刘国升教授益精通阳涤痰法治疗股骨头缺血性坏死经验

黄琳 葛玉杰

【摘 要】 刘国升教授认为，股骨头坏死基本病机为肝脾肾亏虚、风寒湿侵袭、浊沫痰积血瘀，三者互相影响，不可分割；主张从整体出发，辨证论治。提出益精通阳涤痰法治疗股骨头坏死。

【关键词】 股骨头缺血性坏死；益精通阳涤痰法；病案介绍；刘国升

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.11.011

刘国升教授是开封市第二中医院知名专家、开封市名中医，出身于中医世家，临证40余年，医术高超，医理精湛。

股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head，

ONFH）是以髋关节固定疼痛、关节功能受限、跛行，及下肢肌肉萎缩等为主要临床症状的骨科疾病。本病起病缓慢，病程较长，髋关节功能受限，严重者终生残疾，是骨科临床的顽疾之一。现代医学认为，股骨头缺血性坏死病理为股骨头局部血液循环障碍，引起骨细胞缺血性坏死，局部骨小梁断裂，日久股骨头塌陷。本病属中医学“痹证”范畴，根据不同发展阶段，中医学将本病的不同证候表现又相应地命名为“骨痹”“骨痿”“骨蚀”[1]。刘国升教授在长期中医临床实践中，结合家传心法总结出中医治疗股骨头缺血性坏死的独特方法。予幸受教于刘国升教授，受益匪浅，现将其临床典型病案归纳如下。

1 对本病的认识

刘国升教授认为，风寒湿等邪气侵袭，七情内伤气血，筋肉外伤与积累劳损，经筋外伤，损及经络，血液瘀积于筋肉之间，为肿为痛，导致“髀枢”失养，于是痹痛发生；肝脾肾亏虚，寒湿之邪侵袭筋骨，日久痰瘀沫绞结、筋结病灶形成，致使筋痿骨損，故在治疗上应重视补益精气，通阳逐邪，涤痰散瘀，提出了益精通阳涤痰法治疗ONFH。

2 病案举例

患者，男，43岁，2011年3月10日初诊。患者1年前无明显诱因出现右髋部疼痛伴行走不利，肢体困重，1个月前因受凉后加重，出现明显跛行，腰痠，乏力，畏寒，四肢冰凉，无汗出，纳眠差，大便干，小便调，舌质暗红偏淡，苔白厚腻，脉沉细滑。查体：右髋部腹股沟处压痛，右髋关节屈曲80°，内旋10°，外展15°，“4”字试验阳性。右髋部X线正侧位片示右侧股骨头无菌性坏死，FicatⅡ期；MRI示ARCOⅡC期，T2象限股骨头髓腔内及关节腔内骨髓水肿，坏死范围指数57.79。VAS评分7.8分，Harris评分68分。西医诊断：股骨头坏死。中医诊断：痹证（脾肾亏虚，风寒湿凝滞，浊沫痰瘀结聚）。治则：填精益髓，温经散寒，破积逐瘀。给予六味地黄和乌头汤、小活络丸加减，药用熟地黄30 g、山药30 g、山茱萸18 g、茯苓20 g、牡丹皮20 g、泽泻20 g、何首乌30 g、续断30 g、桑寄生30 g、盐杜仲20 g、巴戟天30 g、鹿茸20 g、锁阳20 g、补骨脂20 g、制川乌40 g、麻黄30 g、威灵仙30 g、秦艽30 g、蜈蚣5条、生半夏20 g、生天南星15 g、乳香20 g、没药20 g、血竭10 g、穿山甲10 g、全蝎10 g、土鳖虫20 g、鸡内金20 g、木香15 g。上药研为细末，每次5 g，每日3次，口服。并嘱患者减少患肢负重，拄拐步行。

2011年4月10月二诊，右髋部疼痛及畏寒症状显著缓解，继服上方。

2011年10月21日三诊，自诉坚持服用散剂治疗至今，右髋疼痛未再发作，查体：右髋部无明显压痛，右髋关节屈曲100°，内旋10°，外展15°。MRI示ARCOⅡC期，右侧股骨头无菌性坏死病灶较前明显改变，股骨头髓腔内及关节腔内无明显水肿积液，坏死范围指数50.51。VAS评分

