无创机械通气治疗急性左心衰竭患者的疗效观察

周峰　沈国娣　谈鹰

[摘要] 目的 观察无创机械通气治疗急性左心衰竭的疗效。 方法 选择我院急诊监护室2010年1月～2014年6月收治的急性左心衰竭患者86例，随机分为观察组及对照组，每组43例；观察组在传统药物治疗基础上给予无创呼吸机治疗，对照组给予传统药物治疗及吸氧。比较治疗4 h后两组患者的心率、呼吸频率、动脉血气指标及临床疗效情况。 结果 两组治疗前后的心率、呼吸频率、氧分压、血氧饱和度的差异均有统计学意义（均P<0.01）；观察组的治疗效果显著优于对照组（均P<0.01）；观察组的总有效率显著高于对照组（P<0.05）。 结论 无创机械通气治疗能迅速改善急性左心衰竭患者的症状并纠正低氧血症，疗效显著。

[关键词] 无创机械通气；急性左心衰竭；疗效

[中图分类号] R541.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）15-0099-03

[Abstract] Objective To observe the curative effects of noninvasive mechanical ventilation in the treatment of acute left heart failure. Methods All 86 patients with acute left heart failure who were admitted to EICU in our hospital from January 2010 to June 2014 were selected. They were randomly assigned to observation group and control group， with 43 patients in each group； the observation group was given noninvasive ventilator on the basis of conventional medical treatment， and the control group was given conventional medical treatment and oxygen uptake. Heart rate， respiratory rate， ABG index and clinical effects between the two groups 4 hours after the treatment were compared. Results The differences of heart rate， respiratory rate， oxygen partial pressure and oxygen saturation before and after the treatment in the two groups were both statistically significant（P<0.01）； curative effects in the observation group were significantly better than those in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.01）； the difference of total effective rate in the two groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Noninvasive mechanical ventilation is able to rapidly improve the symptoms of acute left heart failure and correct hyoxemia， which has significant curative effect.

[Key words] Noninvasive mechanical ventilation； Acute left heart failure； Curative effects

急性左心衰竭是内科常见的急危重症，是由于心脏解剖或功能突发异常使心肌收缩力明显减弱，心脏负荷显著增高，致心脏排血量在短时间内急骤下降，肺循环压力明显上升从而引起的临床综合征，以急性肺水肿或心源性休克为主要表现[1]。患者突发严重的呼吸困难、强迫坐位、烦躁不安、咳粉红色泡沫样痰、口唇发绀、大汗淋漓、心率加快、两肺广泛湿啰音及哮鸣音、心尖部奔马律等，极重者可因脑缺氧而致神志模糊。肺水肿早期可因交感神经激活，血压一度升高，但随着病情持续，血管反应减弱，血压下降，肺水肿如果不能及时纠正，则终致心源性休克。因此急性左心衰竭起病急，进展迅速，往往合并呼吸衰竭或严重低氧血症，急诊抢救是否及时合理与预后密切相关。常规吸氧、利尿、扩血管、强心、镇静等治疗，在很多情况下可以缓解症状，但也有部分患者对常规治疗反应不佳。近年来无创技术的发展与完善，让其在临床上的应用越来越广泛，多项研究发现无创呼吸机治疗对急性左心衰也有很好的治疗效果[2-4]。为了寻求对急性左心衰竭安全有效的抢救治疗方法，我院急诊监护室于2010～2014 年对急性左心衰竭患者在常规抗心衰药物治疗基础上配合使用无创呼吸机机械通气治疗，取得了满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院急诊监护室于2010年1月～2014年6月所收治的急性左心衰竭患者共86例，根据患者的临床症状体征、既往史、动脉血气分析、血B型钠尿肽及心电图、心超、胸部X线等确诊；其中冠状动脉粥样硬化性心脏病39例，高血压性心脏病20例，心脏瓣膜病15例，心肌病12例，并排除存在慢性阻塞性肺病、肺部感染、气胸及急性肺栓塞等肺部疾患，按NYHA 心功能分级标准，心功能均为Ⅳ级，左心室射血分数（LVEF）均<50%。根据随机序列数字表将患者分为观察组和对照组，每组43例。观察组中男28例，女15例，年龄46～77岁，平均（61±8.6）岁，采用无创机械通气及常规的抗心衰药物进行治疗；对照组男27例，女16例，年龄47～79岁，平均（61±9.1）岁，采用常规药物治疗及吸氧。两组患者在年龄、性别、疾病构成、心电监护参数、B型钠尿肽、血气分析和左室射血分数方面差异无统计学意义（均P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者均予常规的抗心衰药物治疗，包括利尿剂、血管扩张剂及强心、改善循环等药物，并根据具体病情需要必要时予吗啡针3～5 mg静脉注射，同时及时纠正水电解质紊乱，采取相同的治疗体位。对照组予吸氧，根据病情调节氧流量；观察组在常规抗心衰药物治疗的基础上加用无创机械通气治疗。呼吸机为北京瑞斯迈VPAP Ⅲ ST-A无创呼吸机，呼吸模式S/T：吸气压力（IPAP）8～16 cm H2O，呼气压力（EPAP）3～8 cm H2O，EPAP从低水平开始，逐渐增至合适水平，氧流量（4～8）L/min，根据患者临床病情、动脉血气分析和呼吸机监测值等具体情况进行适当调节。

