王承德教授痹必夹湿理论诊治风湿病经验总结

沙正华　黄雪琪

【摘 要】 王承德教授首先提出痹必夹湿的观点，认为痹始于湿，病机于湿，变生于湿，治难在湿，理清寒、湿、热辨证要点，强调治疗风湿病应重视扶正培本，首重脾胃，以健脾化湿为治疗大法，对各型风湿病的疗效均显著。

【关键词】 痹必夹湿；风湿病；健脾化湿；名医经验；王承德

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.12.011

王承德教授为北京顺天德中医医院院长，世界中医药联合会风湿病专业委员会会长，中华中医药学会风湿病分会名誉主任委员。他从事临床40余年，擅长治疗疑难杂病，尤其在诊治风湿病方面积累了丰富经验。

风湿病也称痹、痹证、痹病，是多病因、多病机、多系统、多脏器、多属性、多表现的一类常见、疑难疾病；是人体正气不足，风、寒、湿、热、燥等外邪侵袭，或者内生风、寒、湿、热、燥、痰、瘀，热毒闭阻经络，出现以肢体关节肌肉等疼痛、重浊、麻木、肿胀、屈伸不利，甚则以关节变形，或累及脏腑为特征的一类病证的总称。本病以皮肉、筋骨、脉络，甚或脏腑的经络气血不通、不荣为主要病

机[1]，临床上具有慢性、渐进性、反复发作性等特点。

王承德教授在读研究生期间曾就“湿”与“风湿病”的关系做过深入研究。他依据古代文献的启示，在总结导师谢海洲[2]和自己诊治风湿病的临床经验基础上，首先提出了痹必夹湿的观点。其对认识风湿病病因病机、证候分类、临床表现、辨证治疗、转归预后等具有重要意义。现将其痹必夹湿理论整理总结如下。

1 痹必夹湿的含义

风湿病病因病机虽由多种因素引起，但湿起到主要作用。

1.1 理论溯源 《说文解字》谓：“痹，湿病也。”《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”张仲景将痹病列在《金匮·痉湿暍》篇湿病之中，吴鞠通将痹病列在《温病条辨·中焦湿温》篇中论述[3]。张从正《儒门事亲·指风痹痿厥近世差玄说》指出：“此疾之作，多在四时阴雨之时，及三月九月，太阳寒水用事之月，故草枯水寒为甚。”

1.2 病因病机 湿有内外之分，但脾虚才是湿邪致病的内在根据。外感湿邪多因气运太甚，或非其时而有其气致天暑下迫、氤氲蒸腾，劳作之人居处潮湿，汗出当风，或受雾露雨淋、冒雨涉水而得之。内生之湿多由脾胃先伤，运化不力，水饮内停，则生内湿。同气相求，脾虚一方面易生内湿，同时又易遭受外湿侵袭。更进一步，湿邪阻遏阳气，日久则常常变生湿热。今人多恣食生冷、肥甘厚腻，暴饮无度，饥饱不调，损伤脾阳在先，又为外感湿邪所伤，更有因避暑而久居空调室内的人造寒湿环境，外感与内伤交织，初始不知，日久为患。外感者风、寒、湿、热、燥可有偏重，然而一旦与内生之湿结合，就成为缠顽难愈的风湿病。

