胺碘酮复律阵发性心房颤动42例临床观察

李玥　周杰

[摘要] 目的 观察胺碘酮对阵发性心房颤动复律的临床疗效。 方法 选择我心血管内科阵发性心房颤动患者84例，随机分为胺碘酮组（42例）、西地兰组（42例）。实验组患者采用胺碘酮转复阵发性心房颤动，对照组患者采用西地兰转复阵发性心房颤动。比较两组患者的临床疗效和转复后心率。 结果 胺碘酮组转复阵发性心房颤动总有效率85.7%，西地兰组转复阵发性心房颤动总有效率36.6%，两组比较差异有统计学意义（P<0.01）；两组复律后心率无显著差异。 结论 胺碘酮可有效转复阵发性心房颤动，疗效肯定。

[关键词] 胺碘酮；复律；阵发性心房颤动；西地兰

[中图分类号] R541.75 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）16-0021-03

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of amiodarone in cardioversion of paroxysmal atrial fibrillation.Methods The cardiovascular department of internal medicine 84 cases of patients with paroxysmal atrial fibrillation were chosen. They were randomly divided into the amiodaronr group（42 cases） and the cedilanid group（42 cases）.The experimental group was treated with amiodarone for paroxysmal atrial fibrillation， the control group was treated with cedilanid for paroxysmal atrial fibrillation. The clinical efficacy of two groups of patients and the after converting the heart rate were compared with each other. Results The total effectively of amidarone in conversion of paroxysmal atrial fibrillation group was 85.7%. Cedilanid group cardioversion of paroxysmal atrial fibrillation total efficiency was 36.6%. There was statistically significant between the two groups（P<0.01）. There was no significant difference between the two groups after cardioversion rate. Conclusion Amiodarone may be effective for cardioversion of paroxysmal atrial fibrillation.

[Key words] Amiodarone； Cardioversion； Paroxysmal atrial fibrillation； Cedilanid

房颤是临床最常见的心律失常之一，几乎占心律失常住院患者的1/3，房颤总的发病率为0.77%。房颤时心房的有效收缩消失，心排血量比窦性心律时减少25%或更多[1]；同时房颤时心房内血液停滞，引起血栓形成，血栓栓塞是房颤引起的主要并发症，其中脑栓塞是房颤致残率最高的栓塞事件[2]。为了恢复心房功能，改善血流动力学，减少栓塞的发生率，同时为了消除患者的症状，将心房颤动转复为窦性心律是必要的。我科自2012年9月～2014年 9月采用胺碘酮复律阵发性心房颤动42例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院心血管内科2012年9月～2014年 9月住院患者84例。入选标准：符合内科学第8版教科书阵发性房颤（持续时间≤7 d）的诊断标准[3]，本次选择病例，房颤发作持续时间在6 h～7 d内，均有心电图证实。同时排除：未控制的甲亢、风湿性心脏病未手术者、心脏显著扩大（LA>55 mm）、用药前室率较慢<60 bpm，合并病态窦房结综合征或严重房室传导阻滞、心房内有血栓、洋地黄中毒。符合条件病例共84例，84例患者复律前均未自动转复窦性心律。随机分为胺碘酮组与西地兰组。胺碘酮组42例，男25例，女17例，年龄50～71岁，平均（59.8±7.5）岁。西地兰组42例，男23例，女19例，年龄53～72岁，平均（59.1±8.6）岁。所有患者在复律前均经心脏超声了解左房内径大小、左心功能情况。两组患者发病年龄、房颤持续时间、左房内径大小、左心功能无统计学差异（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 治疗方法

胺碘酮组：给予胺碘酮注射液（杭州赛诺菲安万特民生制药有限公司，国药准字J20070056）150 mg稀释后静推，约10 min完毕，观察20 min，无效者，继之以1 mg/min维持静脉输液，依心率情况调节胺碘酮剂量，6 h后减至0.5 mg/min维持静脉输液，复律成功即停止，24 h总量不超过1.2 g；仍未复律于第2日口服胺碘酮片剂（杭州赛诺菲圣德拉堡民生制药有限公司，国药准字H19993254）0.2 g/次，3次/d治疗，观察心率情况。西地兰组：近1周内未用洋地黄制剂者，入院后给予西地兰0.4 mg稀释后缓慢静推，30 min后无效者，再给予0.2 mg稀释后静推；1周规律应用洋地黄制剂者，西地兰初始剂量0.2 mg稀释后缓慢静推，30 min无效者，再给予0.2 mg缓慢静推；1周内每天规律应用西地兰，观察心率变化。所有患者在排除抗凝禁忌证情况下，按照ACC/AHA/ESC心房颤动治疗指南给予抗凝治疗[4，5]，对于持续时间<48 h房颤，给予低分子肝素钙抗凝，转复后，停用抗凝药物；持续时间>48 h房颤，给予低分子肝素钙+华法林抗凝治疗，INR达标后停用低分子肝素钙，口服华法林抗凝治疗。

1.3疗效判定

有效：患者在几小时到1周内转复为窦性心律。无效：心房颤动1周内未转复或窦性心律维持时间小于1 h。

1.4 统计学方法

采用SPSS13.0统计软件处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组复律疗效比较

胺碘酮组42例患者中24 h内复律20例，占47.6%，24 h后复律16例，占38.1%，总有效率85.7%；西地兰组42例患者退出1例后共41例，24 h内复律10例，占24.4%，24 h后复律5例，占12.2%，总有效率36.6%。两组患者总有效率比较有显著统计学意义（χ2=21.138，P<0.01），见表2。