2.3 分，Harris评分89分。

3 讨 论

3.1 ONFH病变在髋关节周围的筋骨 髋关节周围筋肉结聚较为丰富，人体足六经之经筋前后内外环绕其周，构成“机关之室”（《灵枢·邪客》）。足阳明经筋因其“直上结于髀枢”，故与股骨头联系最为紧密，而其余足少阳、足太阳、足少阴、足厥阴、足太阴五经之筋合足阳明之筋，共同构成髋关节的“机关之室”成为人身“气之所过，血络所游”之门户[2]。筋者，肉之力也，是指能产生力量的纤维组织。其约束骨骼，维络周身，为骨骼提供营养，提供动力，主司运动。肝肾精气充足，血脉通达，营卫之行不失其常，骨正筋柔，常营无已，则关节功能正常，是故《素问·痿论》指出：“宗筋主束骨而利机关也。”[3]

刘国升教授在多年的临床实践中，深刻体会到精血对筋骨的滋养是骨骼能保持正常形态和功能的关键；一旦经脉阻滞，脉络不通，气血运行通道受阻，气血失去滋养，骨必然会枯朽、塌陷、坏死。“不通则痛，不荣则痛”，综合ONFH患者骨痛、跛行、功能障碍等症状，莫不与此相符。

3.2 案例病因病机探讨

3.2.1 肝肾不足及脾胃虚弱 肾藏精，精化髓，骨的生长有赖于骨髓的充盈及其所提供的营养。《素问·六节藏象论》曰：“肾者，其充在骨。”只有肾精充足，骨髓生化有源，骨骼得养，才能坚固有力。肝藏血、主筋，肝血充足，营卫运行不失其常，气血可濡养、温煦筋骨。肝肾阴精不足，筋骨失养则不强，失其主润诸筋之职；肾虚则主骨生髓化气生血职能受损，导致正气亏损、骨失所充[4]。正气亏虚邪必凑之，外邪易袭，客于筋骨发而为痹病。另脾胃虚损，纳运失司，气血生化障碍，营卫之气亏损，血虚筋骨失养，水湿痰浊留着经络，阻滞经络气血，关节筋骨不强，不任重负而发病[5]。“精不足者，补之以味”。五脏之精血，皆赖肾气闭藏，肾为先天之本。肾气亏虚可使五脏俱虚，从而提出六味地黄丸治疗五脏俱损。熟地黄入肾经，山药入脾经，山茱萸入肝经，三药直入肝脾肾三藏，以补肾为主。脾胃气血生化之源，脾健则化血有源，肾精亦足。故临床常选用本方滋肾为主，健脾养肝。ONFH偏于肾阳不足者，可加用巴戟天、鹿茸、锁阳平补肝脾肾阴阳，填精益髓，充养筋骨。

3.2.2 内有阴寒招致风寒湿邪入侵 刘国升教授认为，ONFH大多源于内有阴寒，极易招致风寒湿等外邪入侵。《灵枢·贼风》记载：“此皆尝有所伤于湿气，藏于血脉之中，分肉之间，久留而不去。若有所堕坠，恶血在内而不去，卒然喜怒不节，饮食不适，寒温不时，腠理闭而不通。其开而遇风寒，则气血凝结，与邪相袭，则为寒痹。”说明ONFH多是由多种因素导致，但大多在内有阴邪的基础上发病，外伤、嗜食肥甘厚腻、嗜酒或毒药均可导致发病。

本病的发展是由于寒湿之邪的侵袭。《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。……痹在于骨则重。骨痹不己，复感于邪，内舍于肾。”说明骨痹的发病，外因为风寒湿外邪侵入人体，内因为患体肾气虚弱，正虚外感，脏腑功能失调，经筋失养。“骨痹”的记载首见于《素问·长刺节论》曰：“病在骨，骨重不可举，骨髓痠痛，寒气至，名曰骨痹。”指出本病的发病特点为寒气侵袭，临床表现为痠楚疼痛，说明在本病发展初始阶段，由于寒性凝滞又兼挟风湿为患，伤及经筋血络，气血不通，机体则痛，故临床表现主要以骨髓痠痛为

