公立医院内部控制的现状与对策探析

邓超英

摘要：医院内部控制制度是我国公立医院进行现代化管理的一个重要部分，对保证医院实现预期目标、保证国有资产安全完整、防范舞弊和预防腐败、提高医疗服务效率有着重要的作用，这也是我国公立医院当前亟待解决的重要问题之一。文章通过分析公立医院内部控制存在的问题，提出针对性的解决方案，为公立医院开展内部控制规范建设提供一些思路。

关键词：公立医院；内部控制；内控环境；审计；信息系统；外部监督

一、公立医院实施内部控制的必要性

（一）医疗收入项目多、货币资金流量大

公立医院的收入主要是医疗收费。患者支付预收医疗款、结算医疗费采用银行卡或现金支付，收款员退预收医疗款长款全部是现金支付，导致医院每天有大量的货币资金流入流出。现金因其流动性强、涉及面广、应用广泛极易发生丢失、短缺、被盗窃等现象，最容易被挤占和挪用，甚至产生舞弊行为。

（二）医院资产价值高，财务风险大

公立医院的资产往往科技含量高，金额大，运行和维护费用高，更新速度快。为了提高自身竞争力，医院趋向于购买技术最前沿而价格昂贵的先进设备。而国家财政拨款逐年趋减，医院内部资金积累无法满足其资金需求，只能向银行借款，甚至以资产抵押、质押向投资公司贷资等方式筹集资金，医院资产负债率急剧攀升，财务风险越来越大。同时，公立医院还面临应收医疗款医保管理部门不足额、不按时支付，医疗欠费和医疗服务政策性亏损等财务风险。

（三）公立医院的运营管理先天不足，面临重大经营风险

公立医院的运营管理先天不足，行政调控和市场运作并行。伴随着市场经济逐步深化，国家鼓励并扶持社会资本积极创办医疗机构政策落实，公立医院为抢占市场，创设分院、合作办学等越来越广泛，使得公立医院的发展面临重大经营风险。

二、公立医院内部控制存在的问题及其成因

随着公立医院改革的深入，医保总额管理的稳步推进和“药品零差率”的施行，公立医院迫切需要调整收支结构，完善内部控制，以应对机遇和挑战。我国医院内部控制制度建设起步较晚，《行政事业单位内部控制规范（试行）》2014年1月1日才施行，公立医院内部控制还存在许多问题。

（一）公立医院内部控制环境不佳

1. 公立医院外部监督不到位，内部制衡缺失

公立医院产权归国家所有，政府、医院、管理者之间权责不分，外部监督管理不到位。内部管理层领导大多来自医疗专家，管理知识相对匮乏，部门、岗位设置不合理，职责不清，内部无法形成制衡监督机制。

2. 医院管理者内部控制意识灵活有余，规范不足

公立医院管理者普遍重收入轻支出，重医疗业务管理，轻财务管理。员工核心价值观缺失，逐利现象明显，风险意识淡薄，造成医患关系紧张，医疗纠纷、责任事故频发。职能部门的领导不坚持原则，有章不循的现象非常突出，内部控制的关键点无法得到有效执行。

（二）公立医院内部控制制度不健全，集体决策机制缺失

公立医院缺乏一套集中、有用的内部控制制度框架。内部控制仅仅局限于与财务、资产相关的经济活动，医院经营方针、长远发展规划、领导干部任免、医疗业务、人力资源、信息系统开发等重大经济决策控制活动缺失。

（三）公立医院内部审计部门无法保持独立性，未起到相应的监督管理作用

内部审计部门从属于财务部门或纪检部门，无法形成自身的独立性。内审人员配备不足，学历偏低，对内控知识、会计政策及相关法规不甚掌握，总体综合素质低下，不能正确评价监督医院财务信息及各组织机构的绩效，无法起到相应的监督管理作用。

（四）公立医院信息资源有待整合

公立醫院内部信息化建设缺乏整体的规划与设计，HIS、财务核算系统、管理支持系统各自为政，数据不能有效衔接，信息无法共享，缺乏有效的信息交流、反馈平台，影响了医院内部控制效果。