1.3 观察指标及评价标准

①观察两组患者入院时以及治疗4 h后的心率（HR）、呼吸频率（RR）和动脉血气氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、血氧饱和度（SaO2）的变化，并进行比较。②观察两组患者的临床疗效[5]：显效，患者临床症状明显好转或消失、肺部湿啰音和哮鸣音明显减少或消失，生命体征指标平稳，PaO2及SaO2恢复正常；有效，患者临床症状有所好转、肺部湿啰音和哮鸣音有所减少，生命体征指标趋于平稳，PaO2及SaO2接近正常；无效，没有达到上述有效标准或病情趋向严重。其中显效和有效合计为总有效。比较治疗4 h后两组的治疗有效率。

1.4 统计学方法

采用 SPSS19.0统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组心率、呼吸频率及动脉血气分析各参数比较

两组治疗前HR、RR、PaO2、PaCO2和SaO2各临床参数比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。两组治疗后PaCO2较治疗前均无明显变化（均P>0.05），PaO2及SaO2较治疗前均显著升高，而HR及RR较治疗前均显著下降，差异均有统计学意义（均P<0.01）。两组治疗后的HR、RR、PaO2和SaO2参数比较，观察组治疗后各参数改善情况显著优于对照组，差异有统计学意义（均P<0.01）。见表1。

2.2两组临床疗效比较

观察组治疗4 h后总有效率为95.35%；对照组为81.40%。观察组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3讨论

随着我国人口老龄化和心血管系统疾病发病人数的逐年增多，心力衰竭的发病率也越来越高。急性左心衰竭最常见于急性心肌梗死、急性心瓣膜功能不全和高血压危象等，也可见于慢性心脏疾病过程中病情突然恶化。其发病时心肌收缩力突然明显减弱，心排血量迅速减少，左心室舒张末压急剧升高，造成肺静脉回流受阻，肺静脉压迅速升高，进而肺毛细血管楔压随之升高，血管内的液体渗透到肺间质及肺泡内从而形成急性肺水肿，肺通气/血流比例失调，氧弥散功能发生障碍，从而引起低氧血症。肺泡的水肿导致肺泡顺应性下降，渗出的增多引起气道阻力增加，胸膜腔负压增加，进而导致左心室跨壁压和后负荷增加，并最终导致呼吸衰竭的发生。而缺氧进一步使毛细血管通透性增加，加重肺水肿，发生气道痉挛，分泌物大量积聚，导致中、小支气管出现堵塞，从而形成恶性循环，进而很快导致全身多脏器不可逆的缺氧性损害，诱发心、脑、肾、肺等多脏器功能衰竭而死亡，所以及时纠正缺氧对抢救治疗急性左心衰竭十分重要[6，7]。

随着医疗水平的不断提高和救治措施的不断改进，急性左心衰竭的抢救成功率已得到明显提高，但部分重症患者经传统药物治疗加氧疗效果还是较差，缺氧往往难以纠正[8，9]。以往临床对急性左心衰竭合并严重低氧血症患者经氧疗无效后多给予气管插管，进行有创通气，改善氧饱和度，防止二氧化碳潴留，并且可以缓解呼吸肌疲劳，进一步改善临床症状。但在临床工作中发现此方法存在着人工气道管理困难、脱机困难，而且可导致呼吸机相关性肺炎及机械通气相关性肺损伤等并发症，另外患者及家属常常会拒绝气管插管、有创通气，这也增加了救治难度，并进一步导致抢救成功率的下降。随着无创呼吸机的推广及应用，及时合理使用无创呼吸机治疗急性左心衰竭可以有效纠正患者的低氧血症，效果理想，并降低了有创通气的使用率，住院时间及费用明显下降，同时也降低了急性左心衰竭的病死率[10，11]。