1.3 湿邪致病特点与风湿病症状的对应 湿为阴邪，其性黏滞、重着、隐袭、秽浊、潮湿、趋下。湿邪在痹病的发生、发展、转归中是一个重要因素。大凡风湿病者，多为肢体肌肉疼痛重着，关节肿胀，肢体浮肿，周身困重，纳呆乏味，病势缠绵等。湿留关节则关节肿胀疼痛，晨起僵硬。湿留肌表则肌体浮肿，四肢沉重。湿留脾胃则纳谷不香，呕恶腹胀，舌苔腻。湿邪久羁，化生痰浊，阻滞经络则关节肿大变形。湿为阴邪，故阴天、雨季、夜间、潮湿寒冷，阴盛之时，资助阴邪，更伤阳气，病情加重。就发病地域而言南方高于北方，就季节而言雨季多发，就性别而言女性高于男性[2]。湿为住着之邪，必依附他物而行，内蕴之湿，多可从化，非附于寒热不能肆于里，感于寒则为寒湿，兼有热则为湿热，夹之风则为风湿。湿性黏滞故痹病缠顽难愈。湿性趋下，伤于湿者，下先受之，故久坐湿地，涉水行走，水中作业，易感湿邪而为风湿，常见下肢恶寒怕冷明显，上身汗出等症。

2 痹必夹湿的临床意义

痹始于湿，病机于湿，变生于湿，治难在湿。

2.1 解决湿热辨证难点 风湿病在临床最多见的证型是寒湿阻络证和湿热阻络证，尤其是急性发作期，以邪实为主湿热阻络证候最为多见[4]。而辨湿热阻络证又当依据热与湿孰轻孰重，有湿重于热和热重于湿的区别。临床对寒湿痹阻证和湿热痹阻证中的湿重于热证的辨证是有一定难度的。很多患者前来就诊，关节红肿热痛者很好辨证，一般多为湿热痹阻证中热重于湿证；而有的患者症状寒热错杂矛盾，颇难辨证[5]。例如关节肌肉红肿热痛，皮色如常或反复发作关节局部色素沉着，患者自感全身或局部怕冷畏寒，得温则舒；关节肿痛，医者触之不热，但患者自感局部发热；或关节肿胀，局部不热反而怕冷，全身恶热，口干便结，多汗恶风；或下肢恶寒明显，肢重乏力，但上半身畏热，多汗，口干且黏。舌象可见舌红苔白腻，或舌红苔黄，或（关节热象兼见）舌淡苔白腻，或舌淡苔白厚上浮黄腻。若将此辨为寒湿痹阻证，用温热辛燥剂治疗，则往往导致病情加重。

区分寒湿痹阻证与湿热痹阻证中的湿重于热证，应从关节局部是凉是热、关节疼痛是否能得温缓解、局部和全身是恶寒怕冷还是畏热发烧、大便稀溏还是干结、舌质是淡是红、舌苔是白腻还是黄腻、脉象沉迟还是滑数来区分。寒湿痹阻者俱无热象，而湿热痹阻则有分化的区别。湿重于热者，因湿邪易遏伤阳气，使寒湿更甚，故本证易向阳虚证候转化，虽出现寒象但仍然属于湿热证。热重于湿者，因热重易耗伤阴液，易向阴虚热盛证候转化，甚则伤及肝肾之阴。湿热并重者，则易耗液伤气，常常向气血阴阳两虚之候转化。因此在临证中，应根据病理机制及临床表现详细辨识，并依据症状改变，参照有关证候的治疗方法灵活达变，随

证治之。

湿热痹阻证之热重于湿证辨证要点为关节肌肉局部红肿、疼痛、热感、肢体重着，烦闷不安，发热或恶热，无恶寒；关节局部触之灼热，舌红苔黄腻，脉象弦、滑、数。寒湿痹阻证辨证要点是肢体关节冷痛剧烈、肿胀变形、重着、痛处固定，局部畏寒，遇寒疼痛加重，得温缓解，舌淡苔白腻，脉象弦、沉、缓。

2.2 提出健脾化湿应贯穿风湿病治疗始终 风湿病本虚标实，以虚为本，虚实夹杂。本虚往往有脾胃虚、肝肾虚、气血虚、阴阳虚之别[6]，以往各医家多以重视肝肾不足为主。王承德教授认为，风湿病以脾胃虚为多，重视脾胃虚弱在风湿病诊治中的重要作用，提出脾虚是“痹从内生”的主要因素，治风湿病应首重脾胃。因脾主肌肉，阳明主润宗筋，宗筋主束骨利关节，脾气虚则四肢不用。痹多有关于湿，湿之本在脾，土旺则能胜湿，祛湿必先实脾。通过补益脾气，使脾运得健，水湿自去。健脾化湿是治湿的基本大法。