（五）公立医院内部控制还存在其他问题

公立医院内部控制还存在其他问题。如，对外部监督部门提出的建议不重视，不整改；没有内部控制责任奖惩制度；缺乏行之有效的内部控制评价指标等。

三、针对公立医院内部控制存在问题的解决对策和建议

（一）提高认识，改善内控环境，构建公立医院内部控制体系的整体框架

要想从根本上改变当前公立医院内部控制的现状，公立医院院长要对医院内部控制建设采取积极支持的态度，对医院内部控制的建立健全和有效实施负责，并直接参与内部控制建设过程，提供必要的人力、物力支持，改善内部控制环境，构建完善的内部控制体系。

1. 成立内部控制领导小组

内部控制制度是否得到有效执行，关系到医院战略目标的实现和可持续发展，涉及医院经营管理的方方面面，医院应成立内部控制领导小组，由院长亲自领导、各部门广泛参与，确保内部控制体系建设和实施的效率效果。内控领导小组下设内控办公室，办公室主任由医院总会计师担任，成员包括来自院办、纪检、医务、护理、财务、审计、信息、质控、人力资源、临床、医技等部门的经过培训的内控测评员。内控办公室具体办理内控日常工作，协调医院内部跨部门的重大风险评估工作，提出风险管理策略和解决方案并组织实施，负责风险日常监控，定期向内控领导小组报告内控执行情况。

2. 建立健全公立医院各项内部控制制度及集体决策机制

建立健全公立医院各项内部控制制度，形成医院领导班子成员集体决策机制，明确重大经济事项的范围，对议事成员构成，投票表决规则，决策纪要撰写、流转和保存，决策事项的贯彻落实和考核监督等事项做出严格规定，使医院决策权、执行权、监督权相互分离，形成制衡。

一是要明确重大经济事项范畴。公立医院重大经济事项应包括医院经营方针、长远发展规划，如兼并、联合办院、成立医疗集团等重大决策；50万元以上的设备采购或处置，以医院资产抵押、质押向银行或投资公司贷款等重大事项；医院中层以上领导干部的任免及奖惩；对外投资、借款等大额资金使用。

二是要明确重大经济事项的决策程序。重大经济事项应由承办部门提出方案，交由归口管理部门进行可行性分析论证，形成可行性论证报告，再提交领导班子会议集体审议，形成决策意见后，由承办部门具体负责落实。对集体决策过程中会议列席人员、投票表决方法、有效通过票数、会议主持及记录等形成决策纪要。

三是要有奖惩条款。对未经集体讨论，个人或少数人擅自决定重大经济事项的；或未经领导班子复议，个人或少数人擅自改变原决定的，视情节轻重，给予通报批评、警告、撤销职务等处罚，造成重大损失的，追究相应赔偿及法律责任。

3. 完善公立医院财务内部控制机制，提高财会人员素质

财会部门在保证与财务报告相关的内部控制有效性方面发挥着十分重要的作用，医院应建立完善的财务内部控制机制，确立财务部门的核心地位，围绕资金链设计内部控制体系。财会人员要摆正在医院内部控制中的角色定位，关注医院经营活动的全过程，在制定发展战略、分析评估风险和做出决策等环节扮演好关键的助手和参谋角色。

（二）以资金管控为核心，整合医院管理信息系统

利用信息技术，以资金管控为核心，整合医院管理信息系统，实现对医院业务事项的规范化、实时化。

1. 将业务流程管理融入OA电子办公系统

将各类经济活动业务流程融入OA电子办公系统，与医院管理各个方面广泛联系，使经济活动与内部控制有机结合，通过内在控制邏辑实现工作协同。利用OA电子办公平台，让员工能够及时了解内部控制的内容，明确自身的工作职责，随时获取、交换控制活动中的信息，使内部控制制度得以有效执行。