双水平气道正压通气是目前最常用的无创机械通气模式，其作为一种有效的辅助通气方式，可以调节两个压力水平和通气时间，这两个压力均为正压，而流速可变，患者吸气时设有一个较高的吸气压（IPAP）以支持通气，呼气时能自动切换到较低的呼气压（EPAP），这相当于给予了一个呼气末正压的作用，这种模式以自主呼吸、压力支持、时间调节三者相结合为特点。此种通气方式允许患者无论在呼吸机送气的哪一阶段都可进行自主呼吸。呼吸机在患者自主呼吸周期内产生两种不同水平的持续正压通气，而各自压力及时间均可调节，这使患者能维持肺泡通气并减少肺内动静脉分流。其中在应用EPAP时应注意，若有些患者存在血容量不足，需先补充足够的容量以代偿回心血量的不足，但又不能过量，否则会加重肺水肿，使用EPAP须从低水平开始，逐渐增加至合适水平。

无创机械通气在治疗急性左心衰竭中的作用有： 通过气道正压通气可以减少呼吸肌做工，使肺间质静水压和肺泡内压升高，有利于肺泡和肺间质液流入血管腔，从而减少肺泡的渗出，纠正通气与血流灌注比例失调，改善气体交换，降低耗氧量并提高氧分压，使肺氧和功能改善[12，13]；胸内正压作用减少回心血量，减轻心脏前负荷；同时胸内正压也能使左心室跨壁压下降，降低心脏后负荷，心衰症状得到缓解；由于心脏负荷的下降，心肌张力降低，改善冠状动脉的血供，进一步增加心肌供氧；呼吸肌负荷减轻，使心脏需做的功相应减少，并降低交感神经兴奋性，因此降低了心肌的氧耗量及对冠脉血流的需求。另外，部分重症患者，由于缺氧后细胞内酸中毒可导致肾血流灌注减少和肾脏血管收缩，利尿剂不能很好地发挥其作用。而行无创通气治疗后，可有效改善缺氧状态，促进PH值升高和二氧化碳排出，从而使患者迅速利尿。因此通过正压通气可以有效地纠正酸中毒和低氧血症，提高抗心衰药物的治疗效果，进一步改善呼吸心博功能[14]，而且无创机械通气治疗有其无创性特点，并发症较少，且操作简便，患者容易接受[15]。

本研究在对比无创机械通气结合药物治疗和常规吸氧药物治疗两种方法后，发现无创机械通气治疗组患者的症状、呼吸频率、心率、血气氧分压、血氧饱和度各指标短时间内都得到显著改善（均P<0.01），而常规吸氧及抗心衰药物治疗组患者虽然在上述指标上也有一定程度改善（均P<0.01），但改善程度则不如无创机械通气治疗组（均P<0.01），治疗总体有效率也明显低于无创机械通气治疗组（均P<0.05）。本研究结果与张珏[16]的临床研究结果是一致的。由此可见，急性左心衰竭患者应用无创呼吸机结合药物治疗较之常规吸氧和利尿、扩血管、强心等药物治疗效果更显著。无创机械通气更利于改善通气功能，提高氧合，能更快地纠正机体缺氧，缩短患者低氧的时间段，减少因缺氧而导致的各类并发症的发生，并迅速改善心衰症状，疗效显著。而无创机械通气对于存在呼吸肌疲劳的急性左心衰竭患者意义更加显著，它能让这些患者的呼吸肌得到一定时间的休息，从而争取宝贵的时间来处理导致心衰的原发性疾病。

综上所述，无创呼吸机机械通气用于治疗急性左心衰具有确切的疗效，而且操作简便、使用安全，可以在短时间内明显改善患者的临床症状和低氧血症，改善心功能，而且能提高治疗有效率，降低有创气管插管率，临床值得推广应用。另外，笔者认为尽管无创机械通气配合药物治疗的方法效果肯定，但在对急性左心衰竭患者的救治过程中还要根据患者的临床症状、体征、既往病史、辅助检查，并结合患者的意识状态以及依从性、配合程度等情况来综合判断，把握时机，严格掌握无创通气的适应证并合理规范应用，使用过程中亦需根据患者实际应用情况及病情变化及时作出调整，必要时还得进行气管插管、有创机械通气。总而言之需要通过对患者的病情进行综合判定来确定最佳治疗方案，进而改善患者的预后。

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（收稿日期：2014-12-01）