2.3 健脾化湿用药经验 依寒热不同，有温补、清补之异。寒湿痹阻证当以温补化湿，选药宜既能健脾，又能利湿，以黄芪桂枝五物汤[2]为基础化裁，选药如炙黄芪、附子、苍术、白术、炒薏苡仁、党参、茯苓、熟地黄等。湿热痹阻证当清补以化湿，以防己黄芪汤[2]加生薏苡仁、茯苓、猪苓等为主方，选药宜既能健脾，又能利湿，清热而不甚寒凉之生薏苡仁、猪苓、白扁豆、白术、山药、沙参、生黄芪、泽泻之类；兼有阴虚热偏盛者当养阴清热，选药如生地黄、生石膏、知母、玄参、生薏苡仁、土茯苓、穿山龙等；兼阳虚寒湿偏盛者当温阳化湿，选药如附子、肉桂、川乌、桂枝、狗脊、巴戟天、仙茅之类；兼血虚风燥者当养血祛风，选药如白芍、当归、川芎、防风、荆芥穗、羌活等；兼水湿偏盛者当淡渗利湿，选药如茯苓皮、猪苓、泽泻、车前子、大腹皮等。

其中黄芪、苍术、白术、生薏苡仁是历代医家治痹之常用药，用量宜大。王承德教授经验为黄芪30～60 g、苍术10～15 g、生白术30 g、生薏苡仁30～45 g。现代药理研究发现，黄芪有抗炎镇痛、抑制肿瘤的作用[7-10]。当代医家对黄芪治疗风湿病也进行了大量的观察和研究[11-12]，黄芪健脾行气，可利湿化浊、行血散瘀，痹病但见气虚证即可用之。生薏苡仁健脾化湿，法自张仲景麻杏苡甘汤，无论寒热均可用，用量30～45 g。生白术健脾利湿，30 g方可见效。此外热盛多养阴以清热[9]，宜重用生地黄，治疗湿热证降炎症活动性指标如C-反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）效果好，急性期偏热者20～30 g，偏寒偏虚者30～45 g。

2.4 治疗风湿病应守法守方 湿与它邪裹结，胶着难解，决定了风湿病病程缓慢缠顽，证情变化较小，因此在治疗中只要辨证准确，药证合拍，须守法守方，依症之变，稍做加减。

3 小 结

王承德教授提出痹必夹湿的理论，认为风湿病的病因病机离不开湿，临床表现离不开湿，辨证分型离不开湿，治疗原则离不开湿，遣方用药离不开湿。湿贯穿于风湿病始终，对认识风湿病具有重要意义，揭示了风湿病为什么病程缠顽，久治难愈。风湿病的临床常见证候是寒湿阻络和湿热阻络，而湿热阻络证往往见寒热错杂，症状矛盾出现，既有热象，又有寒象，临床上难以辨别。实则许多寒象是由湿引起，辨证的机要在于是热重于湿，还是湿重于热，治疗时依热与湿孰轻孰重，决定清热与祛湿的治则。

王承德教授在风湿病的治疗中，不仅重视肝肾的作用，更重视脾胃在风湿病中的重要作用，治疗风湿病以健脾化湿为基本法则，从而提高了风湿病的诊疗水平。清热利湿、化瘀通络为治疗湿热痹阻，尤其是风湿病急性活动期的一般方法[13-14]；而健脾利湿则是通用的基本法则，每方中必及健脾。该理论与他提出的“痹多夹瘀”“扶正培本”有机结合，辨证思维易于掌握，组方用药主次分明，指导临床疗效颇佳。