主[6]。刘国升教授指出，治疗时宜用温阳逐邪药物，不宜使用寒凉药物，防止损伤正气。然“壮火食气，少火生气”，也不宜用大热大燥之品。另应辅以养阴药物，避免耗气伤阴。

3.2.3 沫积、痰浊、血瘀等病理因素痹阻阳气 刘国升教授认为，ONFH的临床病理表现疼痛、关节处僵硬变形，是由于沫积、痰浊、血瘀等病理因素痹阻阳气日久积聚而成。《灵枢·周痹篇》记载：“风寒湿气，客于外分肉之间，迫切为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分裂则痛。”指出外邪客于腠理分肉之间，导致津液涩滞，血脉凝涩，聚沫而为痛[7]；病理变化为真气受阻，血络瘀滞，“邪气恶血”住留于“机关之室”，导致有形的“沫”与“瘀”，使筋络骨节受伤，机关不得屈伸而拘挛，日久横络（系肌体组织修复和再生过程中产生的条索状物）加于经脉令其不通。同时，经脉中津液进一步涩渗外溢，聚为沫而排分肉而痛，涩渗积聚而为肿。在治疗上，刘国升教授指出，顽痰痼结与瘀血相搏结，凝聚不散，此时宜散结通络，破血逐瘀，消沫积、痰浊，当用祛风痰之生半夏、生天南星方可药效力专，荡涤顽痰；重用虫类药物，如蜈蚣、穿山甲、全蝎、土鳖虫，取收剔之意。

4 治疗辨析

本例患者肝脾肾阴阳俱亏，症见腰痠，乏力，畏寒；肢体困重，四肢冰冷，遇寒加重为风寒湿痹阻经络之象；舌质暗红偏淡，苔白厚腻，脉沉细滑，行走跛行伴疼痛，右侧股骨头无菌性坏死为痰瘀沫绞结、筋结病灶形成之象。方中六味地黄丸合何首乌、桑寄生、盐杜仲、巴戟天、鹿茸、锁阳平补肝脾肾阴阳，填精益髓，充养筋骨以治本；制川乌、麻黄、威灵仙、秦艽通阳散寒，祛风除湿，通络驱除外来之邪气；蜈蚣、生半夏、生天南星化痰通络；乳香、续断、补骨脂、没药、血竭、穿山甲、全蝎、土鳖虫破血逐瘀，续筋接骨；木香理气和中，使诸药补而不壅滞；鸡内金消积化滞助运化。全方标本兼顾，使精气复，阳气通，寒湿除，痰积消，血瘀化。由于ONFH治疗难度大，疗程长，需长期服用中药汤剂，导致依从性差，为此，加工成散剂，服用方便，用药成本低，易保证治疗的连续性。

5 参考文献

[1] 袁普卫，康武林，刘德玉，等.中医对股骨头缺血性坏死病因病机的认识[J].现代中医药，2013（6）：90-93.

[2] 程永.髀枢痹（股骨头坏死）中医病理关键环节与针灸治法探讨[J].辽宁中医药大学学报，2013，15（3）：125-128.

[3] 李满意，娄玉钤.筋痹的源流及相关历史文献复

习[J].风湿病与关节炎，2014，3（11）：59-67.

[4] 李庆贺.李氏活血补肾痛经汤治疗缺血性股骨头坏死的经验[J].风湿病与关节炎，2012，1（3）：74.

[5] 郑志永.股骨头缺血性坏死病因病机及证候研究进展[J].山东中医杂志，2012，31（6）：456-458.

[6] 郑碧霞，秦钟，柴艺汇，等.從方剂“隐效”探讨乌头汤方证的拓展应用思路[J].河南中医，2013，33（6）：823-825.

[7] 李满意，娄玉钤.骨痹的源流及相关历史文献复

习[J].风湿病与关节炎，2014，3（12）：59-68.

收稿日期：2015-04-30；修回日期：2015-07-17