2.2 复律后心率比较

胺碘酮组复律后心率（71.5±11.5）次/min，西地兰组复律后心率（74.6±10.8）次/min，两组复律成功后心率比较无显著差异（t=1.2623，P>0.05）。

2.3不良反应

西地兰组1例因用药过程中出现多个大于1.5 s间歇，而终止用药，退出试验。

3讨论

房颤的发生机制目前尚不完全清楚，但随着对局灶驱动机制、心肌袖、电重构的认识，以及电学治疗的不断深入，目前认为房颤是多种机制共同作用的结果。

1959年Moe等根据计算机模拟房颤的研究，提出了“多发微波折返”学说，认为心房颤动是由许多互不相干的独立的小折返环组成，这些折返环围绕着小块的肌束或房肌在心房内做无规律的游动。20世纪90年代以来，发明了更为精细的标测技术，研究发现房颤的发生由诱发心律失常的触发因素和使其维持的机制组成，很多触发因素来源于肺静脉或腔静脉和心房组织连接处的肌袖有快速发动冲动的异位兴奋点，后由多发微波折返机制维持，周围心肌组织接受快速频率的激动后不能产生1∶1的传导，即形成房颤[6]。异位兴奋的发生可能与触发活动、自律性增高有关。Cox在1991经心外膜标测证实房颤的折返特点，房颤的维持至少需要5～6个折返环，中断折返环房颤即不能维持。房颤的发生与波长、子波数以及心房大小有关，而波长是房颤最敏感、最特异的指标，波长越短，微折返环形成越多，房颤越容易发生；反之，波长越长，微折返环越难以形成，房颤越难以维持[7]。抗心律失常药物则是通过延长心房有效不应期，来增加房颤时波长的尺寸（波长=传导速度×有效不应期），从而达到抗心房颤动的作用。

近年来在房颤原有发病机制的基础上又发展起来的“房颤致房颤”理论。是指持续性房颤引起心房电重构，心房电重构是指房颤的反复发作或连续电刺激致使心房电生理基质的改变，主要表现为动作电位时限缩短导致心房有效不应期进行性缩短、离散度增加，其主要机制是由于一过性外向K+流、L型Ca2+流和内向Na+流减少。以上说明离子通道的变化是房颤发生后得以维持的重要原因之一，但也可能是启动机制，提示离子通道可能是房颤治疗的重要靶点。关于阵发性房颤的发生机制，认为94%的阵发性房颤是由肺静脉异位灶触发的，肺静脉异位灶触发房颤与肺静脉的解剖结构有关。肺静脉心肌袖存在各种钾通道，钾通道及其亚型在肺静脉同样发挥重要作用，阻断这些通道可降低起搏细胞自律性，从而减少房颤的发生[8]。

洋地黄制剂是传统用以减慢心房颤动心室率的常用药物，它的优点是具有正性肌力的作用，尤为适用于心功能不全的心房颤动患者，它是通过兴奋迷走神经来作用于房室结，减慢房室结传导，实际上很少能够终止阵发性心房颤动发作，而多数是在心室率得以控制后，血流动力学得到改善从而使心房颤动恢复窦性心律。

胺碘酮是含碘的苯呋喃类化合物，是以Ⅲ类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物的电生理作用。包括轻度阻断钠通道（Ⅰ类作用）；阻断钾通道（Ⅲ类作用）；阻滞L型钙通道（Ⅳ类作用），抑制早期后除极和延迟后除极。胺碘酮延长所有心肌组织（窦房结、心房、房室结、心室、希浦氏系统及旁道）的动作电位时程和不应期，并抑制心房、房室结、希浦氏系统及心室的传导[9]，胺碘酮这些特点有利于消除折返激动和异位节律，降低自律性，可恢复和维持窦性心律。胺碘酮与其他药物相比，对房颤的转复、防止复发、维持窦律的总体疗效较其他药物好，且适用于左室功能不全的房颤患者转复、窦律维持[10]。

通过对房颤电重构的认识，进一步说明影响胺碘酮复律成功的因素，左心房增大有助于房颤的维持。左房内径大小与复律成功率呈反比，同复发率呈正比。当左房内径>45 mm，复律成功率明显下降，且维持窦性心律的时间很少超过6个月；当左房内径>50 mm，窦性心律维持很少超过3个月[11]。另一个影响复律成功的主要因素为房颤持续时间，房颤持续时间越长，心房肌的肥大、缺血、瘢痕形成，心房肌萎缩、纤维化引起的心房传导障碍越广泛，转复成功率越低，并越难以维持窦性心律。一般认为心房颤动病程大于1年复律效果差。

抗心律失常药物已有百年历史，我国学者对抗心律失常药物的临床应用有着丰富的经验，提出胺碘酮小剂量应用，沿用至今取得了较好效果[12]。本组通过观察西地兰与胺碘酮对阵发性心房颤动复律的总有效率以及转复后心率比较，进一步说明胺碘酮转复阵发性心房颤动成功率明显高于西地兰，西地兰主要用于房颤心室率的控制，达不到转复心房颤动的目的。综上所述，胺碘酮复律阵发性房颤成功率高，且副作用少，值得临床推广。但抗心律失常药物均有促进心律失常的作用，在复律前必须评估患者复律的适应证、禁忌证，判断患者应用风险-收益比，以便胺碘酮更好地发挥作用，减少副作用。

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（收稿日期：2015-02-27）