4 病例举例

患者，外籍，女，50岁，钢琴教师，2012年12月初诊。患者在当地确诊类风湿关节炎已3年，初起时双膝关节反复积液，轮流抽取积液达7次之多，服解热镇痛药和免疫抑制剂，但病情仍进行性加重，特来我国求助于中医。初诊时患者双手、腕、肘、膝、踝肿痛，双手尺偏畸形，指关节晨僵至中午，左肘关节屈曲畸形，伸直受限，双膝双踝关节触之微热，其余关节局部皮温不高也不冷，腰背疼痛喜暖，不能转侧、下肢沉重乏力，行走不稳，生活不能完全自理，微畏寒，自汗较多。舌暗红，苔薄黄，脉弦。实验室检查：类风湿因子（RF）

20 IU·mL-1，CRP 72 mg·L-1，ESR 80 mm·h-1。

辨证为湿热痹阻证，治宜健脾化湿、清热通络。处方：生黄芪60 g、生薏苡仁30 g、生白术15 g、山药15 g、茯苓皮30 g、生地黄30 g、生石膏60 g、知母15 g、金银花30 g、雷公藤20 g、独活15 g、川续断15 g、牛膝15 g、桑寄生15 g、全蝎6 g、蜈蚣2条、白芍15 g、莪术15 g、肿节风20 g、焦三仙各10 g、甘草3 g。7剂。同时配合清湿热加化痰瘀中药关节局部离子导入。二诊：关节疼痛明显缓解，在上方基础上加减又服药20余剂，关节热肿渐消，关节活动度基本恢复，生活基本能自理，并独自坐飞机10 h回国。患者回国后电话联系，从国内邮寄中药坚持服用10个月，生活已能完全自理，并从事少量工作。

2013年10月来院复诊，患者腰背活动度恢复正常，左手小指、左腕、左肘、双膝、双踝微硬肿疼痛，局部不红不热，项背部疼痛、头腰转侧不利，双手晨僵数分钟，纳可，小便少，大便溏，自汗畏风，无恶寒发热，舌暗红苔黄腻，脉弦滑。实验室检查：RF 20 IU·mL-1，CRP 6 mg·L-1，ESR 18 mm·h-1。

患者已属缓解期，症状及实验室指标基本正常，辨证仍为湿热痹阻证，治宜健脾化湿、补益脾胃、清热通络，住院治疗1个月余诸证缓解，带药回国。

按语：本例患者症状以寒湿之象为主，如畏寒、腰背疼痛喜暖，关节肿胀晨僵，同时也有热象，如双膝双踝关节触之微热，无红肿热痛。有热象，即可先辨别是湿热痹阻而非寒湿痹阻。患者有一个特点就是下肢不怕冷，即使冬季取暖，病室内也只有20 ℃左右，但患者仅穿睡裙拖鞋，不穿长裤和袜子，而舌红暗苔薄黄、脉弦皆提示内有郁热，恶寒、自汗、乏力为气虚见症，故辨证为湿热痹阻、气阴两虚。治疗上扶正用健脾益气、滋补肝肾，祛邪用利湿、清热、通络。扶正用此两法是因为：①治湿必先健脾，用药以清补之品为主，如薏苡仁、山药、白术、茯苓皮，同时以大剂量的生黄芪补气行气，助利湿通络之力；②更年期女性生理特点为肝肾亏虚，滋补肝肾常用独活、桑寄生、川续断、牛膝，既可强筋健骨又不滋腻助热。在重用白虎汤石膏、知母、雷公藤、肿节风、金银花清热通络的基础上重用生地黄，取热痹宜养阴的清补法，是迅速控制炎症，扭转病势的关键。同时方中生地黄、白术、白芍与雷公藤、全蝎、蜈蚣配伍使用可降低后者毒副作用，便于守方常服，使得疗效及安全性都得到保证。

5 参考文献

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收稿日期：2015-10-13；修回日期：2015-11-26