。