2. 建立标准化物资处理程序

使用金算盘财务管理系统，建立标准化物资处理程序，并与HIS衔接。将药品、库存物资、固定资产的管理流程植入系统程序，从使用科室的请购、到归口管理部门进行可行性论证后制定的采购计划、再到审计部门询价后的定价、分管领导审批采购、采购部门执行采购、相关部门验收入库、使用部门领用出库、直到财务部门付款等，均通过信息系统流转。这样不仅有利于实际业务措施按照事先规定的轨道进行，而且实现了对实际业务的事前、事中和事后控制。

3. 实现医疗收入内部控制信息化

一是在HIS电子病历系统植入医疗收费项目，使医嘱与收费无缝对接，医护人员执行医嘱的同时就完成了收费。这样物价管理员负责的医疗价格管理在事前就可通过与医嘱的对接得到准确执行，最大限度保证医疗费收取的合法合规。

二是设置专职岗位对挂号、门诊、住院的收款员进行管理，每日核对收款员的医疗收入和预收医疗款结账单，检查现金是否及时足额交存银行，防止挪用公款、营私舞弊行为的发生，保证资金安全完整。

（三）发挥审计部门在公立医院内部控制监督机制的重要作用

内部控制的评价与监督是确保内部控制建设不断完善并有效实施的重要环节，医院审计部门作为内部控制自我评价的实施主体，保证审计机构的独立性尤其重要。医院应设立独立的内部审计部门，配备职业道德修养和专业胜任能力俱全的工作人员，让其有计划、有步骤地对内部控制的各个环节进行监督检查，独立的对内部控制监督结果进行分析评价，对徇私舞弊的行为进行有效的防范，指出内部控制存在的缺陷，提出整改建议，改进和完善内部控制制度，强化内部监督。

（四）重视外部监督

一是卫计委、财政、物价管理部门、医保管理机构对公立医院定期上报的财务报表、成本报表进行审计，并定期或不定期的进行现场监督检查指导。医院应充分利用这些外部监督检查机会，对检查组提出针对性的检查意见和建议落实整改，优化业务流程，完善内部控制制度。

二是聘请注册会计师对医院的内部控制建立和实施的有效性进行评价，揭示内部控制的缺陷及时整改完善。

（五）建立公立医院内部控制责任奖惩机制

公立医院内部控制责任奖惩机制是绩效管理和评价结果应用的重要环节，有了明确的责任奖惩机制，才能更好的实现内部控制的目标。医院根据自我评价报告结论、内部控制审计报告及政府相关部门的检查意见，对严格执行内部控制制度的人员，给予一定的奖励；对违规人员严肃处理，情节严重者，予以开除并追究其法律责任。强化内部控制制度的威慑作用。

（六）完善内部控制评价指标

完善内部控制评价指标。如根据医保拒付收入金额的大小或比率评价收入合法性控制是否有效；定期或不定期对大型设备使用效益测算分析，与预期效益对比，找出未达或超出预期的原因；用医疗责任事故、医疗纠纷、违纪涉及人员处理率来衡量制度执行的追踪问责等。维护内部控制制度的权威性。

建成完善的、科学的、可行的公立医院内部控制机制是一个长期的、复杂的系统工程，涉及医院管理的所有事项和全体员工，问题、难题层出不穷，对公立医院的管理可以说是一次变革，需要群策群力，发挥聪明才智，不断总结经验教训，为公立医院健康可持续发展保驾护航。

参考文献：

[1]财政部会计资格评价中心.高级会计实务[M].北京：经济科学出版社，2014.

[2]朱倩，李恒.公立医院内部控制体系构建[J].财会通讯·综合，2012（08）.

[3]朱宇，尚高岭.公立医院固定资产内部控制研究[J].财会通讯·综合，2011（01）.

[4]尼燕.基于风险导向的公立医院内部控制制度分析[J].行政事业资产与财务，2014（10）.

[5]熊训英.新医改背景下加强公立医院收入内部控制的探讨[J].财经界（学术版），2014（06）.

（作者单位：玉林市第一人民医院）